作者：唐恩跃  段佛龙  杨拴

单位：云南省保山市人民医院检验科

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在审核凝血报告时，这样一个报告引起了我的注意：

患者凝血七项报告

患者3月7日至4月2日纤维蛋白原 FIB变化趋势

立即查看电子病历：患者男，55岁，因糖尿病足、右足糖尿病足并感染、右足糖尿病性周围血管病及坏疽 第五趾、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病伴血糖控制不佳、高血压3级很高危组、低蛋白血症、下肢动脉硬化闭塞症于3月28日在全身麻醉下进行右足清创、腓肠神经营养岛状皮瓣成形术，术后右足皮瓣一直渗血。

术后每日一次白眉蛇毒血凝酶 2单位静推止血治疗，多次输注红细胞、冰冻血浆及冷沉淀，纠正贫血、凝血功能障碍、控制出血、协同控制感染、改善患者全身状况，促进病情恢复。

术后第5天，患者伤口疼痛轻，但皮瓣伤口渗血仍较多。患者昨天无发热、畏寒、流涕，少许咳嗽、咳痰，已给予对症处理，今晨 T 36.9 ℃，无头痛、头晕、流涕，少量咳嗽、咳痰，精神、饮食、睡眠改善，大小便正常。

查体：P 92次/分、BP 134/77mmHg、SPO₂ 97%，一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，HR 92次/分。腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝区肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。右下肢伤口敷料血性渗出仍较多，开窗区皮瓣颜色红润、压之退色，张力较高，皮温可，肢端循环感觉可，生理反射存在，病理反射未引出，疼痛评分3分。

低纤维蛋白原血症；D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物升高，高凝状态？DIC？皮瓣伤口渗血是否为纤溶亢进导致？随后调取了患者其他检验报告：

患者4月2日血常规+超敏CRP报告

患者3月7日至4月2日血红蛋白 HGB变化趋势

患者4月2日肝肾功能心肌酶+PCT报告

当天同时送检了凝血因子全套及狼疮抗凝物，结果如下：

患者4月2日凝血因子全套+狼疮抗凝物检测报告

为了评估患者凝血、纤溶系统活化状态及出血原因，电话联系管床医生建议送检血栓四项，临床同事听了建议行血栓四项检测的原因后立马开立了医嘱：

患者4月2日血栓四项报告

一般认为，TAT/PIC的比值约为5:1时，凝血和纤溶处于较为平衡状态，大于5:1时，提示凝血系统占优，机体易形成血栓，反之则容易出血^[4,5]。此病例为明显的纤溶亢进；TM升高不排除与其肾功能（2型糖尿病伴血糖控制不佳，血清胱抑素C升高提示存在肾损伤）及血管内皮损伤（可能为活动性出血所致）相关。

在血栓四项报告发出后不久收到了临床会诊申请，至病房查看患者。患者右下肢伤口敷料血性渗出明显；随后给出会诊意见：1. 根据血栓四项及相关结果，目前机体处纤溶亢进状态，皮瓣伤口渗血及低纤维蛋白原血症不排除为纤溶亢进所致，若无禁忌建议氨甲环酸抑纤止血治疗；2. 建议停用白眉蛇毒血凝酶，以防加重纤溶亢进及低纤维蛋白原血症；3. 若冷沉淀补充纤维蛋白原效果不明显，建议使用人纤维蛋白原；4. 动态监测血栓四项评估机体状态及抑纤效果，预防抑纤治疗后血栓风险。

当日开始给予患者氨甲环酸注射液 1g静脉滴注。4月3日，患者皮瓣伤口渗血较前减少。因4月3日FIB较前仍有下降，医务处组织血液科及检验科等科室多学科会诊，给出继续抗感染、保肝治疗的建议，并讨论制定出具体抑纤治疗方案：补充人纤维蛋白原；两组氨甲环酸先静脉滴注，隔4小时后用第2组，静脉泵入。4月7日，患者皮瓣基本无渗血、渗液，检验科根据血栓四项结果及临床表现联系主管医生停用氨甲环酸。

患者4月2日至4月8日凝血指标变化：

本例患者接受右足清创及皮瓣成形术，术后出现持续性皮瓣渗血，常规凝血检查提示纤维蛋白原 FIB降低、D-二聚体 DD和纤维蛋白（原）降解产物 FDP显著升高，临床初步怀疑弥散性血管内凝血 DIC。血栓四项结果明确提示纤溶亢进为主，实验室初步考虑创伤性凝血病 TIC，患者术后渗血的主要机制为纤溶亢进，而非单纯凝血因子缺乏或DIC。

TIC分为低凝症和高凝症，传统上曾经将TIC等同于纤溶亢进型的DIC，由于看起来都有类似的凝血时间延长和纤溶亢进，TIC的临床表现也能覆盖DIC诊断评分标准，但TIC更主要的是由于纤溶活性超过凝血系统维持血凝块稳定的能力导致失去控制的出血倾向^[6]。本例患者的血常规、凝血功能和凝血因子等结果也不支持DIC的诊断。

以往提到止血药蛇毒血凝酶的副作用，都首先想到血栓风险。但是，临床上由于连续静脉注射蛇毒血凝酶，导致患者纤溶亢进、低纤维蛋白原血症的情况其实更为常见，这显然与止血药的初衷背道而驰。

蛇毒的类凝血酶作用导致纤维蛋白原大量转变为纤维蛋白单体，后者作为辅因子促进纤溶激活，导致PLG消耗和纤维蛋白降解产物大量生成^[7]。因此，当应用蛇毒血凝酶患者出现低纤维蛋白原血症时，建议务必停药，因为蛇毒血凝酶发挥作用的底物已缺乏，再用无益，如果继续使用，为纠正低纤维蛋白原血症而输注的血制品也会被持续消耗。

本案例通过血栓四项精准识别纤溶亢进状态，并据此调整治疗方案：停用蛇毒血凝酶，启用氨甲环酸抑制纤溶，同时补充纤维蛋白原。治疗后，患者PIC迅速下降，FIB逐步回升，渗血得到控制，验证了诊断的正确性。

传统凝血指标（如FIB、DD、FDP）可提示异常，但无法明确区分凝血激活与纤溶优势。血栓四项通过TAT、PIC动态评估凝血、纤溶平衡，TM、tPA1C评估血管内皮损伤情况，为精准干预提供依据^[2,8]。基于血栓四项结果，及时停用可能加重纤溶的蛇毒血凝酶，启用氨甲环酸抑制纤溶，并针对性补充纤维蛋白原，避免了盲目输血或抗凝治疗的风险。同时，血栓四项的连续监测既可评估疗效，也能预警血栓风险^[5]。检验应与临床科室紧密沟通（如主动建议检测、参与会诊），将实验室数据实现向临床决策的有效转化。

综上所述，血栓四项作为凝血与纤溶系统的早期分子标志物，有助于补充传统凝血检查的局限，实现血栓与出血风险的精细化评估，具有重要的价值。

【参考文献】