做护士十多年，从来没有见过输液瓶里的液体越输越多，输液器的液体倒流回输液瓶的现象。
可就在前段时间，我竟然遇到了这样的怪事。
上午护士遵医嘱给患者使用输液泵输注多巴胺，等到下午，管床医生发现输注的多巴胺组液体变成了亮黄色，而且瓶里的液体竟然变多了。
众所周知，多巴胺加入盐水里是无色透明的液体，上午配药的时候确实是无色的，为什么到了下午竟然变成了黄色？
百思不得其解，最后推断是有人在给这名患者换常规液体的时候，不小心把带颜色的红花黄色素组液体换到了输液泵上，发现后立马拿了下来，输液器针头沾上了颜色，所以把多巴胺组液体染成了黄色。
再一看，液体瓶里不断冒泡泡，量多了不少，莫菲式滴管里一点空气也没有，满满的液体，这是液体倒流回输液瓶了啊！
这名患者使用的是留置针，接了两路液体，一路是多巴胺组泵，一路是常规液体，多巴胺组液体输液管装反了，于是把常规液体倒吸进多巴胺液体瓶里了。
虽然输液泵上用红色箭头标明了方向，但是如果没有仔细看，很容易将输液管装反而不自知，输液泵也不会报警。
输液液体倒流，竟然是护士没有仔细检查，装反输液管导致的，还好患者没有出现大问题，但是这种现象着实需要引起医护人员的注意。
说明厂家在设计的时候并没有考虑装反的问题，因此并没有设置这种报警机制。
临床上常见的报警现象一般是输液管内有空气、管路堵塞、输液管未装进卡槽等情况。
可见依靠输液泵的报警装置，并非是万无一失的，还需要认真查看说明和标识。
正巧碰上好几个患者扎堆扎针的情况，而多巴胺组液体也需要立即用上，因此慌乱中没有仔细观察仪器的标识，导致出现这种错误。
按理说，这名患者用上多巴胺组泵后，护士应该密切观察血压变化，多次巡视病房。
如果但凡有一次观察到液体瓶里面的异常，也能及时结束这个失误，可见护士的巡视流于表面或者根本没有巡视。
新的输液泵启用前，科室并没有组织全体人员进行仪器使用方式的培训。
只有当班的护士学习了使用方法，之后也并没有告知其他护士，导致信息的断层，护士使用不熟练也是导致这次事件的重要原因。
输液泵方向装错是这起错误事件的关键点，输液泵标识不清晰，当班护士未看到是导致错误的一个原因。
因此科室应将标识清晰化，比如在输液器外部悬挂标识牌，写清楚输液管安装的方向示意图。
另外与厂家沟通，将仪器进行改进，增加输液管方向错误的报警项目。
护士长应时刻关注患者数量及各班工作量，及时调整班次，弹性排班，保证当班人力。
避免一个护士忙不过来的情况，尽可能减少因人力不足、工作量大导致的护理差错发生。
责任护士应该重视巡视，全方位评估患者，尤其是输液及病情危重的患者，明确巡视观察的重点，做到有的放矢。
组织全员进行新仪器的培训，保证每位护士熟练掌握仪器的使用方法及故障排除，分享差错事件，提高护士的风险意识，杜绝同类差错再次发生。
临床上常用的输液泵，一种是输液管路从上到下竖向安装的输液泵，这种不会出现方向安装反的现象；
另一种是横向安装输液管的输液泵，这种就可能会出现开头案例中的问题。
在使用输液泵的过程中，一定要看清楚输液泵的各种标识，按规定进行操作；
除此之外，护理人员一定要熟知输液泵的常见种类及正确的使用方法，学会处理输液泵常见故障。
使用输液泵前，请确认电量充足或者已连接电源，以防出现电量不足导致的输液泵报警现象。
当输液管路有空气存在时，输液泵会发出空气报警，这时应暂停输液泵，关闭输液器开关，打开输液泵门，将管路里空气弹至莫非式滴管或者排出，即可解除报警。
有些输液泵在设置输液速度后，需要设置输液总量，如果没有设置，机器默认输液总量为零，当打开开关后，就会发出报警，此时只需要重新设置输液总量即可。
有些输液泵不需要设置输液总量，只需要设置速度即可，可根据实际情况进行调节。
这种现象出现的原因有多种，最常见的就是输液器开关没有全部打开，或者穿刺部位堵塞，如果是前者，只需要打开输液器开关即可，后者的话，就需要考虑重新穿刺。
也有可能是下端输液管打折，这时只需要将弯折部位顺直就可排除故障。
输液泵在使用过程中可能会出现各种故障报警，护理人员可以根据报警原因针对性排除。
平时注意加强仪器的维护和清洁，发现问题及时处理，在使用过程中爱惜仪器，确保必要时能够顺利使用。
护理工作是一项简单的工作，简单在熟能生巧，但同时又是一件复杂的工作，复杂在各种细节都需要注意。
护理工作中的「三查七对」贯穿于各项操作中，作为护理人员，一定要牢记查对的重要性，切不可单凭经验和感觉，质量和安全意识始终在心中，才是对患者最大的保护。
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