东营市医疗保障局关于公布东营市医疗保险门诊慢性病病种管理有关问题的通知

（东医保发〔2021〕27号）

各县区医疗保障局、财政局，东营经济开发区、东营港开发区有关单位，市医保中心胜利分中心：

为进一步做好我市医疗保险门诊慢性病保障工作，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据城镇职工和城乡居民医疗保险基金可承受能力及有关文件要求，现将门诊慢性病保障病种、鉴定标准、居民门诊慢性病支付限额印发给你们，自2021年7月15日起执行。

附件：1、东营市医疗保险门诊慢性病病种；

          2、东营市医疗保险门诊慢性病鉴定标准；

          3、东营市城乡居民门诊慢性病病种限额标准。

                                                                                                                                                                                                                        东营市医疗保障局                东营市财政局    

                                                                                                                                                                                                                                               2021年6月15日  

附件1

东营市医疗保险门诊慢性病病种

一、职工医保慢性病病种

特殊门诊慢性病：1、恶性肿瘤（含白血病）；2、器官移植（抗排异治疗）；3、慢性肾功能衰竭或不全（尿毒症期）；4、精神分裂症；5、抑郁症；6、双相情感障碍；7、偏执性精神障碍；8、分裂情感性精神障碍；9、癫痫所致精神障碍；10、精神发育迟滞伴发精神障碍；11、苯丙酮尿症。

普通门诊慢性病：12、慢性阻塞性肺病；13、支气管哮喘；14、支气管扩张；15、慢性肺源性心脏病；16、肺间质纤维化；17、原发性肺动脉高压（特发性）；18、肺结核；19、耐多药结核MDR-TB和广泛耐多药结核XDR-TB；20、肺外其他部位结核病；21、慢性乙型病毒性肝炎；22、慢性丙型病毒性肝炎；23、肝硬化；24、溃疡性结肠炎；25、高血压病（合并心、脑、肾并发症）；26、冠心病；27、慢性心功能不全；28、慢性肾功能衰竭（非尿毒症期）；29、慢性肾小球肾炎；30、肾病综合征；31、再生障碍性贫血；32、原发性骨髓纤维化；33、过敏性紫癜并肾病；34、真红细胞增多症；35、骨髓增生异常综合征；36、原发性血小板增多症；37、血友病；38、原发性血小板减少性紫癜；39、原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；40、自身免疫性溶血性贫血；41、系统性红斑狼疮；42、类风湿性关节炎；43、多发性大动脉炎；44、多肌炎和皮肌炎；45、系统性硬化症；46、白塞病；47、干燥综合症；48、强直性脊柱炎；49、股骨头坏死；50、瑞特综合症；51、帕金森病；52、重症肌无力；53、肝豆状核变性；54、癫痫；55、脑梗塞；56、脑出血（恢复期及后遗症期）；57、慢性球后视神经炎；58、多发性硬化症；59、运动神经元病；60、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症）；61、骨软化病；62、垂体瘤；63、甲状腺功能亢进症；64、甲状腺机能减退症；65、成人垂体功能减退症（含席汉氏综合症）；66、银屑病。

二、居民医保慢性病病种

特殊门诊慢性病：1、恶性肿瘤（含白血病）；2、器官移植（抗排异治疗）；3、慢性肾功能衰竭衰竭或不全（尿毒症期）；4、精神分裂症；5、抑郁症；6、双相情感障碍；7、偏执性精神障碍；8、分裂情感性精神障碍；9、癫痫所致精神障碍；10、精神发育迟滞伴发精神障碍；11、苯丙酮尿症。

普通门诊慢性病：12、慢性阻塞性肺病；13、肺间质纤维化；14、原发性肺动脉高压（特发性）；15、肺结核；16、耐多药结核MDR-TB和广泛耐多药结核XDR-TB；17、肺外其他部位结核病；18、慢性乙型病毒性肝炎；19、慢性丙型病毒性肝炎；20、肝硬化；21、溃疡性结肠炎；22、高血压病（合并心、脑、肾并发症）；23、冠心病；24、慢性心功能不全；25、慢性肺源性心脏病；26、慢性肾小球肾炎；27、肾病综合征；28、再生障碍性贫血；29、原发性骨髓纤维化；30、骨髓增生异常综合征；31、原发性血小板增多症；32、血友病；33、原发性血小板减少性紫癜；34、原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；35、生长激素缺乏症（限14周岁以下）；36、原发性免疫缺陷病；37、系统性红斑狼疮；38、类风湿性关节炎；39、系统性硬化症；40、白塞病；41、强直性脊柱炎；42、股骨头坏死；43、瑞特综合症；44、帕金森病；45、重症肌无力；46、肝豆状核变性；47、癫痫；48、脑梗塞；49、脑出血（恢复期及后遗症期）；50、多发性硬化症；51、运动神经元病；52、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症）； 53、甲状腺功能减退症；54、成人垂体功能减退症（含席汉氏综合症）；55、银屑病；56、脑性瘫痪；57、孤独症。

附件2

东营市医疗保险门诊慢性病鉴定标准

门诊慢性病总准入标准:1、诊断标准与处置指征明确;2、已经确诊;3、病情相对稳定，适合在门诊治疗;4、病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。

以下门诊慢性病在符合上述总准入标准的基础上，应同时符合其鉴定标准:

一、呼吸系统

（一）慢性阻塞性肺病

1.提供慢性咳嗽、咳痰、喘憋反复发作病史资料（二级及以上医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.辅助检查:肺功能中度以上通气功能障碍（符合以下两条）。

（1）肺功能:RV/TCL>35%,FEV1/FVC<70%;

（2）胸部CT（或胸部X线拍片）：有慢性支气管炎、肺气肿影像改变。

评定标准:具备第1、2项可以确定。

（二）支气管哮喘

1.提供反复发作哮喘病史资料（二级及以上医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。病史中有相应体征记录:喘憋貌、肺部呼吸音改变、哮鸣音等。

2.辅助检查:肺功能可有肺通气功能障碍，支气管舒张试验阳性/支气管激发试验阳性，呼出气体一氧化氮升高（>50ppb）。（以上多项指标，符合辅助检查中的某一项即可）

评定标准:具备第1、2两项即可确定。

（三）支气管扩张

1.提供慢性咳嗽、咳痰、咯血反复发作病史资料（二级及以上医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.辅助检查:胸部CT可见支气管扩张表现。

评定标准:具备第1、2项即可确定。

（四）慢性肺源性心脏病

1.提供慢性咳嗽、吐痰、喘憋反复发作病史资料（二级及以上医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.病史资料或现场查体:有慢阻肺相应体征，如喘憋貌、紫绀、颈静脉怒张、桶状胸、啰音、肺动脉区第二心音亢进、奔马律、心脏杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等体征。

3.辅助检查:（需具备以下辅助检查结果中至少两项）

（1）心脏彩超:肺动脉高压、右心室肥大、右心衰竭证据;

（2）肺功能中度以上肺通气功能障碍，RV/TCL>35%，FEV1/FVC<70%，肺弥散功能障碍；

（3）胸部CT（或胸部X线拍片）:有慢性支气管炎、肺气肿、胸廓疾病证据;

（4）心电图:肺型P波、电轴右偏、右室肥大改变。

评定标准:具备第1、2、3项可以确定。

（五）肺间质纤维化

1.提供慢性干咳、胸闷、喘息进行性加重病史资科（二级及以上医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.病史资料或现场查体:喘憋貌、紫绀、杵状指、肺部爆裂音等体征。

3.辅助检查:肺功能弥散功能障碍;胸部CT有肺间质纤维化影像改变。

评定标准:具备第1、2、3项即可确定。

（六）原发性肺动脉高压（特发性）

1、提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2、辅助检查：海平面状态下、静息时、右心导管测量肺动脉平均压mPAP≥25mmHg，同时肺小动脉楔压PAWP≤15mmHg及肺血管阻力>3Wood单位。

3.排除引起肺动脉高压的其他继发原因。

评定标准：符合1、2、3项即可确定。

（七）肺结核

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1、肺部有异常阴影，痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。

2、肺部有异常阴影，痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条，即可诊断为菌阴肺结核：

（1）有肺结核相关症状或体征。

（2）PPD试验强阳性。

（3）r-干扰素释放试验阳性。

（4）肺外组织病理为结核病变。

（5）支气管镜下符合结核病改变。

（6）免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（7）经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。

3、影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊结核性胸膜炎：

（1）胸膜病理检查支持结核。

（2）胸水抗酸杆菌阳性2次。

（3）胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次。

（4）胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

4、病原学阴性的结核性胸膜炎，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r-干扰素释放试验阳性，或结核分枝杆菌抗体阳性，即可临床诊断。

5、经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。

（八）耐多药结核（MDR-TB）和广泛耐药结核（XDR-TB）

1、耐多药结核（MDR-TB）：患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。

2、广泛耐药性结核（XDR-TB）：符合MDR/RR-TB的定义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。

注：氟喹诺酮药物包括：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括：阿米卡星（链霉素）、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。

评定标准：符合1、2项即可确定。

（九）肺外其他部位结核

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。

2、有结核病的全身症状和局部症状。

3、X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查，其中一项阳性，或PPD试验中度阳性或强阳性，或r-干扰素释放试验阳性。

4、经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。

二、消化系统

（十）慢性乙型病毒性肝炎

1、有慢性乙型肝炎病毒感染史，HBsAg阳性，HBVDNA定量阳性，并符合以下标准之一：

（1）ALT异常（≥ULN）并排除其他原因。

（2）肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（3）ALT持续正常（每3-6个月检查1次，持续12个月），年龄超过30岁患者符合下述情况之一：有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史，但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（4）存在HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（5）HBsAg阳性，肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗，为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。

2、对于不符合上述1标准，或既往病史不清，缺乏上述抗病毒治疗依据，但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上，目前HBsAg阳性，HBVDNA阳性或阴性，专科医生认为需继续抗病毒治疗者。

评定标准：符合1、2项即可确定。

（十一）慢性丙型病毒性肝炎

1、HCV感染（HCV抗体或RNA阳性）超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据（除外其他病因）。

2、HCV RNA阳性。

评定标准：符合1、2项即可确定。

（十二）肝硬化

有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一：

1、肝组织活检病理符合肝硬化。

2、出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。

3、曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。

4、符合以下5项中的2项及以上，并排除非肝硬化门静脉高压者：

（1）影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。

（2）内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

（3）肝脏硬度值测定符合肝硬化。

（4）血生化学检查显示白蛋白水平降低（<35g/L）和（或）PT延长（较对照延长﹥3S）。

（5）血常规检查显示血小板计数<100X109/L。

（十三）溃疡性结肠炎

1.病情反复发作，提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.持续性或间歇性腹痛、腹泻、便血、脓血便或粘液便。

3.粪便培养无致病菌，常规检查无阿米巴滋养体。

4.电子结肠镜检查，粘膜活检病理证实。

评定标准:具备第1、2、3、4项即可确定。

三、循环系统

（十四）高血压病

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.心电图示:左心室高电压;或X线示:心影向左扩大;或超声心动图示:左心室向心性肥厚。

3.微量白蛋白尿（或）血清肌酐浓度高于正常。

4.颈动脉有粥样斑块。

5.脑出血，或脑血管性痴呆，或脑梗死（CT或MRI证实），或高血压脑病伴肢体障碍。

6.左心衰竭、心绞痛、心肌梗死的病史资料。

7.肾功能衰竭，提供近三月内肾功能不全病史，血清肌酐SCR>177umol/L，尿素氮>14.3mmol/L。

8.视网膜出血或渗出或视神经乳头水肿。

9.夹层动脉瘤，症状性动脉闭塞病。

评定标准:具备第1项同时具备第2-4项其中两项，或具备第1项同时具备第5-9项其中一项即可确定。

（十五）冠心病

1.心绞痛

（1）提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）；

（2）常规心电图或动态心电图有动态缺血型ST-T表现;

（3）心电图运动负荷试验阳性;

（4）冠脉造影或冠脉CTA检查狭窄≥50%;

评定标准:具备第（1）（4）项同时具备第（2）（3）项中一项即可确定。

2.心肌梗塞

（1）提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）;

（2）典型心电图动态变化过程;

（3）具有心肌损害标志物变化（肌钙蛋白、CK-MB大于正常上限两倍以上）;

（4）冠脉CTA或冠脉造影检查狭窄≥75%;

（5）行冠脉支架或搭桥手术治疗。

评定标准:具备第（1）项，同时具备第（2）（3）项中任一项，且具备第（4）（5）项中任意一项即可确定。

（十六）慢性心功能不全

1.左心功能不全

（1）提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）；

（2）X线胸片:左心影增大、肺淤血等；

（3）NT-proBNP>300ng/L；

（4）超声心动图:左心室壁运动减弱，LVEF<50%。

评定标准:具备第（1）项，且具备第（2）（3）（4）项中两项及以上者可确定。

2.右心功能不全

（1）提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

（2）有原发性心脏病临床表现（如:肺源性心脏病或先天性心脏病）。

（3）有体循环淤血表现（消化道症状及劳力性呼吸困难表现等）。

（4）辅助检查提示肺动脉高压、右心扩大。NT-proBNP增高，超声心动图检查可见心室壁或心肌改变。

评定标准:具备第（1）（2）（3）（4）项即可确定。

四、泌尿系统

（十七）慢性肾功能衰竭或不全（或慢性肾脏病3-5期）

1.非透析治疗（非尿毒症期或慢性肾脏病3-4期）

（1）提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）;

（2）有肾脏排泄、分泌及调节机能减退的指征之一;

（3）血钾增高，总二氧化碳下降，贫血、血小板减少的指征之一；

（4）肾功能:血尿素氮>20mmol/L，血肌酐>180umol/L，肌酐清除率<50ml/min（具备本条上述指标之一即可）。

评定标准:具备（1）（2）（4）项，或具备第（1）（3）（4）项可确定。

2.透析治疗（尿毒症期或慢性肾脏病5期）

（1）提供相关病史资料;

（2）有少尿、浮肿、乏力、恶心、纳差、腰痛等症状;

（3）贫血HB≤100g/L;

（4）B超:双肾萎缩;

（5）肾功能:肌酐>707.2umol/L或肌酐清除率<15ml/min。（或已有规律透析治疗的）

评定标准:具备第（1）（5）项同时具备第（2）（3）（4）项中的一项即可确定。

（十八）慢性肾小球肾炎

1.有慢性肾炎病史，并提供相关资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.临床表现:可有水肿、高血压。

3.实验室检查:蛋白尿和（或）血尿和（或）管型尿等表现。

4.肾穿刺活组织检查符合慢性肾小球肾炎病理类型。

评定标准:具备第1、2、3项或第1、4项即可确定。

（十九）肾病综合征

1.提供肾病综合征病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.曾尿蛋白定量>3.5g/24h。

3.曾低蛋白血症:血浆白蛋白<30g/L。

评定标准:具备第1、2、3项即可确定。

五、血液系统

（二十）再生障碍性贫血

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。血常规检查至少符合以下三项中两项:HGB<100g/L;PLT<50×

/L;中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×

/L。

3.骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低，非造血细胞比例增高。

评定标准:具备上述1、2、3即可确定。

（二十一）原发性骨髓纤维化

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.主要标准:

（1）有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维，或无显著的网状纤维增多（≤MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高;

（2）有JAK2 V617F、CALR、MPL基因突变。

3.次要标准:

（1）有一个克隆性标志（如克隆性染色体核型异常）或无继发性骨髓纤维化证据;

（2）贫血或可触及的脾脏肿大;

（3）幼粒幼红血象或血清乳酸脱氢酶水平增高。

4.血红蛋白≤100g/L或脾大压迫症状明显或出现反复发热、乏力、盗汗、消瘦等症状。

评定标准:具备第1、2、4项，或具备第1、2中（1）、3、4项即可确定。

（二十二）过敏性紫癜并肾病

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.具备过敏性紫癜的临床表现。

3.有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等。

评定标准:具备第1、2、3项即可确定。

（二十三）真红细胞增多症

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.主要标准:

（1）Hb>165g/L（男性），Hb>160g/L（女性）或HCT>0.49（男性），HCT>0.48（女性）或者HCT在正常预测均值的基础上升高>25%。

（2）骨髓病理提示相对于年龄而言的高增生（全髓），包括显著的红系、粒系增生和多形性、大小不等的成熟的巨核细胞增殖。

（3）有JAK2 V617F突变或其他功能相似的突变（如JAK2第12外显子突变）。

3.次要标准:

（1）骨髓活检:按患者年龄来说为高度增生，以红系、粒系和巨核细胞增生为主;

（2）血清EPO水平低于正常参考值水平（血凝法:25-75U/L;放射免疫法:5-20U/L）；

（3）骨髓细胞体外培养有内源性红系集落形成。

4.不适宜静脉放血治疗。

评定标准:具备第1、2、4项同时具备第3项中一项;或具备第1、2中（1）（2）、4项同时具备第3项中两项即可确定。

（二十四）骨髓增生异常综合征

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.必要条件:持续一系或多系血细胞减少:红细胞（HGB<110g/L）、中性粒细胞[中性粒细胞绝对计数（ANC）<1.5×/L]、血小板（PLT<100×/L）;

3.确定标准:

（1）发育异常:骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系中发育异常细胞的比例≥10%;

（2）环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%;或SF3B1突变，环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥5%；

（3）原始细胞:骨髓涂片中达5%-19%;

（4）MDS常见染色体异常。

评定标准:具备第1、2项同时有第3项中任意一项即可确定。

（二十五）原发性血小板增多症

1.提供相关病历资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.主要标准:

（1）血小板计数（PLT）≥600×109/L;或血小板计数（PLT）≥450×109/L同时有血栓病史;或血小板计数（PLT）≥450×109/L同时有出血病史；

（2）骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多;

（3）有JAK2、CALR或MPL基因突变。

3.次要标准:有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

评定标准:具备第1、2项或具备第1、2中（1）（2）、3项即可确定。

（二十六）血友病

1.提供相关病史资料，二级及以上医院明确的诊断证明（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.反复出血，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。反复出血，不及时治疗可导致关节畸形。

3.实验室检查

（1）血象检查见部分凝血活酶时间（APIT）延长（至少高于正常对照10s）;

（2）凝血因子活性降低（Ⅷ因子活性检测<25%或Ⅸ因子活性检查<25%）。

评定标准:具备上述1、2、3即可确定。

（二十七）原发性血小板减少性紫癜

1、提供相关病历资料。（包含近一个月以来的诊疗用药情况）

2、至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。

3、脾脏一般不增大。

4、骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

5、排除其它继发性血小板减少症（再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等）。

评定标准：具备第1、2、3、4、5项即可确定。

（二十八）原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）

1.提供患者病史资料（三级医院住院或门诊病历，相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.明确诊断男性患者CD19+B淋巴细胞计数＜0.02，并符合以下至少1项：

（1）BTK基因突变；

（2）检测中性粒细胞或单核细胞发现缺乏BTKmRNA；

（3）单核细胞或血小板缺乏BTK蛋白；

（4）母系的表兄、舅舅或侄子CD19+B淋巴细胞计数＜0.02；

评定标准：具备第1、2项可以确定。

（二十九）自身免疫性溶血性贫血

1、提供相关病历资料。（包含近一个月以来的诊疗用药情况）

2、血红蛋白水平达到贫血标准。

3、直接抗人球蛋白试验（Coom’s实验）阳性。

4、至少符合以下一条：①网织红细胞百分比＞4%或绝对值＞120×109/L，②结合珠蛋白＜100mg/L，③总胆红素≥17.1umol/L（以非结合胆红素升高为主）。

5、排除贫血的其他疾病或因素：风湿、甲亢、脾亢、病毒感染。

评定标准：具备第1、2、3、5项和第4项中的一条即可确定。

六、免疫性疾病

（三十）系统性红斑狼疮（SLE）

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.临床标准:

（1）急性或亚急性皮肤狼疮;

（2）慢性皮肤型狼疮;

（3）口鼻部溃疡;

（4）脱发，非瘢痕性;

（5）关节炎;

（6）浆膜炎:胸膜炎和心包炎;

（7）肾脏病变:尿蛋白/肌酐比值>O.5mg/mg，或24小时尿蛋白>O.5g/d，或有红细胞管型;

（8）神经病变:癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎;

（9）溶血性贫血;

（10）白细胞减少（至少1次<4.0×109/L）或淋巴细胞减少（至少1次<1.0×109/L）;

（11）血小板减少症（至少1次<100×109/L）。

3.免疫学标准:

（1）ANA滴度高于1:100;

（2）抗dsDNA滴度高于参考标准（ELISA法需≥2次）;

（3）抗Sm阳性;

（4）抗磷脂抗体:狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体高于正常2倍或抗β2GPI中滴度以上升高;

（5）补体减低:C3/C4/CH50;

（6）无溶血性贫血但Coombs试验阳性。

评定标准:具备第1项且同时具备第2、3中4项（2、3中4项必须包含2中1项，3中1项）。

（三十一）类风湿性关节炎

原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

评定标准:必须提供相关病史资料，具备上述评分6分及以上，且至少具备第2、3项中一项可确定。

（三十二）多发性大动脉炎

1.原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.肢体间歇性运动障碍:活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力或肌肉不适。

3.肱动脉搏动减弱（弱于正常同龄人）。

4.两上肢收缩压差大于10mmHg。

5.锁骨下动脉或主动脉有血管杂音。

6.血管造影异常:主动脉一级分支或双下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

评定标准:具备第1项，且同时具备第2-6项中3项即可确定。

（三十三）多肌炎（PM）和皮肌炎（DM）

1.原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.对称性近端肌无力:肩脚带肌或颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月。

3.血清肌酶升高:如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH高于正常值的上限。

4.肌电图示肌源性损害。

5.特征性皮肤损害:①眶周皮疹:淡紫色眼睑皮疹伴眶周水肿;②Gottron征:手背特别是掌指关节及近端指间关节背面的鳞屑状红色皮疹，皮疹也可累及双侧膝、肘、踝、面部、颈部和躯干上部。

评定标准:具备第1、2、3、4项即可确定多肌炎（PM）;具备第1、2、3、4、5项即可确定皮肌炎（DM）。

（三十四）系统性硬化症

原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

评定标准:必须提供相关病史资料，总分≥9分即可确定。

（三十五）白塞病

1.原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.反复口腔溃疡（由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡）:1年内至少反复发作3次。

3.复发性生殖器溃疡或瘢痕（由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕）。

4.眼病变:前和（或）后葡萄膜炎、裂隙灯检查时玻璃体浑浊或视网膜血管炎。

5.皮肤病变:结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春期后（未服用糖皮质激素）出现的痤疮样结节。

6.针刺试验阳性。

7.皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤。

8.中枢神经系统病变（头痛、癫痫、偏瘫、视乳头水肿、感觉异常、精神异常等）。

9.反复发作的消化道溃疡。

评定标准:具备第1、2项且同时具备第3-9项中两项及以上即可确定。

（三十六）干燥综合症

1.原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.诊断标准:

（1）眼部症状，以下三条中至少一条阳性:

①每天持续性眼干燥不适超过三个月;

②反复发作的眼睛磨砂感;

③应用人工泪液每天三次以上。

（2）口干症状，以下三条中至少一条阳性:

①每天感觉口干超过三个月;

②成年人出现复发性或持续性腮腺肿大;

③经常需要喝水以帮助吞咽干的食物。

（3）眼部体征，以下三条中至少一条阳性:

①Schirmer实验（5min≤10mm）;

②RoseBbengal评分（≥4分，根据van Bijsterveld评分系统）;

③眼科证实的干眼症。

（4）组织病理学特征:小涎腺活检灶性淋巴细胞浸润数≥1，灶的定义为50个及以上的单个核细胞浸润,每4mm2面积的唇腺组织有1个灶定义为1分。

（5）唾液腺受累，以下三条中至少一条阳性:

①唾液腺核素扫描;

②腮腺造影;

③无刺激情况下唾液流率运≤1.5ml/15min;

④超声证实的双侧腮腺肿大。

（6）自身抗体，以下血清学自身抗体至少一种阳性:

①抗Ro/SS-A或La/SS-B抗体阳性;

②抗核抗体;

③类风湿因子。

评定标准:具备第1、2中（6）项，同时具备第2项中（1）-（5）中的3项即可确定。

（三十七）强直性脊柱炎

1.原则上提供二级及以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.临床标准符合以下1条:

（1）腰痛、僵3个月，晨起为著，活动后改善，休息无改善;

（2）反复发作的臀部疼痛。

3.放射学和化验室标准符合以下1条:

（1）双侧关节炎≥2级或单侧骸骨害关节炎3-4级;

（2）骶髂关节MR:双侧（或）单侧骶髂关节炎性改变;

（3）HLA-B27阳性。

评定标准:具备第1项，同时具备第2、3项中至少各一项即可确定。

（三十八）股骨头坏死

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.髋部疼痛，逐渐加重。

3.影像学检查结果符合股骨头坏死表现。

评定标准:具备上述第1、2、3项即可确定。

（三十九）瑞特综合症

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.有泌尿生殖系感染。

3.并发关节炎，为非对称性小关节炎，可累及大关节。

4.可并发结膜炎或虹膜炎或角膜溃疡。

5.并发龟头无痛性溃疡。

评定标准:具备第1项同时具备第2-5项中任何三项即可确定。

（四十）原发性免疫缺陷病

1.提供患者病史资料（三级医院住院或门诊病历，包含相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合如下先天性免疫缺陷病的相应诊断标准（符合以下任一项）

（1）联合免疫缺陷

（2）具有综合征特点的联合免疫缺陷

（3）抗体为主的免疫缺陷

（4）免疫失调性疾病

（5）先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷

（6）固有免疫缺陷

（7）自身炎症性疾病

（8）补体缺陷

（9）原发性免疫缺陷病拟表型

3.排除其他继发性免疫缺陷病。

评定标准：具备第1、2、3项即可确定。

七、神经系统

（四十一）帕金森病（PD）

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.PD诊断正确，先单侧肢体发病，后累及双侧，必须具备震颤、肌僵直、动作迟缓及姿势障碍，可具有精神障碍、痴呆、植物神经症状、睡眠障碍等。

3.左旋多巴治疗有效。

4.排除其它疾病如多系统萎缩、帕金森综合征等，颅脑CT或MRI排除其它器质性疾病，如肿瘤、脑梗塞等。查体双侧病理征（-）。

5.无其它既往病史，如脑炎、反复脑血管病、一氧化碳中毒、脑外伤，无长期酚噻嗪类药物服用史，无长期酗酒等。

评定标准:必须具备以上1、2、3、4、5项即可确定。

（四十二）重症肌无力

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.以受累横纹肌无力为主征，晨轻晚重，休息后减轻，多次活动后加重，常侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，少数累及四肢肌肉，严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹。

3.新斯的明试验阳性、疲劳试验阳性。

4.肌电图（包括单纤维检查）重复频率刺激时可呈现肌肉疲劳现象。

评定标准:具备第1、2、3、4项即可确定。

（四十三）肝豆状核变性

l.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.以肌强直、肢体动作笨拙、粗大震颤、共济失调、语言不清和吞咽困难为主征，常伴有精神症状。

3.有角膜铜色素环及肝病的临床表现。（肝功异常）

4.血清铜及血浆铜兰蛋白减少或头颅CT双侧豆状核区对称性影像改变。

评定标准:具备以上1、2、3、4项即可确定。

（四十四）癫痫

l.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况），符合ICD-10癫痫诊断标准，经二级以上医疗机构诊断确诊的。

2.抗癫痫药物尚在治疗。

评定标准:必须具备以上两项即可确定。

（四十五）脑梗塞

l.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.有头颅CT或MRI显示:有缺血、坏死表现，同时排除其它疾病。（边界清楚的腔隙性脑梗死及血管间隙排除在外）

3.病程在三个月以上，经神经专科查体目前临床上还有神经功能障碍且MRS≥2分。

MRS评分量表

评定标准:具备1、2、3项标准即可确定。

（四十六）脑出血

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.有头颅CT或MRI证实。

3.病程在三个月以上，经神经专科查体目前临床上还有神经功能障碍且MRS≥2分。

MRS评分量表

评定标准: 具备1、2、3项标准即可确定。

（四十七）慢性球后视神经炎

1.提供病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.瞳孔检查:瞳孔中等散大，单眼或不对称病例有相对传入性瞳孔障碍。

3.眼底:有视盘颞侧程度不等的色淡;或有中心性暗点、哑铃型暗点、弓形暗点等视野改变。

4.VEP（视觉诱发电位）:Pl00波振幅降低或熄灭，潜伏期延长。

5.眼眶CT和（或）眼科B超检查提示球后视神经增粗。或脑脊液中γ-球蛋白增高，特别是其中单克隆抗体90%可增高，髓性碱性蛋白阳性，病毒抗体滴度增高等。

评定标准:具备1、2、3、4、5项即可确定。

（四十八）脑性瘫痪

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.婴儿时期出现症状，表现为发育落后或各种运动障碍。

3.有脑损伤神经学症状:中枢性运动障碍及姿势、反射异常。

4.需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪、正常儿的一过性运动发育滞后及肌病。

评定标准:具备第1、2、3、4项即可确定。

（四十九）多发性硬化

1.提供二级以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。

3.有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上，或呈缓慢进展方式而病程至少1年以上。（一次发作必须由以下三种证据之一所证实：（1）神经系统检查的客观发现；（2）自诉先前有视力障碍患者的阳性视觉诱发电位结果；（3）MRI检查发现的脱髓鞘病灶与既往神经系统症状所提示的CNS脱髓鞘区域一致。）

4.可排除其他病因（急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病、桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等）。

评定标准：具备上述第1、2、3、4项即可确定。

（五十）运动神经元病

1.原则上提供二级以上医院住院相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.诊断运动神经元病必须符合以下3点

（1）临床、电生理或病理检查显示下运动神经元病变的证据（临床证据如：肌无力、肌萎缩、肌束颤动；电生理：静息状态下可见纤颤电位、正锐波、小力收缩时运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩时募集相减少，呈单纯相；运动神经传导检查可能出现复合肌肉动作电位波幅减低；病理检查：可见神经源性肌萎缩的病理改变）。

（2）临床检查显示上运动神经元病变的证据（临床证据如：肌无力、腱反射活跃、病理征阳性、强哭强笑、假性延髓性麻痹）。

（3）病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或从一个部位扩展到其他部位。

3.同时必须排除以下2点

（1）电生理或病理检查提示患者可能存在导致上下运动神经元病变的其他疾病。

（2）神经影像学提示患者有可能存在导致上述临床或电生理变化的其他疾病。

评定标准：具备上述第1、2、3项即可确定。

八、代谢性与营养疾病

（五十一）糖尿病

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.诊断标准:

（1）有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、乏力等症群，并有完整的病历记载，长期应用降糖药物维持的记录及临床检验报告或有糖尿病酮症或酮症酸中毒病史;（2）临床检验:空腹血糖≥7.Ommol/L，任意时间或葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白升高，无糖尿病临床症状者需重复检查一次。

3.并发症:

（1）慢性感染:目前有慢性感染，或有活动性结核病;

（2）糖尿病视网膜病变;

（3）糖尿病肾病:尿蛋白定性（+）以上，且能排除其他原因所致肾脏损害;

（4）周围神经并发症:有周围神经炎的症状，必须有近1年内肌电图检查证实周围神经传导速度低于45m/s;

（5）伴发大血管病变;

（6）有肢体慢性溃疡或坏疽。

4.经二级及以上医疗机构诊断为I型糖尿病者。

评定标准:具备第1、2项且同时具备第3项中所列并发症任何一项即可确定；或具备第1、2、4项即可确定。

（五十二）骨软化病

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.血液生化检查:血钙、血磷降低。钙磷乘积<30（正常40），骨碱性磷酸酶升高（正常≤200ug/L）。

3.影像学检查:脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹形畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折。

评定标准:具备1、2、3项标准即可确定。

（五十三）苯丙酮尿症

1.血浆苯丙氨酸浓度>1.22mmo/L。

2.血浆酪氨酸浓度正常。

3.尿苯丙氨酸代谢产物浓度增高。

4.辅酶四氢生物喋呤浓度正常。

评定标准:同时具备以上1、2、3、4项即可确定。

九、内分泌系统

（五十四）垂体瘤

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.有垂体瘤的临床症状和体征。

3.有垂体功能异常的检验结果。

4.二级及以上医院影像学检查提示为垂体瘤。

5.有二级及以上医院垂体瘤手术或其它治疗方案。

评定标准:具备第1、2项同时具备第3-5 项中一项，或具备第1、5项即可确定。

（五十五）甲状腺功能亢进症

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.血清FT3、FT4升高，TSH水平降低。除外亚急性甲状腺炎导致以上指标异常。

3.有二级及以上医院甲状腺功能亢进症药物、手术、碘131等治疗的。

评定标准:具备第1、2、3项即可确定。

（五十六）甲状腺机能减退症

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.有甲状腺机能减退的临床表现。

3.甲状腺功能减退的化验检查指标结果。血清TSH增高和游离T4（FT4）、总T4（TT4）降低。

评定标准:符合上述三项指标即可确定。

（五十七）成年人垂体功能减退症 （含席汉氏综合症）

1.提供病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.甲状腺功能减退的表现，如怕冷、乏力等。

3.性功能减退的表现，如闭经、阴毛脱落、第二性征减退、无乳。

4.肾上腺功能减退的表现:厌食、体温下降、血压下降。

5.有甲状腺功能、性激素、肾上腺皮质功能等各种检查结果阳性。

评定标准:具备第1、5项同时具备第2、3、4项中一项即可确定。

（五十八）生长激素缺乏症（限14周岁以下）

1.提供矮小、生长速度减慢病史资料（二级及以上医院住院或门诊病历，包含相关辅助检查资料，包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.病史资料或现场检查：身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位数（减1.88个标准差（-1.88s））或减2个标准差（-2s）以下；年生长速度小于7cm/年（3岁以下）；＜5cm/年（3岁-青春期前）；＜6cm/年（青春期）；均称性矮小、面容幼稚；智力发育正常。

3.辅助检查：骨龄落后于实际年龄；两项生长激素药物激发试验生长激素峰值均＜10ug/L；血清胰岛素样生长因子1（IGF1）水平低于正常。

评定标准：具备第1、2、3项可以确定。

十、精神类疾病

在山东省精神障碍信息系统登记且最近一年随访信息完整的患者，医疗机构向医保部门提供人员信息，医保经办机构直接办理慢性病备案。未直接办理备案人员，符合以下鉴定标准，医保经办机构可办理备案。

（五十九）精神分裂症

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10精神分裂症的诊断标准，并经精神病专科医院确诊。

3.症状标准:

（1）以系统妄想为主要症状，内容较固定;

（2）主要表现为:幻觉、被害、嫉妒、夸大、钟情妄想、语言紊乱、行为紊乱、孤僻、淡漠等症状。

4.严重程度标准:社会功能明显受损。

5.排除:脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活动物质和非依赖性物质所致精神障碍。

评定标准:具备以上五项即可确定。

（六十）抑郁症

1.提供相关病史资料（包含近一年以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10抑郁症诊断标准，并经精神专科医院确诊。

3.精神专科医院住院一次以上，系统治疗一年以上。

评定标准:具备以上三项即可确定。

（六十一）双相情感障碍

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10双相情感障碍诊断标准，并经精神专科医院确诊。

评定标准:具备以上两项即可确定。

（六十二）偏执性精神障碍

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10偏执性精神病的诊断标准，并经精神病专科医院确诊。

评定标准:具备以上两项即可确定。

（六十三）分裂情感性精神障碍

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10分裂情感性精神障碍的诊断标准，并经精神专科医院确诊。

评定标准：具备以上两项即可确定。

（六十四）癫痫所致精神障碍

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合癫痫的门诊慢性病鉴定标准。

3.符合ICD-10癫痫所致精神障碍的诊断标准，并经精神专科医院确诊。

评定标准：具备以上三项即可确定。

（六十五）精神发育迟滞伴发精神障碍。

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。  

2.智力障碍在发育年龄阶段（18周岁以前）发病。

3.智力功能明显低于一般水平:智商（IQ）在70（或75）以下。

4.适应行为缺陷:社会生活能力量表测试明显缺陷。

评定标准:具备第1、2、3、4项即可确定。

（六十六）孤独症

1.提供相关病史资料（包含近一个月以来的诊疗用药情况）。

2.符合ICD-10孤独症的诊断标准，并经精神专科医院确诊。

评定标准:具备第1、2项即可确定。

十一、皮肤病

（六十七）银屑病

1、符合ICD-10银屑病诊断标准，需提供一年以上的住院或门诊病例及连续治疗记录。

2、有淡红色炎性丘疹或大小不等的斑块，表面覆盖多层银白鳞屑，经治疗一年后复发。

评定标准:具备第1、2项即可确定。

十二、肿瘤类

（六十八）恶性肿瘤（含白血病）

1.提供相关病史资料。

2.有影像学检查结果。

3.有手术病史诊断为恶性肿瘤的。

4.有病理或细胞学诊断检查结果证实;或有骨髓涂片细胞学检查结果证实。

5.需要定期检查或治疗的。

评定标准:具备第1、5项同时具备第2、3、4项中任何一项即可确定。

十三、器官移植

（六十九）器官移植

因心、肝、肾、肠、胰腺、角膜等重要器官功能出现衰竭而做上述器官移植后需抗排异治疗的患者。

1.器官移植的住院病历。

2.抗排异治疗方案。

评定标准:符合以上标准即可确定。

附件3

东营市城乡居民门诊慢性病病种限额标准