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病史介绍

患者女性，67岁。一月前突发头晕不适，感觉昏昏沉沉，于当地医院检查头颈部CTA提示：右侧MCA分叉处动脉瘤及右侧颈内动脉C6段动脉瘤。

既往：高血压病史，规律服用“苯磺酸氨氯地平片”1片，PO QD。血压控制良好。

查体：神清，精神可，无阳性病理征。

血管造影

入院后完善各项常规检查，给予术前药物准备：阿司匹林（拜）100mg/d*3d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d*3d。排除手术禁忌症后全麻下行脑血管造影检查提示：右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，大小2.7*2.4mm，颈宽2.2mm；右侧眼动脉段动脉瘤，大小5.6*4.2mm，颈宽5.0mm。

治疗策略

患者为多发动脉瘤，形态规则。右侧眼动脉段宽颈动脉瘤，为了保障动脉瘤的致密栓塞以及保护重建载瘤动脉，考虑支架辅助弹簧圈栓塞。右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，虽为微小动脉瘤，但仍有一定出血风险。且眼动脉段动脉瘤术后需服用抗血小板药物，从安全角度出发，决定同期处理两枚动脉瘤。

微小动脉瘤处理过程中对于动脉瘤微导管的超选及载瘤动脉的保护要求相对较高。微小动脉瘤瘤颈主要位于上干，上干纤细，且近端与主干成锐角，上干与M1主干直径相差较多，为了更好的保护上干，同样采用支架辅助弹簧圈栓塞策略，而具有均衡的慢性扩张力的激光雕刻闭环支架Enterprise 2是个不错的选择，且该款支架短缩率低，能够保障操作过程中近远端的精准定位。

手术器材

• 6F 股动脉鞘；
• 6F导引导管；
• Echelon-10动脉瘤微导管；
• Prowler Select Plus支架微导管；
• Enterprise 2 支架 4.0mm*23mm 两枚（其中一枚No Distal Tip）；
• Traxcess 14微导丝；
• 弹簧圈。

治疗过程

1、 泥鳅导丝引导6F导引导管超选至右侧颈动脉C1段

2、根据3D重建选择两个工作角度，分别用于展开动脉瘤瘤颈及载瘤动脉，有效避免超选过程中微导丝误入瘤囊内，造成出血。我们采取“由远及近”的原则，优先处理远端微小动脉瘤。

工作角度1

工作角度2

3、优先栓塞远端微小动脉瘤：在路径图下，我们优先选择工作角度2，将微导丝顺利超选至右侧眼动脉段动脉瘤远端，随后更换为工作角度1。

微导丝路途下引导Prowler Select Plus支架微导管小心超选至右侧上干远端；动脉瘤微导管“S”塑形后顺利超选至动脉瘤内。优先选择Axium 2mm*4cm弹簧圈成篮，随后经支架微导管引入EP2 4.0*23mm支架，支架远端于上干平直段打开，近端位于大脑中M1段主干，精准定位后，支架处于半释放状态，经动脉瘤微导管逐渐填入两枚弹簧圈。再次造影动脉瘤不显影，载瘤动脉未见狭窄。

微导丝引导支架微导管超选至上干远端

动脉瘤微导管顺利超选入瘤囊。

EP2 于上干平直段打开。

弯曲处采取外弧释放技术，保障支架贴壁。

动脉瘤不显影。

支架完全打开

4、再次栓塞右侧眼动脉段动脉瘤：撤出支架推送导丝，支架微导管留置于眼动脉段动脉瘤远端。动脉瘤微导管螺旋形塑形后，再次顺利超选至眼动脉段动脉瘤内。

为了避免支架释放过程中，输送导丝“Tip”头端对于M1已释放支架产生影响或造成血管损伤，我们选择NO DISTAL TIP EP2 4.0*23mm支架保护眼动脉段载瘤动脉。

原位打开支架头端，随后采用外弧释放方式释放支架，支架半释放技术辅助下依次填入6枚弹簧圈。术后多角度造影，动脉瘤不显影，载瘤动脉未见狭窄。术后多模态影响融合技术或Dyna-CT辅助判断支架贴壁效果。

动脉瘤微导管顺利超选瘤囊，并填圈成篮。

NT EP2支架头端原位释放。

虹吸弯处外弧释放。

动脉瘤顺利填塞。

跟进支架微导管，辅助判断支架外弧贴壁效果。

术后多角度造影

多模态影像融合。

手术体会

1. 对于多发动脉瘤，我们一般选择“由远及近”的原则处理，术中选择多角度造影，从而避免超选过程中意外诱发动脉瘤破裂出血。
2. EP2是Enterprise的改良版，具有操作简单、定位准确、推送性强、型号齐全等特点。EP2具有均衡的慢性外向扩张力，同一款支架在不同直径血管中都能达到很好的贴壁性。
3. EP2在迂曲血管中内外弧都能达到很好的贴壁性，建议采取外弧释放技术释放支架。

路华

副教授、副主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师。江苏省人民医院神经外科血管组组长；江苏省医学会神经外科分会介入学组副组长；江苏省医师协会神经外科分会介入学组副组长；中国卒中学会出血性卒中外科专业委员会委员；江苏省医学会卒中学会委员；获得省级自然科学二等奖一项（排名第一）；省级科学技术进步奖三等奖一项（排名第三）；主持国家自然科学基金一项；第一作者发表论文20余篇，其中SCI收录论文5篇。《神经系统疾病血管内介入诊疗学》副主编。

李征

就职于江苏省人民医院。擅长多种复杂脑脊髓血管疾病诊断及治疗，包括颅内动脉瘤、脑脊髓动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘，海绵窦硬脑膜动静脉瘘，烟雾病外科治疗等等。目前独立完成脑脊髓血管造影，颅内动脉瘤栓塞，颅内动静脉畸形栓塞，颈动脉狭窄、椎动脉狭窄支架植入等手术。参加并荣获CFITN2018融合之美创新大赛二等奖。

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