手术切除是口腔黏膜白斑病常用的治疗方法之一，但完整切除所导致的损伤往往较大，对口腔功能产生严重影响。此外，临床上常见高龄患者罹患口腔癌及癌前病变，多合并心脑血管等全身系统性疾病，难以耐受全麻手术。本病例中患者为高血压病3级，心电图提示心肌缺血，全麻下行手术风险较大，且病损涉及双侧硬腭黏膜，术后可能对患者的咀嚼、发音及吞咽等功能产生较大影响，故此患者及其家属拒绝进行手术切除治疗。

病史

性别：男

年龄：71

主诉：发现上腭黏膜白色斑块5年。

现病史：患者5年前发现腭部黏膜白色斑块，初始约黄豆大小，自觉近1月斑块面积增大，无疼痛，进食时偶有粗糙感。半月前曾于我院口腔颌面外科就诊，诊断为“腭部肿物”，予以局麻+心电监护下行“腭部肿物切取活检术”，病理示：（右腭部）黏膜固有层见致密的胶原纤维，局部可见少量鳞状上皮衬覆。口腔颌面外科建议患者行腭部肿物切除术，患者及家属拒绝。吸烟50年，10支/d，否认饮酒史。精神、饮食、睡眠及二便可。

既往史：高血压病史，服用降压平片16mg/d，血压控制不稳定，最高可达 180/110mmHg。

检查

体检（全身各系统检查及皮肤科检查）：右上后牙腭侧黏膜可见2 cm×2 cm白色角化病损，界清，表面突起，粗糙质硬，中央可见一0.5 cm×1 cm溃疡下凹，表面覆黄色伪膜，周围不充血；67腭侧黏膜可见1 cm×1 cm白色角化斑块，质地均匀，表面稍高出周围黏膜，略粗糙，无糜烂；口腔卫生状况差，大量菌斑、软垢，牙石+++。

实验室检查：甲苯胺蓝染色：（+），脱落细胞检测：（+）；心电图：左室肥厚，T波倒置，电轴左偏。

[光动力治疗前颌面部CT]

影像学检查：颌面部螺旋CT扫描示：右侧硬腭后部（平磨牙区）近龈缘处软组织稍增厚，对应硬腭骨质受限变薄。

[光动力治疗前组织病理]

病理学检查：（右腭部）上皮轻度异常增生伴过角化。

疾病诊断

本次病例诊断为：腭部黏膜白斑；高血压病3级（极高危）；心肌缺血

治疗方案

结合患者全身情况和患者及其家属不考虑手术完整切除治疗，望采取微创治疗手段，告知患者病情，拟定对其施行PDT辅以梅花针叩刺联合治疗。

1. 治疗前预处理：

先行对症处理白斑中央溃疡（防止因光照产生进一步刺激，影响愈合），予以口腔溃疡散局部涂擦，乳酸依沙吖啶溶液含漱。并嘱患者牙周科进行系统性牙周治疗。2周后患者复诊，腭部溃疡痊愈，口腔卫生状况明显改善，进入下一步治疗。

2. 梅花针辅助光动力治疗：

① 梅花针叩刺：采用梅花针(华佗牌单头皮肤针)垂直均匀叩刺，直至黏膜出血点状出血为止。

② 用生理氯化钠溶液纱布拭去表面血液，然后压迫至停止出血；

③ ALA光敏剂外敷：ALA配制成20%的凝胶备用，据病损面积敷以沁满ALA的无菌棉片后，分层上覆江米纸、聚偏二氯乙烯膜及无菌多孔纱布，避光情况下孵育2h；

④ 光源：近红外光源照射（633nm±6nm，输出功率108J/cm²)。

⑤ 照射治疗：PDT治疗前局部注射必兰镇痛后进行照射。

3. 观察指标：

① 比较每次治疗前及治疗后2周的病损面积；

② 评价患者治疗后疼痛程度（VSA表），疼痛评分为0～10分，不痛为0分，最痛为10分；

③ 患者满意度，分不满意、满意、非常满意3个级别。

病例图片

[光动力治疗前]

[梅花针叩刺后]

随访及预后

 [5次光动力治疗后]

2018年1月2日开始首次治疗，共计完成治疗5次，其中4次针对左腭部白斑，1次针对右腭部白斑。病损变薄至完全消失；PDT治疗后疼痛评分均＜4；患者满意度调查选择为非常满意。随访12个月未见复发。

病例特色

PDT在治疗增生性病变方面取得了令人满意的效果，具有：①损伤小；②治疗副反应轻微；③靶向性强等特点。

但对于角化过度型或肥厚型的病损疗效有限，究其原因可能与药物难以渗透有关。本病例应用的梅花针叩刺是我国传统医学的一种简单实用的治疗方式，利用治疗者腕部力量操作梅花针来快速叩刺病损表面，直至表面渗血，促进药物渗透。已有研究报道了梅花针叩刺可以增强ALA-PDT治疗皮肤疾病的近期疗效。

本例患者接受联合治疗后病损得到有效控制，总结治疗体会：

① 针刺组织后可达的最大深度为1.9 mm，完全满足口腔黏膜病损的治疗需求，利用梅花针可增强ALA的渗透这一特性，进而增强了PDT作用；

② 梅花针叩刺带来的疼痛轻微、患者可耐受，治疗过程中并未产生明显不适；

③ 梅花针成本低廉且可以增强疗效，减少PDT治疗周期，值得深入研究和推广应用。

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