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　　近年来，多种无需使用高频电的冷切除技术已逐步被用于治疗结直肠息肉，包括冷活检钳钳除术，冷圈套息肉切除术，冷圈套黏膜切除术等。息肉切除术的不良反应大多与电灼相关，例如动脉分支被电凝后裸露会导致出血，尤其是迟发性出血；同时，电凝的高热量会损伤固有肌层从而增加术后穿孔的风险；息肉电凝切除术后综合征 （postpolypectomy coagulation syndrome，PPCS） 又称透壁性灼伤综合征，是指息肉经电凝切除术后，在没有肠穿孔的情况下，发生腹痛、发热、白细胞计数增多和腹膜炎，原因多为息肉热切除。

　　“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科孙艺宁医生为我们带来精彩的病例报道。

　　01

　　冷圈套息肉切除术（CSP）

　　vs热圈套息肉切除术（HSP）

　　（1）对于小于10mm的结肠息肉，CSP疗效不劣于HSP：

　　多项研究表明，CSP的出血发生率低于HSP。2022年发表在GIE上的一项回顾性研究，共纳入5371名患者，比较了CSP和HSP两组息肉切除术后出血率 （PPB） 的差异，发现对于直径小于10mm的结直肠息肉，HSP组PPB的总体发生率高于CSP组 （OR，5.39；95%CI，2.50-11.60） 。在倾向配对后，HSP组PPB的发生率仍高于CSP组 （OR，6.0；95%CI，1.34-26.8） 。结论：对于直径＜10 mm的结直肠息肉，CSP后PPB的发生风险显着低于HSP。2020年发表在Gastroenterology的一项meta分析显示，对于直径1-10 mm的息肉，冷圈套器与热圈套器的不完全切除率 （IRR） 没有差异。

　　（2）冷圈套内镜黏膜切除术（CS-EMR）对于直径大于10mm的结肠息肉有良好的疗效：

　　Yabuuchi等进行了一项前瞻性研究，评估CS-EMR对直径为10-14mm结直肠腺瘤的疗效和安全性，结果显示，对于直径为10-14mm的结直肠腺瘤，CS-EMR可以整块安全的切除切除病变。2019年发表在GIE上的一项荟萃分析纳入522个结直肠息肉 （平均大小为17.5mm） ，结果显示，CS-EMR总体不良事件发生率为1.1% （95%CI，0.2%-2.0%） ；术中和术后出血率分别为0.7% （95%CI，0%-1.4%） 和0.5% （95%CI，0.1%-1.2%） ，腹痛发生率为0.6% （95%CI，0.1%-1.3%） 。对于直径≥20 mm的息肉，尽管术中出血率较高，为1.3% （95%CI，0.7%-3.3%） ，但没有延迟出血及穿孔的发生。息肉完全切除率为99.3% （95%CI，98.6%-100%） 。综上，CS-EMR对直径大于10 mm的结直肠息肉有良好的疗效，完整切除率高、术后出血率及穿孔率低。

　　（3）对于直径大于20mm结直肠腺瘤，CS-EMR后腺瘤复发风险较高

　　Suresh等评估了CS-EMR治疗直径大于20mm的结直肠腺瘤后的腺瘤复发率 （ARR） 和复发风险因素，结果显示，310个息肉中共有108个 （34.8%） 出现腺瘤复发。高ARR多发生在高龄 （P=0.008） 、初次手术时放置了钛夹 （P=0.017） 、亚裔和非裔美国人 （P=0.02） 患者。就息肉而言，体积较大 （P＜0.001） 、管状绒毛状腺瘤 （P＜0.001） 和伴有重度不典型增生 （P=0.003） 的息肉ARR较高。

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　　息肉热切除的治疗时机

　　热圈套息肉切除术亦有其自身优势，相比于冷切除，热切除时灼烧对息肉的作用可能会达到黏膜下层，因此更适合息肉的深度切除和较大息肉的整块切除。以下情况建议行息肉热切除：

　　（1）带蒂息肉。

　　（2）怀疑早期腺癌。

　　（3）十二指肠壶腹部或食管病变。

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　　结肠侧向发育型肿瘤（LSTs）的内镜治疗选择

　　结肠LSTs的特点是病变沿管腔壁横向延伸。LSTs在形态学上又分为颗粒型 （LST-G） 和非颗粒型 （LST-NG） ，前者表面呈结节状 （A，B） ，后者表面光滑 （C，D） 。这种形态学上的不同提示了肿瘤黏膜下浸润的风险对于制定内镜切除方案非常重要。研究表明，8.5%的LSTs出现黏膜下浸润 （SMI）（95%CI，6.5%-10.5%；26项研究） ，36.7%的LSTs伴有高级别上皮内瘤变 （95%CI，30.3%-43.2%；23个研究） 。非颗粒型LSTs比颗粒型LSTs有更高的SMI发生率:11.7%vs 5.9% （OR，1.89；95%CI，1.48-2.42） 。

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　　现状与展望

　　（1）息肉切除前，应根据巴黎分型、kudo分型、NICE分型等对息肉的大小和表面结构进行准确地辨别和描述；对于无危险因素且直径小于10mm的息肉行冷圈套切除术；对于无危险因素且直径大于10mm的息肉行冷圈套EMR；对于无明显深层浸润的高风险息肉，行热圈套整块切除或ESD。

　　（2）应综合比较冷圈套EMR及热圈套EMR的优势，结合息肉特点，选择适当的切除方式。目前研究提出，对于直径大于10 mm的肠息肉，分段冷圈套EMR可能是一种可行、安全、有效的技术，但其应用前景有待进一步验证；最后，如何根据患者特点进行个体化治疗仍值得探究。

　　专家简介

　　王瑾，女，四川大学华西医院消化内科博士后，医学博士，助理研究员。 擅长消化道常见疾病的临床诊治，从事消化道肿瘤的基础与临床应用研究，已发表多篇论文。

　　参考文献：

　　[1]Hiroyuki Takamaru et al.Comparison of postpolypectomy bleeding events between cold snare polypectomy and hot snare polypectomy for small colorectal lesions:a large-scale propensity score-matched analysis.Gastrointest Endosc.2022 May;95(5):982-989.e6.

　　[2]Yohei Yabuuchi et al.Efficacy and safety of cold-snare endoscopic mucosal resection for colorectal adenomas 10 to 14 mm in size:a prospective observational study.Gastrointest Endosc.2020 Dec;92(6):1239-1246.

　　[3]Roupen Djinbachian et al.Rates of Incomplete Resection of 1-to 20-mm Colorectal Polyps:A Systematic Review and Meta-Analysis.Gastroenterology.2020 Sep;159(3):904-914.e12.

　　[4]Viveksandeep Thoguluva Chandrasekar et al.Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm:a systematic review and pooled-analysis.Gastrointest Endosc.2019 May;89(5):929-936.e3.

　　[5]Tonya Kaltenbach et al.Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology.2020 Mar;158(4):1095-1129.

　　本文首发：医学界消化肝病频道

　　本文作者：孙艺宁

　　本文审核：王瑾

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