医院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）

督查项督查内容及方法得分标准得分

目

1.建立健全医院感染防控制度并落实：明①有制度，未落实，1处扣1分。

确工作人员岗位职责，操作规程及应急②工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁

预案，并遵照执行。污通道违规使用，1次扣1分。

2.进入手术室人员应更换手术专用衣裤、③接台手术时手术间自律未达半小时以上，扣3分。

口罩、帽子后才能进入手术空，工作人④术前术后未对手术间接要求清洁消毒，每间扣5分。

员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁⑤未每周清洁过滤网，每个扣2分。

污通道分开的原则。⑥外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。

、3.接台手术之间应手术保洁，并空气自净⑦发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣2分。

手术室3。分钟后再使用。4.每n手术开始前和结⑧硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。

束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面⑨根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。

及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污⑩麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。

染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。

⑪查阅快速火菌器化学监测。不符合扣5分。

5.每周检查并清洁回风口过滤网，

6.医务人员严格执行外科手消毒要求。⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2

7.严格落实一次性医疗用品管理制度，一人分。

・用•废弃，不得重发使用，用后按医疗废

物处置。

8.加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。

9.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。

掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。

10.有麻醉机、配套设施等的使用方法、消

毒处理措施及具体流程。

1

11.采用快速灭菌也应进行化学监测。

12.医院感染基础知识。

L严格落实各项制度及规程。1有制度但违反操作规程，1项扣3分。

2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分：保洁用具管理1

水池。各室保洁用具分别管理、使用。处不到位扣1分。

3.清洗酶、润滑油、洗手液、手力液、酒精、③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。

除锈液、消毒剂均在有效期内使用。④正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。

4.防护用品齐备,定期清洗消毒。⑤发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分,

5.污染物品密闭回收。⑥未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、

6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。干燥、保养、包装、灭葆流程，一项不符合扣5分。

7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次⑦无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。

—%性用品账目清晰，便于核对。⑧植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规

供应室8,多部门协作落实植入物及外关器械管理范要求，1项不符合扣5分。

符合规范及制度的要求。⑨放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。

9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生.物监测缺少1次扣5

洗质量，有记录。分。

有专人负责质量监测工作。对质后控制有工⑪「1常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5

作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌分。

效果的监测符合相关规定。⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2

10.按清洗消毒及灭苗效果监测标准落实化分。

学监测、生物监测。

11.质量控制过程记录应具有可追溯性，建

立持续改进制度及措施，发现问题及时处

理。

12.提问医院感染基础知识。

2

1.血液透析卫生级卫生行政部门核准的诊1件看核送文件（诊疔科目相符、批复与实际机位），

疗科目，并按要求设置。不符合扣10分。

2.医护人员依法执业，取得培训上岗证，分2医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每1人扣1

区布局、设施设备符合规定：分。

3.手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水3治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸扣1分，免洗速干手消毒

龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使用扣1分。提问2人手

毒剂有启用时间标识并在有效期内使用），卫生知识：1人洗手，不符合要求各扣1分。

严格落实手卫生指征：4未落实手卫生指征，每1人次扣3分。

4.防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。5查看医护人员个人防护措施，每1人不规范扣1分。

5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒6传染病患者未分区透析，每1例扣100分：护士未相

感染的患者分别在各自区域透析，各透析区对固定扣5分。

护士相对固定。7各项制度完善但未执行扣10分：部分执行得5分。

6.血透室分区管理制度、中心静脓置管感染8透析设备档案齐全，每台透析机档案完整，缺失扣1

血透熨预防与控制制度、实名制登记管理制度（包分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣10分。库房管理不

括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保符合要求，无提取流程及相关制度，扣3分。

养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医⑨未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改.扣5

护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用分。

物品管理制度等重点环节管理制度：有医院⑩未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人

感染紧急情况及紧急意外情况与并发症的员交接，当面确认签字，有效封口。

应急预案，并能定期演练。

7.建立透析设备档案，加强日常线护并有记

录。血透机符合国标要求，每一台透析机均

有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信

息、维修记录，需有定期校验记录。

8.水处理设备符合国标要求，设备档案有记

录O

器械和用品必须人用消毒。

7、各类消毒产品在有效期内使用。

8.医务人员执行手下•生规范：产妇哺乳前应

洗手、清洁乳头。9.母婴出院后，其床单位、

保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。

10.严格医疗废物管理，落实死胎及胎盘管

理制度，并有记录。

11.提问医院感染基础知识。

1.科室院感管理小组职费明确，工作记录齐①查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；

全。定期进行院感管理质量分析，有持续未记录扣5分。

质量改进措施，有记录。2各室桌面、地面有污渍，未开窗通风，扣1分：因加床导致床间

2.环境整洁、采光通风良好。床位满足患儿距小于1米，或有陪护房间2名患儿1间，均扣3分。

救治的需要。无陪护大于3平米/床，间距3一次性物品每1件次重复使用，扣3分。

不小于1米，有陪护一患一房，面积不低于4诊疗设备未做到一用一消毒，每1件次扣2分。

12平米。5查阅床单位终末消毒记录，未消毒扣2分。

五、3•次性使用的医疗器械、器具大得重复使6传染病患儿未采取隔离措施扣100分。

新生儿用。7卫生学监测结果不合格而又未做分析、整改，扣3分。

室4.蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，-8医疗废物分类不清，未有效封口，未当面交接签字，扣1分。

人一用•消毒。对各类监护仪每n进行清洁9提问医护人员各1人，各2个问题，每个问题回答不全扣1分，

与消毒，记录完善。新生儿使用的被服、衣未回答扣2分。

物等应当保持清洁，患儿出院后床单元要进

行终末消毒。

5.疑似感染患儿，按照传染病管理有关规定

实施耳响隔禽，专人护理，及时会诊转科并

采取相应消毒措施，所用物品优先选择'

次性物品，非次性物品必须专人专用专消

毒，不得交叉使用。

6.定期进行N生学监测，对结果不合格者，

立即分析并进行整改。

7.严格医疗废物管理。

8.提问医院感染基础知识。

1.严格落实医院感染相关制度，按1查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；

六、《重症监护病房医院感染预防与控未记录扣5分。

制规范》、《医疗机构环境表面清洁与

重症医2未落实相关制度，每1项扣5分:

消毒管理规范》等规范要求执行。2.

学科无菌物品与非无菌物品分开放置，无3无菌物品柜管理符合要求，得1分。

菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌日③查看10件无菌物品，1件过期或湿包扣2分。

期，有效期内使用。3.护理站桌面、④环境清洁消毒符合要求，得3分。

病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、⑤如发现床单被服血迹、体液或排泄物等污染，1处扣1分发现床单

治疗车、门把手、电话按健、电脑健

位未终末消毒处理，每床扣0.5分。

盘、鼠标等，每天用500mg/L含然消

毒剂或消毒湿巾擦拭。遇有血迹或体⑥对环境卫生学监测不合格，未分析整改，每1项扣1分。

液污染时，应立即使用lOOQmg/L含⑦手卫生设施1处不符合要求，扣1分。

氯消每剂擦拭消毒后再用清水擦抹；未下达隔离医嘱，每1例扣2分;有隔离医嘱未执行，扣5分；隔离措

便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。施疏漏1项扣1分。

4.床单、被服一人一用一换，如有血

⑧落实呼吸机相关肺炎防控制度，严格掌握插管指征，得分；严

迹、体液或排泄物等污染，应及时更2

换。枕芯、被褥等使用时应防止体液格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不

浸湿污染，患者出院后应终末消毒处同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触

理。5.定期环境卫生学监测，如遇不隔离、空气隔离和飞沫隔离，提问医护人员，1人回答不完全，扣1

合格，应立即查找原因，立即整改。分。若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜，无故未执行，

6.严格落实手卫生规范。设施、正确

例扣分。应对患者定时进行口腔卫生护理，例未执行，扣

性、依从性、知晓率。10.510.5

分。每日评估拔管指征，未评估扣1分。每季度汇总、讨论VAP,无

监测记录无汇总分析和改进措施，扣5分。

⑨血管内导首相关感染防治指南执行。

6

7.多隶耐药菌管理置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏

障要求；宣管人员应戴帽子、口孽、无菌手套，穿无菌手术衣，1处

不符合扣1分。（2）外科手消毒并戴无菌手套，不符合扣1分。（3）

8.三管监控置管使用的医疗器械、照具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水

平，1处不符合扣2分。（4）选择合适的静脉置管穿剌点，成人中心

静脉置.管时，应当首选钺骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）按照《医疗机构消毒技术规范》进行皮肤消毒，不符合扣2分。

（6）患疳肿、湿疹等皮佚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携

带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作，

不符合扣1分。置管后：（1）应尽量使用无菌透明、透气性好的敷

料覆盖穿刺点。（2）应定期更换置管穿剌点覆盖的敷料。（3）保持

导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进

行消毒，发现污染严重未处理扣2分。（4）外周及中心静脉置管后，

应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成，

不符合扣2分。（5）导管不宜常规更换，特别是不应行为预防感染

而定期更换中心静脉导管和动脉导管，无指征随意更换扣1分。（6）

紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽

重症医快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管。（7）每季度讨论分析CRBSI,

学科无监测记录，无汇总，讨论分析和整改措施，扣5分。

2预防留置导尿管感染控制,插管前（1）尽殳避免不必要的留置

导尿：（2）仔细检查无法导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等.

不得使用，不符合扣2分。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况

选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（S）医务人

员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实

施导尿术，不符合扪1分。置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、

弯曲，保证集尿袋高度低丁膝胱水平，避免接触地面，防止逆行感

染，不符合扣1分.（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活

动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，不符合扣1分。（3）应及

时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，

避免集尿袋的山口触碰到收集容器，不符合扣1分。（4）不应常规

使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感

染，不符合扣2分。（5）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿

管，不符合扣1分。（6）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿

管，并留取尿液进行微生物病原学检测，不符合扣1分。（7）对二AUTI

进行监测，无监测记录，无汇总，讨论分析和整改措施，扣5分。

1.每月开展质控工作，持续改进医疗质量。1查看资料，缺失扣2分。无持续改进扣5分。

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改2内镜及活检钳数不能满足消毒要求，扣10分。

进措施，有记录。3全自动清洗机、的液、消毒剂无资质，扣5分。

2.配置的内镜及附件的数量应与医院规模4查阅内镜清洗消毒记录，1项不符合要求扣3分。

七、和接诊病人数量相适应。5提问1人，2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。

内镜室3.清洗消毒设备、清洗消毒剂符合规定要

求。

4,内镜清洗消毒的登记完整，登记内容包

拈：就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、

清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。

5.提问医院感染基础知识。

1、口腔科诊疗器械集中由供应室处理；必①科室自行洗消灭菌，扪1分。

须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。②无函物品柜管理不符合要求，扣1分。

2、无菌物品专柜放置，有标识。③一次性诊疗用品1件次重且使用，扣3分。

八、3、一次性诊疗用品不得重狂使用。④工作中防炉用品穿戴不符合要求，扣2分。

8

口腔科4,实行标准预防的原则，工作中戴口琪、@诊疔每患者前后洗手或手消毒，摘手套后也要洗手，不符合1

帽子、护目镜或面罩，手套一人一更换。人次，扣2分。

5、严格落实手卫生规范。6违反无菌操作1人次或1项，扣5分。

6、诊疗操作中严格执行无菌操作规程。7严格医疗废物分类不清、锐器防置有误，与医疗废物收集人员未

7、医疗废物处置符合要求。当面交接，扣10分，记亲不全，双方签字有遗漏，1处扣1分。

8、提问医院感染基础知识。8提问2人，每人2个问题,每个问题回答不全扣1分，未回答扣

2分。

1.有实脸室医院感染及病原微生物安全管1有制度未落实不得分；有制度但部分落实扣5分。

九、理相关制度并落实。2洁污交叉，无生物危害警示标识，扣2分：为发挥门禁作用，非

检验科2.布局合理，实驶室人口“生物危害”标志工作人员随意出入，扣2分。

清楚，禁止非工作人员进入实验室。3菌种冰箱未做到双人双锁扣3分。

3.做好病原微生物进出和储存记录，专人负4个人防护穿戴不正确或部分正确均扣5分。

责：对病原微生物菌（毒）株和样本应有专5提问1名工作人员遇体表污染如何应急处理，回答不正确扣3分，

用冰箱，并双人双锁管理。部分正确扣2分。

4.在进行各种检验时，应执行标准预防的原6一次性用品每1件次重复使用，扣3分。

则。7对物表、地面清洁消毒无记录，扣1分。

5.如遇场地、工作服或体表污染时，应立即8提问2名工作人员洗手及手卫生指征，每1人回答不全扣1分。

进行应急处理，防止扩散，并视污染情况及9严格医疗废物分类不清、锐器防置有误，与医疗废物收集人员未

时报告。当面交接，扣10分，记录不全，双方签字有遗漏，1处扣1分。

6.•次性用品不得重复使用，采血针、管及对废弃的血标本、试管等未消毒而按医疗废物处置，扣5分。

止血带i人一用。10提问2人，各1个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2

7.每天对各室物表、地面清洁、消毒，并有分。

记录。

8.严格执行手卫生要求。

9.医疗废物分类收集，有•效封口，标记清楚，

交接登记完整。对残留血标本、试管等先进

9

行高压灭菌后按医疔废物处理，并做好宜

记。

10.提问医院感染基础知识。

1.高压氧室必须经省医用高压氧质控中心①查阅无验收报告，扣5分。

2.检查验收，方可开舱收治患者。②有制度部分落实扣5分，有制度未落实扣10分。

十、3.相关消毒、隔离制度。③未做到通风换气，未空气消毒，扣5分。

高压4.每次治疗结束后舱内应通风换气，保持④使用的诊疗用品未做到一人一换，扣5分：一次性诊疗用品不得

氧舱室清洁卫生。每天紫外线或空气消毒机消重复使用。

毒：时间为30分钟。⑤原则上传染病人转至传染病医院；如遇特殊情况，而又未单独透

5.吸氧面罩、三通管和吸、排气软管，一析,扣10分。

人一换。一次性使用的医疗用品不重复⑥诊疗患者前后去洗手或手消毒，1人不符合扣2分。

使用。⑦提问1人，2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。

6.传染病患者应单独开舱治疗，严禁与其

他患者同舱治疗。治疗后应进行消毒处

理

7.手卫牛.设施齐全，严格落实手卫生指征。

8.提问医院感染基础知识。

L严格落实医院感染防控制度。①有制度，但部分落实找5分；有制度未落实不得分。

十一、2.布局合理，符合功能流程和洁污分开的原②有洁污交叉，扣2分。

介入室则，按II类环境管理：严格无菌区、清洁区、③未执行外科手消毒或执行不规范、缺少步骤或时间不足，均每】

污染区。人扣2分；者装不规范每1人扣1分。

3.按手术室管理，执行外科手消毒，外科若④未严格无菌操作规程，扣10分：部分执行扣5分。

装方能从事介入手术治疗。⑤科室自行采购一次性用品，扣20分。

4.严格执行无菌操作规程。⑥可重任使用的导管记象不清楚、不完整，使用数量与出入库不相

5.介入室所有一次性医疗用品必须由医院符，扣20分。

10

医工科门统购入，科室不得自行购买。⑦次性用品重复使用，每1件次扣5分。

6.可重复使用导管必须编号，进货和使用要⑧对环境清洁消毒无记录扣2分。对铅衣未按要求消毒扣1分。

有记录并相符合,消毒灭均统一日消毒供应9医疗废物分类不清，扣1分：导丝放入垃圾袋，扣1分：住看记

室完成。录本使用后高值耗材未上保洁员当面交接，扣3分，因管理不叩格，

7.一次性使用物品不得重且使用。导致使用后高值耗材丢失，扣50分，并按照《医疗废物管理条例》

8.每日对地面、手术床及仪器及空气进行清执行。

洁、消毒，有记录：每周对铅衣进行消毒有⑩提问1人，2个问题,每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。

记录。

9.医疗废物处置符合要求。导丝毁型或直

接放入防刺破容器内：高压注射潺等高值耗

材须有效封口，交收集人员，双方签字。

10.提问医院感染基础知识。

1.建立健全n常清洁、消库隔离制度及预检①有制度未落实，扣10分；有制度部分落实，扣5分。

分诊管理制度并落实。②诊室脏乱有异味，扣2分,。

2.各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，③手卫生设施不全，扣1分；抽考2人洗手正确率、查看手卫生指

3.各诊室手卫生设施、工作人员手卫生正确征，每1人次不符合要求扣2