冠状动脉支架内慢性完全闭塞（IS-CTO）病变是慢性完全闭塞病变的一种特殊类型，支架内慢性完全闭塞（IS-CTO）定义为闭塞段位于先前放置的支架内和/或位于支架近端、远端的5mm内的闭塞性病变(100%狭窄)而且冠状动脉闭塞病变至少3个月。冠状动脉支架植入后金属异物以及载药聚合物刺激导致冠状动脉血管炎性反应、血管损伤后血小板及胶原沉积，淋巴细胞聚集加上新生动脉粥样硬化等均可导致IS-CTO的发生，IS-CTO病理学特征为：近端纤维帽高密度且坚硬；病变体部为支架结构、纤维化和钙化以及病变内的新生孔道;远端纤维帽致密度小、纤维帽较软。导丝无法通过IS-CTO病变或通过支架网眼进入支架金属梁后内膜下空间是导致IS-CTO病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）失败最常见的原因。桂林医学院附属医院廖发荣-杨锡恒团队在微导管支撑下使用弯曲导丝技术（Knuckle技术）快速、高效开通长段2例IS-CTO病变。

病例1

基本信息（男性
，56岁）

主诉：因“胸痛9月；再发6天于2024年2月5日入院，”。

既往史：既往无糖尿病和高血压病史，吸烟30年。2023年5月患者因冠心病急性心肌梗死到当地医院急诊冠脉造影：前降支近段狭窄40%，中段近段完全性闭塞，TIMI 血流0级，前降支植入1枚支架；规律服用双抗血小板冠心病二级预防用药，未戒烟，入院前6天患者胸痛再发，当地医院冠脉造影：前降支支架内完全闭塞；当地医院用fielder XTA在微导管辅助下未能开通闭塞的前降支，转到我院治疗。

入院查体：生命征正常，心肺未见异常。

辅助检查：B型钠尿肽前体（proBNP)正常。

CT：两肺上叶局部肺气肿。

心脏彩超：左室节段性收缩功能异常，LAD45mm,EF50%；CK、CKMB和TNT正常。外院冠脉造影（图1-5）：前降支近段狭窄40%，中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；回旋支斑块，TIMI血流3级；右冠脉临界病变，中段瘤样扩张，右冠逆供至左冠。

诊断：冠心病，不稳定性心绞痛、前降支支架内慢性完全闭塞病变。

冠脉造影（图1-5）

手术经过：送6F EUB3.75至左冠口，沿6F EUB3.75送Sion导丝在微导管Finecross130引导下送至LAD病变闭塞近端。改用fielder XTA、Gaia3在微导管Finecross130支撑下未能进入LAD闭塞病变，改用Hornet14导丝在Finecross130支撑下进入LAD闭塞中段病变，Finecross130不能进入支架内；Finecross130与Corsair pro135交换，用 Corsair pro135送到LAD闭塞中段；Hornet14与fielder XTA交换，使用导丝fielder XTA行弯曲导丝技术，头端塑形呈U形弯曲行进到支架远端，改用另一fielder XTA在Corsair135支撑下通过LAD闭塞病变，送到LAD远端，证实fielder XTA在LAD真腔，fielder XTA与Sion交换。沿Sion分别送Maverick2.0mm×20mm球囊、wolverine Coronary Cutting Balloon2.5mm×10mm球囊和Quantum Marverick2.75mmmm×12mm 球囊到前降支支架内扩张。送Firebird 3.0mm×18mm支架植入到LAD病变。送Quantum Marverick3.0mm×12mm球囊到前降支Firebird 3.0mm×18mm支架内后扩张。复查冠脉造影：前降支支架内贴壁良好，病变部位无明显残余狭窄，未见血管撕裂或夹层等并发症，TIMI血流为3级。

病例2

基本信息（男性，67岁）

主诉：因“反复胸闷、胸痛1周”于2024年4月17日入院。

既往史：既往高血压病史3年，控制血压尚可；有脑梗死病史2年；因冠心病病在前降支植入2 枚支架8年，停抗血小板治疗6年；否认有“糖尿病、慢性阻塞性肺疾病”等疾病病 史。否认吸烟、饮酒史。

体格检查：入院查体：生命征正常，心肺未见异常。肝功能肾功能正常，心肌酶、TNT正常。心电图：窦性心律、正常心电图。

心脏彩超：静息状态下心内结构未见 明显异常、左心功能EF:57%。

入院后冠脉造影（图1-4）：右冠脉未见明显狭窄或阻塞性病变，TIMI血流3级；LAD近段完全闭塞，TIMI血流0级；左回旋支狭窄病变，TIMI血流3级，回旋支逆供到对角支。

诊断：冠心病，不稳定型心绞痛、前降支支架内慢性完全闭塞病变。患者拒绝冠脉搭桥术，选择PCI治疗；给予择期PCI。

PCI经过（图5-17）：送患者至介入室行PCI，送6F EUB3.75至左冠口，沿6F EUB3.75送Sion导丝在Corsair135支撑下送至LAD闭塞近端。改用fielder XTA在Corsair135支撑下进入LAD原支架闭塞病变内，使用导丝fielder XTA行弯曲导丝技术，头端塑形呈U形弯曲行进到闭塞的支架远端，跟进Corsair135，Corsair135造影：证实Corsair135在LAD支架远端真腔，送Sion导丝至LAD血管远端。沿Sion导丝先后送Maverick2.0mm×15mm球囊、wolverine Coronary Cutting Balloon2.75mm×10mm球囊和Quantum Marverick3.0mm×12mm球囊到前降支支架内扩张；先后送Medtronic 2.25mm×22mm支架和Firebird3.0mm×13mm支架植入到LAD支架远端病变和LAD开口及近段病变。先后送Quantum Marverick2.5mm×12mm球囊和Quantum Marverick3.0mm×12mm球囊分别到前降支Medtronic 2.25mm×22mm和Firebird3.0mm×13mm支架内行后扩张。送Quantum Marverick3.5mm ×8mm球囊到前降支支架开口处打喇叭。复查冠脉造影：前降支支架内贴壁良好，病变部位无明显残余狭窄，未见血管撕裂或夹层等并发症，TIMI血流为3级。

冠脉造影：图1-4

PCI图5-17

冠状动脉支架内慢性完全闭塞是冠状动脉支架置入术后支架内新生内膜增生致支架内管腔完全闭塞。导丝无法通过坚韧的支架内闭塞病变或穿过支架网孔进入金属梁后组织间隙是导致 IS-CT0 病变开通失败最常见的原因。早年文献报道 IS-CTO病变患者 PCI成功率低于原位 CTO 病变患者，近年来随着新器械和新技术的出现和应用，亚太CTO 俱乐部流程图和欧洲 CTO病变介入治疗专家共识均推荐IS-CTO病变采用 CrossBoss的正向夹层再入真腔技术行 PCI治疗，CrossBoss 导管通过闭塞时间较长、闭塞段血管走行迁曲的 IS-CTO 病变比较困难。针对上述难题，尤其对于长段IS-CTO病变，使用Knuckle技术可快速开通IS-CTO病变。

冠状动脉支架内慢性完全闭塞病变PCI的Knuckle技术要点：（1）选择超强支撑力的指引导管， 如Amplatz、XB、EBU等大号指引导管。（2）导丝和微导管的选择：开通IS-CTO往往需要在近端纤维帽处送入穿透力更强的导丝如Gaia系列、Judo系列、Hornet系列、Conquest系列和Conquest pro系列等。需要强有力支撑的微导管Corsair135、Corsair pro135和Tornus。（3）延长导管：Guidezilla、Guideliner、Telescope等系列 （4）弯曲导丝技术（Knuckle技术）：支架轮廓显影可作为路标，操纵导丝行进方向，在工作导丝引导下将微导管送至闭塞段近端；撤出工作导丝，交换为头端较硬的CTO专用导丝，穿刺近端纤维帽进入闭塞段内，如导丝无法穿透坚硬的近端纤维帽，可用改良Carlino技术。当导丝进入支架闭塞段后，微导管跟进；交换头端塑形呈U形弯曲的聚合物涂层导丝（如Fielder系列和Pilot系列等），在微导管强大支撑力作用下采用弯曲导丝技术快速通过闭塞段；当弯曲导丝遇到阻力前送困难时，跟进微导管，为导丝弯曲前行提供足够支撑，必要时用延长导管（如Guidezilla等）加强支撑；如仍无法通过，用头端硬度更大的CTO专用导丝直接穿刺通过病变，如闭塞段远端纤维帽位于支架内且远段支架内无明显斑块负荷，可直接推送弯曲导丝通过闭塞段进入远端真腔或更换硬导丝穿刺通过；如闭塞段远端纤维帽位于支架外，在弯曲导丝接近闭塞支架远端时需跟进微导管，交换CTO专用导丝穿刺通过支架外闭塞血管段进入远端血管真腔。如导丝进入内膜下，也可考虑使用基于导丝或Stingray球囊的夹层再入真腔技术。使用Knuckle技术开通IS-CTO时需注意：（1）实施弯曲导丝技术时要多体位投照，确定导丝走行于支架内。（2）如闭塞段远端纤维帽位于支架外，弯曲导丝环最前端在接近支架远端时应停止弯曲导丝技术操作，跟进微导管后换用小弯塑形的CTO专用导丝通过支架外闭塞段。（3）如导丝进入内膜下，可采用基于导丝或Stingray的再入真腔技术进入远端血管真腔。如逆向条件允许，可行逆向技术。

桂林医学院附属医院心血管内科目前分两个病区，是国家胸痛中心、房颤示范中心、心衰示范中心、心脏康复中心、临床药物试验基地，桂林医学院硕士研究生培养点。心血管内科现有医师20人，其中主任医师/教授4人、副主任医师/副教授7人，5人拥有博士学位，1人在读博士1名，19人拥有硕士学位，11人获得国家级心血管疾病介入诊疗技术资质，9人获得国家级冠心病介入诊疗技术资质，4人获得国家级心律失常介入诊疗技术资质。是广西首批获得冠心病介入、起搏器植入、快速心律失常射频消融、先天性心脏病等心脏病介入资质的专科。2021年，桂林医学院附属医院被国家卫生健康委医院管理研究所确认为国家冠心病介入培训基地。开展冠心病左主干病变、冠心病分叉病变、冠心病慢性闭塞病变ADR技术和逆向技术以及严重钙化病变旋磨等高难度复杂病变的介入诊疗，开展了血管内超声（IVUS）、成功完成多例IABP、ECMO辅助下的高危复杂冠心病病人的救治。开展干性心包穿刺心外膜心内膜联合消融治疗器质性室性心动过速、三维标测系统(Carto)指导下对室性心动过速、孕妇快速心律失常的零射线射频消融治疗、左心耳封堵+射频消融一站式介入手术、心腔内超声（ICE）指导复杂难治性心律失常的介入治疗、心房颤动进行射频消融术、治疗心衰的同步化治疗（CRT/CRTD）植入术；心脏性猝死的预防(ICD植入)，无导线起搏器植入等前沿的心律失常介入手术。在结构性心脏病介入诊疗领域开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER），先天性心脏病封堵术、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等高难度复杂介入手术。

专家简介

廖发荣

主任医师

内科学（心血管）硕士毕业。取得国家卫健委冠心病介入治疗、永久性起搏器植入术等资质，国家卫健委冠心病介入培训基地导师。尤其擅长冠心病左主干分叉病变、慢性闭塞病变、ADR技术、逆向技术和严重钙化病变旋磨等高难度复杂病变的冠心病介入手术，多次成功在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下PCI和体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的高危复杂冠心病病人PCI；2019年1月和2023年11月成功救治左主干急性闭塞导致急性心肌梗死;2024年4月成功开通左主干慢性闭塞病变。开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）和无导线永久性起搏器植入术等新技术。广西医师协会第一届心血管分会委员，第七届广西医学会心脏起搏和电生理委员，广西医学会冠心病介入、心脏起搏和电生理医疗事故鉴定专家。

杨锡恒

副主任医师，医学硕士，在读博士

取得国家卫健委冠心病介入治疗资质，擅长冠心病左主干分叉病变、慢性闭塞病变和严重钙化病变旋磨等复杂病变的冠心病介入手术和永久性起搏器植入术,参与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）和无导线永久性起搏器植入术等新技术。。广西医师协会第一届心血管分会青年委员

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