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PICC作为一项有创操作，损伤血管易引起血栓，尤其对于骨髓造血功能异常的血液肿瘤患者，往往存在血小板减少、血红蛋白降低等现象，更易对静脉通道的有效性产生影响。由于 PICC 所致血管相关并发症的发病隐匿，难以及时发现及时救治，不仅加重病情，增加患者治疗痛苦，甚至还可威胁生命。有研究发现，静脉/导管直径比例与术后出血、导管堵塞存在相关性。

南京医科大学附属无锡二院的戚晓梅等进行了相关性研究，旨在最大限度预防患者 PICC 置管后血管并发症的发生。现介绍如下。

方法

选择2016年2月—2018年2月南京医科大学附属无锡二院血液科收治患者105例作为研究对象。PICC 置管前，预先采用便携式彩色多普勒超声系统测量所选静脉直径，获取置入静脉与导管直径比值。105例血液肿瘤患者PICC置管后，置管静脉/导管直径＜2、静脉/导管直径2～3、静脉/导管直径＞3纳入样本量均为35例。观察不同比例置管后患者出血、堵管发生率。

观察指标：

（1）出血情况。记录所有患者 PICC 置管术后 30、60、120 min 出血程度。出血量判断标准：采用纱布称重计算出血量，血液重量=实际纱布重量-纱布自重（3 g/块），出血量（ml）＝血液重量（g）/1.05。

（2）堵管情况。记录置管后 4 周堵管发生率，包括管腔内堵塞及管腔外堵塞。判断标准：具备下列任 1 项及以上者即可诊断为堵管，①穿刺点到锁骨下静脉腔完全被压瘪；②静脉腔内出现血流阻断信号；③挤压远端肢体静脉血流消失。

结果

3组血液肿瘤患者在置管后出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）；堵管发生率比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

讨论

PICC 置管静脉 / 导管直径比例与置管后出血的关系分析。

表 1 结果显示，不同置管静脉 / 导管直径比值其置管后出血量差异无统计学意义（P＞0.05），提示对于血液肿瘤患者，置管静脉与导管直径比例对术后出血无明显影响。文献指出，只要给予穿刺部位充分压迫便可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和深静脉置管。本研究基于此，在置管后均给予穿刺部位相同时间（10～15 min）充分压迫，保证了血液肿瘤患者 PICC 置管的安全性，减少因置管所致出血并发症的发生。值得注意的是，临床上观察在置管后 60、120 min 发生出血量较低，但一旦发生出血，以中重度出血多见，经调查与患者置管肢制动不良、一次穿刺不成功所致血管损伤较重有关。

PICC 置管静脉/导管直径比例与置管后堵管的关系分析。

管腔内堵塞主要由血栓形成及液体沉淀或结晶引起，而管腔外堵塞主要由外压、包扎过紧、导管扭曲、打折等导致。临床研究证实，静脉直径、导管直径与堵管的发生具有相关性，即导管管径越大或留置静脉管径越小，引发堵管风险可能性越高。

表 2 结果显示，置管静脉/导管直径比例＞ 3发生堵管 8 例（22.86%），均为管腔外堵管。分析原因，置管静脉/导管直径比例＞ 3，导管更贴近静脉壁，血管内膜在置管过程及带管活动时易受压、打折堵塞导管，即便快速解除外部压力后随之产生的负压也易导致大量血液快速回流至导管管腔淤积引发堵塞；在置管静脉/导管直径比例＜2时，堵管率为60.00%，以管腔内堵塞为主。置管静脉直径一般≤2.5 mm，使用的是外径 2.0 mm 塞丁格置管鞘，小孔径的 PICC管由于很小的栓子就会引起堵塞，早期因为输液流速变慢，易使液体或药物溶液形成沉淀或小结晶导致管腔内堵塞。

目前，临床中多选用外径为 1.4 mm 4Fr PICC 导管，静脉直径为 2.5 mm的患者，用外径为 1.4 mm 4Fr的PICC导管内径，两者比例约为 3，研究中置管静脉/导管直径比值堵塞发生率28.57%，与置管静脉/导管直径比例＞3导管堵塞发生率相近。

预估置管静脉/导管直径比例在临床中的应用价值。

美国静脉输液护理学会指出，在不影响临床治疗需求的前提下，宜选择导管直径小或静脉粗直的置入。目前，临床常规使用抗凝剂治疗和预防血栓形成，而静脉 / 导管直径评估工具对静脉相关并发症预测作用并未得到充分体现。国内多数操作者未考虑个体差异，普遍选用 4Fr（成人型）PICC 导管，其外径为 1.4 mm，可能与操作者对根据静脉大小选择相应规格导管的必要性不够重视、测量静脉的可视化评估工具未能广泛运用有关。

本文以血管并发症角度为研究角度，证实了不同静脉/导管直径比例对术后出血无明显影响，但对堵管风险具有显著影响，即静脉/导管直径比例越大所引发管腔内堵塞发生率越大，静脉/导管直径比例越小所引发管腔外堵塞发生率越大。因此，建议 PICC 患者，尤其是血液肿瘤患者，置管前操作者可预先使用可视化评估工具充分了解所置静脉情况，获取准确的静脉/导管直径比值，为患者选择与其血管相适应的导管，以使置管静脉与导管直径比例达到最佳匹配，最大限度预防导管堵塞的发生。

作者：戚晓梅 丁新红 任国琴 华红霞 曹琪

单位：南京医科大学附属无锡二院

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