止血是外科医生的基本功。

对脊柱外科医生而言，椎管内止血是重要的基本功。干净无血的椎管内空间，可大大减少神经损伤的可能性。双极电凝的使用是最重要的止血技术。有些情况下，局部止血剂可帮助医生止血。这篇文献全面回顾了目前可用的局部止血剂。

局部止血剂根据其来源可分为多糖类、胶原蛋白类、生物类、合成类。

1.多糖类止血材料

多糖类止血材料作为不含动物或人工成分的天然聚合物材料，具有来源丰富、成本低廉、生物相容性好、生物可降解和吸收等优点。主要是纤维素、淀粉和壳聚糖。

1.1纤维素

纤维素是植物细胞壁的主要成分。氧化纤维素、氧化再生纤维素和羧甲基纤维素是制备止血剂最广泛的纤维素衍生物。它们遵循相同的止血作用，将酸性羧基与血红蛋白中的铁离子结合形成粘性棕色块，用于密封受损的毛细血管，同时激活血小板粘附和聚集以促进凝血。代表产品是强生爱惜康Surgicel®（速即纱）。

1.2淀粉类

淀粉类止血剂是一种由高分子量葡萄糖聚合物组成的多糖物质。最广泛使用的植物淀粉止血材料是微孔多糖球。它具有内部微孔结构，可以增加与血液的接触面积。微孔多糖球通过快速吸收血液中的水分，并随后浓缩凝血酶、血小板和纤维蛋白等凝血成分，在颗粒表面形成凝胶混合物，从而起到止血作用。代表产品是Medafor公司的Arista（阿里斯泰）止血粉。

1.3 壳聚糖

目前多作为止血敷料，在椎管内手术中尚无临床应用，不做介绍。

2. 胶原蛋白类止血材料‍

胶原基止血材料广泛存在于人和动物的结缔组织中，制造简单。为了降低胶原蛋白的免疫原性，目前的产品的主要集中在胶原蛋白、微纤维胶原蛋白和明胶。

2.1胶原蛋白

胶原蛋白是一个细胞外基质分子家族，是人体内含量最丰富的蛋白质，通过激活内在凝血途径以及为血小板粘附和聚集提供大的结构表面，在促进止血方面发挥着重要作用。可以制成粉剂、海绵或贴片。胶原蛋白海绵适用于局部止血和弥漫性渗出。轻轻按压即可将其放置在出血部位，无需任何预处理步骤。胶原蛋白贴片用于快速止血和硬脑膜修复密封剂，可限制手术中的脑脊液漏。

2.2 微纤维胶原蛋白

微纤胶原蛋白是一种由牛皮制成的可吸收材料，具有大表面积的网络结构。微纤维胶原蛋白在其表面引发血小板聚集和活化，促进血栓形成，并可在2-5分钟内迅速止血。代表产品是Davol公司的Avitene®（艾微停），使用干燥的手套和器械将产品涂抹在出血部位，因为弄湿它们可能会损害其止血效果。

2.3 明胶

明胶是胶原蛋白的水解产物，由纯化的猪皮或牛皮制成，具有优异的生物相容性和生物降解性。明胶通过吸收数倍于自身重量的血液，在出血部位提供机械挤压。因其具有很强的膨胀性，止血后应去除，以免压迫脊髓。此外，它为凝血级联最后阶段的血小板和血栓浓度提供了一个机械基质。明胶产品可以与局部凝血酶或其他生物制剂结合使用，以促进止血。明胶海绵是最常用的填塞止血材料，强生surgiflo（流体明胶）是不错的产品。

3.生物类止血材料

生物止血材料主要促进纤维蛋白凝块的形成，并在生理凝血级联的最后阶段加速凝血。尽管它们显示出优异的止血性能，但免疫反应的风险和相对较高的成本仍然是阻碍其广泛应用的问题。目前，凝血酶和纤维蛋白是广泛使用的止血生物制品。

3.1 凝血酶

凝血酶是一种蛋白水解酶，来源于从人类或动物血液中采集的凝血酶原。它通过激活因子V、因子VIII和因子X、 刺激血小板聚集，并将天然纤维蛋白原转化为纤维蛋白。凝血酶可以单独局部应用于出血部位，也可以浸泡在海绵等载体中。局部凝血酶溶液的浓度与其止血效果成正比。

3.2纤维蛋白

纤维蛋白是一种高度不溶性的蛋白质聚合物，来源于纤维蛋白原，是血凝块的基本成分。为止血而开发的基于纤维蛋白的产品主要由牛或人凝血酶和纤维蛋白原组成，含有凝血因子XIII、纤维连接蛋白和抑肽酶，具有止血和粘附性能。它们的止血作用是在凝血级联的最后阶段促进纤维蛋白凝块，并在出血部位形成密封层以防止血液泄漏。独立于血小板和凝血因子，它们特别适用于凝血功能障碍患者或正在接受抗凝治疗的患者。基于纤维蛋白的止血产品主要是胶水和贴片的形式。

4.合成类止血材料

合成止血材料是由两种或多种物质通过化学反应或聚合人工加工而成的产品。主要通过伤口表面的快速聚合或交联反应来实现密封，而没有内源性止血作用。在脊柱外科应用主要起到密封作用，无止血作用。聚乙二醇、氰基丙烯酸酯和白蛋白基半合成剂是常用的材料。

4.1聚乙二醇

聚乙二醇（PEG）是由环氧乙烷聚合形成的聚合物，具有溶解性、良好的生物相容性、无毒性和低免疫原性等优点。基于氨解反应，水凝胶形式的四臂聚乙二醇通过强烈的物理阻断和组织粘附性促进止血。它可广泛应用于各种外科手术中，用于止血、伤口粘连和防止液体泄漏。代表产品是ConfluentSurgical公司Dura Seal胶,用于硬脑/脊膜缝合后的密封,防止脑脊液漏。该密封胶是由双组分构成，使用时双组分共混涂抹到创面。可在4~8周内被人体分解吸收。

4.2 氰基丙烯酸酯

氰基丙烯酸酯是一种含有单一组分的合成液体粘合剂，具有粘度低、透明、粘附能力快、强的优点。氰基丙烯酸酯单体与组织液结合形成聚合物粘合剂膜，该膜通过相邻表面和组织的粘合提供物理屏障。

4.3.白蛋白和戊二醛

白蛋白的赖氨酸残基具有粘性和胶质特性，可以与戊二醛共价交联形成粘附支架。这种半合成止血材料可以独立于凝血机制提供止血和密封功能。BioGlue是一种外科粘合剂，适用于大血管外科修复中止血的辅助。这两种成分最初分别在双腔注射器内，在施用过程中通过推动注射器可以在施用器尖端内混合。BioGlue®在脊柱固定中的应用仅限于其粘合性能。有研究指出两例因使用BioGlue而导致迟发性马尾神经综合征的病例，MR证实为“胶瘤”所致。

总之，局部止血剂虽好，可不要贪多。手术结束前需要思考哪里应该、可以留存一些止血材料，哪里不需要、不可以留存止血材料。

参考文献：PMID: 38219838