压力性损伤国际指南深度解读与高质量护理实践（外科护理学）

一、国际压力性损伤指南解读--预防

1、患者侧卧位宜采取的角度是（）

A、90°

B、75°

C、60°

D、45°

E、30°

2、在进行压力性损伤风险评估时，以下说法错误的是（）

A、使用结构化风险评估工具

B、仅评估受压的骨隆突处即可

C、评估额外的风险因素对使用的风险评估工具进行补充

D、使用临床判断解释评估结果

E、包含全面的皮肤评估

3、压力性损伤发生的外源性因素不包括（）

A、组织活力

B、压力

C、摩檫力

D、剪切力

E、潮湿

4、体位变换的频率一般是（），再结合患者活动、移动水平、独立变换体位的能力及使用的支撑面进行调整

A、每15min一次

B、每30min一次

C、每小时一次

D、每2小时一次

E、每4小时一次

5、要关注新生儿和儿童发生压力性损伤主要区别于成人的风险因素是（）

A、重症监护室治疗时间

B、氧合不足

C、灌注和循环不足

D、卧床时间

E、皮肤成熟度

二、国际压力性损伤指南解读--治疗

1、下列关于黏膜压力性损伤描述正确的是（）

A、可用皮肤压力性损伤的分期系统进行分期

B、可见压之不褪色的红斑

C、会类似3期压力性损伤中的腐肉样的柔软凝结块

D、经常可见暴露的肌肉

E、损伤周围通常会伴有明显的红肿和硬结

2、对于中度渗液量的3期和4期压力性损伤，宜选择的敷料是（）

A、纱布

B、半透膜敷料

C、水胶体敷料

D、藻酸盐敷料

E、水凝胶敷料

3、Ⅰ期压力性损伤红斑的颜色是（）

A、暗红色

B、栗色

C、红色

D、紫色

E、黑色

4、高度疑似PI存在生物膜的情况是（）

A、给予恰当的抗生素治疗后仍未愈合

B、周围皮肤有捻发音、波动感或变色

C、淋巴管炎

D、倦怠/无精打采

E、意识模糊/谵妄/厌食

5、充血性水疱出现在压力性损伤的哪一期（）

A、2期

B、3期

C、4期

D、不可分期

E、深部组织损伤

三、器械相关压力性损伤预防指南解读

1、对于各种管路的固定，方法正确的是（）

A、高举平台法

B、紧密粘贴

C、可以有一定张力

D、使用粘性最强的胶布

E、更换敷料间隔时间越长越好

2、导致DRPI发生的常见医疗器械不包括（）

A、面罩及固定装置

B、鼻胃/肠管

C、约束带

D、引流管

E、针头

3、DRPI发生率较高部位为（）

A、骶尾部

B、足跟

C、会阴部

D、上肢

E、耳廓

4、为了预防DRPI，经皮血氧饱和度监测探头位置多久更换一次位置合适（）

A、1h

B、2h

C、3h

D、4h

E、5h

5、DRPI发生的风险因素中，与医疗器械自身相关的是（）

A、使用部位

B、使用时间

C、医疗器械的材质

D、使用的医疗器械数量

E、佩戴方式

四、基于循证思维：引导临床护理科研

1、在进行证据整合时，采用FAME原则的目的是（）

A、确定文献质量等级

B、确定推荐等级

C、确定文献检索策略

D、确定研究方法

E、证据整合的方法

2、在检索文献过程中，如果发现没有现存证据，或也没有发现有很好的原始研究，可进行的工作是（）

A、重新检索文献

B、放弃该研究

C、开展原始研究

D、证据应用

E、文献评价

3、证据应用的研究的核心，除外（）

A、情境分析

B、过程评价

C、结果评价

D、文献检索

E、持续性改进策略

4、循证护理是审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验和（）相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程

A、临床医生

B、病人愿望

C、家属愿望

D、护士决策

E、医生医嘱

5、确定临床护理问题，常用的结构是PICO模式，其中“P”指的是（）

A、研究人群

B、研究方法

C、干预方法

D、对照组

E、结局指标

五、无创机械通气面部压力性损伤预防方案的构建与实践

1、无创机械通气相关面部压力性损伤的发生率计算公式是（）

A、发生例数/住院患者总数×100%

B、发生例数/使用无创通气患者例数×100%

C、发生例数/护士总人数×100%

D、发生例数/呼吸机使用次数×100%

E、发生例数/住院天数×100%

2、持续应用无创通气患者的皮肤评估频率应为（）

A、每2小时1次

B、每4小时1次

C、每8小时1次

D、每天1次

E、每周1次

3、循证实践中，评价临床指南质量的工具是（）

A、AMSTAR

B、AGREEⅡ

C、JBI评价工具

D、NPUAP标准

E、Cochrane系统评价

4、多学科团队中，负责制定压力性损伤预防规范的角色是（）

A、临床护士

B、伤口专科护士

C、呼吸科医生

D、呼吸治疗师

E、患者家属

5、以下哪项不属于压力再分布的预防措施（）

A、每4小时重新放置面罩

B、交替使用其他给氧方式

C、调整面罩系带松紧度

D、中断通气10分钟

E、更换呼吸机型号

六、手术室压力性损伤的预防与护理

1、使用CORN量表进行术前评估界定属于高风险患者应增加哪种预防措施（）

A、使用记忆海绵床垫

B、保持受压部位皮肤清洁、干燥

C、规范安置手术体位

D、体位安置前在手术床上增加凝胶材质体位垫

E、在手术受压部位使用预防性敷料

2、使用CORN量表进行术前评估时，其术前风险因素为（）

A、压力改变

B、体温丢失

C、手术出血量

D、麻醉分级

E、剪切力改变

3、使用CORN量表进行术前评估与风险界定等级的高风险患者为（）

A、9分

B、10分

C、12分

D、14分

E、19分

4、使用CORN量表进行术前评估时，受压部位皮肤状态为重度水肿的应该评分为:（）

A、1分

B、2分

C、3分

D、4分

E、5分

5、术中获得性压力性损伤评估使用的评估量表是（）

A、CORN压力性损伤风险评估量表

B、Braden压力性损伤风险评估量表

C、Waterlow压力性损伤风险评估量表

D、Norton压力性损伤风险评估量表

E、Douglas压力性损伤风险评估量表

七、压力性损伤的院内管理

1、压力性损伤的核心定义是（）

A、由摩擦力单独导致的皮肤破损

B、压力或压力联合剪切力导致的局限性组织损伤

C、仅发生于骨隆突部位的溃疡

D、潮湿环境引起的皮肤炎症

E、器械压迫导致的血管损伤

2、压力性损伤风险评估中，适用于儿童的量表是（）

A、Braden量表

B、BradenQ量表

C、Norton量表

D、Waterlow量表

E、Glasgow量表

3、器械相关压力性损伤的管理要点中，错误的是（）

A、持续使用面罩超72小时需建表追随

B、交接班时摘除器械评估皮肤

C、发生损伤按意外事件上报

D、无需与护理质控办公室沟通

E、选择合适型号器械减少压迫

4、压力性损伤分期中，“不可分期”的特征是（）

A、皮肤完整，颜色改变

B、全层缺损伴骨骼暴露

C、伤口被坏死组织覆盖，无法判断深度

D、真皮层损伤伴渗液

E、皮下组织损伤伴窦道形成

5、预防压力性损伤的集束化措施中，错误的是（）

A、每2小时翻身1次

B、使用pH弱酸性清洗液清洁皮肤

C、常规应用抗生素预防感染

D、高危患者使用减压床垫

E、定期评估营养指标

八、危重症患者压力性损伤的预防和护理

1、器械相关压力性损伤的预防措施中，错误的是（）

A、定期更换固定部位

B、使用高举平台法固定

C、敷料潮湿时及时更换

D、器械直接压迫皮肤无需干预

E、选择合适型号的医疗器械

2、危重症患者压力性损伤评估工具不包括（）

A、Braden量表

B、Norton量表

C、Waterlow量表

D、Glasgow量表

E、BradenQ量表

3、循环不稳定患者变换体位的原则是（）

A、快速翻身以减少受压时间

B、每1小时翻身1次

C、保持床头抬高45°以上

D、缓慢渐进调整体位

E、禁止任何体位变换

4、预防足跟部压力性损伤时，错误的措施是（）

A、使用足跟悬吊靴

B、抬高小腿时膝关节弯曲5~10°

C、用装水手套垫高足跟

D、使用泡沫长垫减压

E、定期评估皮肤状况

5、俯卧位通气患者压力性损伤的高危部位不包括（）

A、面颊部

B、耳廓

C、膝部

D、背部

E、耻骨联合

九、各期压力性损伤的护理案例分析

1、黏膜压力性损伤的主要特点是（）

A、可明确分期为2期

B、无法分期（因解剖特点）

C、仅发生于消化道黏膜

D、处理原则与皮肤损伤相同

E、愈合速度快于皮肤损伤

2、不可分期压力性损伤的处理关键是（）

A、快速清创暴露伤口床

B、谨慎清创，观察伤口变化（自溶性清创为主）

C、直接使用抗菌敷料

D、高压氧治疗

E、无需干预，等待焦痂脱落

3、压力性损伤的分期体系中，不包括下列哪项（）

A、1期

B、3期

C、不可分期

D、深部组织损伤

E、溃疡期

4、1期压力性损伤的典型表现是（）

A、皮肤完整，受压红斑不褪色（手指按压不变白）

B、全层皮肤缺损，可见皮下脂肪

C、表皮水疱伴浆液性渗出

D、伤口床覆盖焦痂

E、筋膜暴露伴脓性分泌物

5、深部组织损伤的典型表现是（）

A、皮肤呈深红色或紫色，伴血疱或充血水疱

B、浅表溃疡伴浆液性渗出

C、全层皮肤缺损，暴露脂肪

D、伤口床覆盖黄色腐肉

E、皮肤完整无异常

十、链式管理在围手术期器械相关压力损伤预防中的运用

1、下列哪项不是造成压力性损伤的外部因素（）

A、压力

B、剪切力

C、微循环

D、温度

E、摩擦力

2、使用术中血氧饱和度监测探头需间隔（）小时更换一次探头位置

A、1

B、2

C、3

D、4

E、5

3、预防医疗器械相关压力性损伤的方法有（）

A、变换患者体位后不需要重新放置医疗器械

B、尽早移除有可能引起压力性损伤的器械

C、将机械直接放置于患者皮肤上

D、皮肤长时间处于潮湿环境中

E、加大力度固定患者管路

4、下列哪项不属于压力性损伤（）

A、面罩吸氧患者耳廓皮肤破损

B、胸引管受压引起皮肤损伤

C、术中测量血压后袖带处条状瘀斑

D、留置胃管患者鼻翼压红

E、腹泻患者肛周发红伴破溃

5、下列哪项不是截石位易造成的受压部位（）

A、骶尾部

B、肩胛部

C、枕部

D、下肢

E、面部

十一、压力性损伤质量评价

1、上报住院患者院内压疮发生率时，同期住院患者压疮新发病例是指（）

A、统计周期内，患者入院2小时内新发压疮

B、统计周期内，患者入院8小时内新发压疮

C、统计周期内，患者入院24小时内新发压疮

D、统计周期内，患者入院24小时后新发压疮

E、统计周期内，患者入院48小时后新发压疮

2、缓解局部压力的不正确措施是（）

A、每4h翻身一次

B、抬高床头角度尽量不超过30°

C、长期使用座椅的患者每小时移动一次受压部位

D、限制老年人使用座椅时间

E、根据患者情况，选择支撑面

3、检测记录压疮进展的频次要求为（）

A、至少1次/2小时

B、至少1次/3小时

C、至少1次/班

D、至少1次/日

E、至少1次/周

4、建议有条件的医院，对压力性损伤管理实行监控级别为（）

A、一级

B、二级

C、三级

D、四级

E、五级

5、以下预防压力性损伤的注意事项不包括（）

A、感觉障碍者避免使用热水袋和冰袋

B、使用减压敷料保护受压部位

C、为促进血液循环，按摩压红部位

D、按时翻身，至少2小时翻身一次

E、根据患者情况，选择支撑面

十二、疑难伤口解决方案

1、红斑狼疮溃疡周边皮肤湿疹样改变处理方法哪种不适合（ ）

A、0.9%氯化钠溶液冲洗伤口及周边皮肤

B、无菌纱布蘸干

C、藻酸盐银

D、无边泡沫敷料和绷带固定

E、有边泡沫敷料黏贴

2、糖尿病足患者何种情况下请立即引流（ ）

A、足部红肿、高热，白细胞及C-反应蛋白高

B、当天穿新鞋左足小趾外侧穿鞋磨破

C、左侧股动脉闭塞，左足苍白、凉

D、左侧股动脉闭塞，左足静息痛明显

E、右足感觉差

3、清除创面生物膜使用何种敷料不适合（ ）

A、清除创面生物膜后立即使用亲水纤维银敷料杀菌，避免生物膜的再次形成

B、清除创面生物膜后立即使用藻酸盐银敷料杀菌，避免生物膜的再次形成

C、清除创面生物膜后立即使用磺胺嘧啶银敷料杀菌，避免生物膜的再次形成

D、清除创面生物膜后后使用生长因子，避免生物膜的再次形成

E、清除创面生物膜后立即使用油砂银敷料杀菌，避免生物膜的再次形成

4、注射器冲洗伤口腔洞的方法适合（ ）

A、甲下积脓

B、肛旁脓肿红肿痛三天，自发破溃

C、唇痈红肿热痛

D、3级糖尿病足肌筋膜间隙感染，足底足背共切开16个切口

E、手扎鱼刺1h

5、糖尿病足红肿热痛，患肢肿胀，应排除哪种可能（ ）

A、患肢静脉瓣关闭不全

B、患肢深静脉血栓

C、足部重度感染播散

D、患肢淋巴管炎

E、患肢动脉闭塞

选修十三、顽疮破局——SLE患者骶尾部压力性损伤护理互动病例

问题1 单选题结合患者创面表现及基础病特点，首次处理的核心原则不包括以下哪项？

A：自溶性清创清除坏死组织

B：局部抗菌预防感染

C：立即行外科锐性清创

D：减压保护创面及周围皮肤

问题2 多选题患者此次评估出现中度疼痛，且基底出现75%红色肉芽组织，护理中需重点关注的要点有哪些？

A：保护肉芽组织，避免过度擦拭

B：疼痛评估从每日1次增至每4小时1次

C：更换敷料时动作轻柔，防止粘胶撕脱伤

D：立即更换为外科清创，加快坏死组织清除

问题3 单选题患者创面分裂为2处，且伤口2黄色坏死组织＜25%，此时对伤口2的敷料选择最适宜的是？ A：水凝胶（强效清创） B：单纯泡沫敷料（减压+吸收） C：油纱银敷料（强效抗菌） D：藻酸盐敷料（高渗液吸收）

问题4 单选题患者创面明确为3期压力性损伤，且分泌物培养无细菌生长，此时护理方案需做的核心调整是？

A：停用所有抗菌敷料

B：去除清创药物，改为促进肉芽组织生长的湿性敷料

C：增加外科清创频次

D：停用泡沫敷料，改为密闭性水胶体敷料

问题5多选题患者出院时仍为3期压力性损伤，针对院外延续护理，需向患者及家属重点宣教的内容有哪些？

A：骶尾部减压技巧（避免久坐、30°侧卧）

B：敷料更换方法及创面观察要点（渗液、红肿、疼痛）

C：SLE基础病管理（规律服用泼尼松龙，避免自行减药）

D：皮肤护理要点（温水清洁、避免抓挠、防晒）

问题6 单选题SLE合并压力性损伤患者出院后，以下哪种行为会增加压疮复发风险？

A：每3小时翻身一次

B：久坐超过1小时

C：进食优质蛋白饮食

D：温水清洁骶尾部皮肤

问题7 多选题针对免疫抑制合并不可分期压力性损伤患者，清创时需注意的禁忌包括？

A：早期行外科锐性清创

B：每次清创清除超过50%的健康组织

C：足跟稳定焦痂强行清创

D：自溶性清创联合局部抗菌