输尿管鞘是什么输尿管软镜碎石术
适应证：
1、输尿管上段结石；
2、直径 ≤ 20 mm ESWL定位困难的肾结石；直径 >20 mm的肾结石，可作为备选治疗手段，部分可能需要多次手术；
3、ESWL、PCNL术后残留的肾下盏结石；
4、PCNL通过建立困难的病例，如重度肥胖、严重脊柱畸形；
5、ESWL难以粉碎的结石，如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等硬度较高的结石；
6、伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的患者；
7、联合PCNL治疗复杂肾脏结石；
8、逆行途径上镜困难的输尿管中下段结石，输尿管软镜可以通过经皮肾通道顺行治疗结石。
禁忌证：
1、严重的全身出血性疾病。
2、严重的心肺功能不全，不能耐受麻醉及手术。
3、未控制的泌尿系统感染。
4、严重的尿道狭窄，无 法实施腔内手术。
5、严重下肢关节畸形，无法摆放截石位。
二、手术技巧
1、麻醉 可以选择硬膜外或者全身麻醉。但全麻能控制患者呼吸，进而控制患者肾脏的活动，能提高激光碎石的精度，减少激光误伤肾脏组织的概率，提高手术的安全性。
2、体位 常规选择截石位，术中根据情况，可以相应调整患者体位，提高手术效率。如处理输尿管结石时，可使用头高脚低位，避免结石落入肾盂内。处理输尿管上段结石时，如需将结石推入肾盂内，则使用头低脚高位，使结石落入肾上盏。当处理肾下盏结石时，使用头低脚高位可将结石冲入肾上盏或通过取石篮移位至肾上盏。使用头低脚高位时，还可起到拉伸迂曲输尿管的作用，利于器械通过输尿管。还可以调整手术床向一侧倾斜，或用“健侧奔跑位”使得部分肾盏的结石落入肾盂内，便于碎石。如同时行经皮肾镜手术，也可以采用两腿分开的俯卧位或者侧卧位。
3、放置导丝、输尿管输送鞘 (UAS) 导丝留置方法，一般采用输尿管硬镜在导丝引导、直视下进入输尿管腔，进镜至肾盂输尿管连接部后留置导丝。沿导丝置入输尿管输送鞘 (UAS) 至肾盂输尿管连接部下方，软镜通过鞘的管腔进至肾盂内。放置输尿管输送鞘使进镜及软镜操作更加自如、便捷，能保护镜体、提高安全性，同时灌注液流出通畅，使肾盂压力降低了57%-75%，减少了感染并发症，提高了手术视野清晰度。此外，输尿管软镜可以方便的反复进出肾盂取石，提高结石的清除率。
UAS 的选择基于临床必要性、患者解剖结构、所用输尿管镜的类型和大小以及外科医生的偏好 。肾内压取决于通过工作通道的流入量（通常为 3.6 Fr），以及通过输尿管镜和 UAS 壁之间的残余空间流出。如输尿管条件好，或是输尿管支架术后，输尿管已扩张，可使用F14。如硬镜检查时条件一般，建议使用较小尺寸（F12）的，放置时不要用力。如果 UAS 放置遇到阻力，则应将内窥镜放置在导丝上或插入临时输尿管支架，以便日后进行二次 URS 手术 。
5、碎石方式 钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光现为输尿管软镜配套的利器和治疗“金标准”。激光的发射能量、频率及脉宽与碎石效能相关，高能量、低频率、短脉宽的激光（钬激光设置通常在0.6-1.0 J和6-10 Hz之间）可实现结石碎块化，配合使用套石篮可抓取结石碎屑；低能量、高频率、长脉宽的激光（0.2–0.6 J和20–80 Hz）则实现结石粉末化，结石粉末可自行排出体外。“爆米花”则使用长脉宽、高功率和中频率（激光设置为1.0 J和20 Hz）。多中心前瞻性研究结果显示，粉末化碎石术后结石清除率与碎块化碎石联合套石篮取石相当。粉末化碎石时结石位移幅度小、取石时间少，缩短了总手术时间，可以降低医疗成本。实际工作中，需根据结石质地、输尿管输送鞘的大小等选择合适的碎石方式，或者结合两种碎石方式的不同特点，先将结石大部粉末化，后将结石切割成碎块，可提高碎石率。碎石时光纤顶端需要轻触结石，提升碎石效率的同时，可避免损伤粘膜。
6、肾下盏结石的处理 肾下盏结石的处理是输尿管软镜术最主要的难点，软镜往往需要大角度弯曲才能进入肾下盏。通常认为，肾盂-肾下盏漏斗部夹角、肾下盏颈长度和宽度影响软镜碎石的成功率。由于镍钛合金取石篮对软镜的弯曲度影响较小，而200 µm激光光纤可导致输尿管弯曲度不同程度的降低。此外，弯曲状态下碎石会增加软镜的损耗。因此，应可能通过取石篮将肾下盏结石移位至中、上盏。患者取“健侧奔跑位”时，可上托肾下极，通过肾旋转降低输尿管与肾下盏的弯曲度。
7、手术时间 建议控制在2小时内，对于术前有发热、中段尿培养阳性，尿白细胞显著升高的患者，则更要尽可能缩短时间。如术中发现脓肾，术中避免高压灌洗，可负压吸引，或尽快置管引流结束手术。
三、如何正确地操作输尿管软镜？
操作者位置、以及维持肾内低压。
范围和导线操作进入输尿管口
2、输尿管软镜的运动方向
输尿管软镜的运动，虽然宏观旋转通过优势手进行操作，微旋转通常在尿道口，用非优势手。屏幕上的黑色三角形表示 12 点钟位置，气泡反映了前盏，在使用电子 F-URS 时清晰可见。欧洲和美国销售的软镜的在屏幕上显示的偏转不同，若将镜体向上偏转，其尖端在欧洲习惯用镜方向是下降，而在美国是上升，反之亦然。
微观和宏观旋转和屏幕位置的识别。
3、激光的误伤 激光的误伤是造成输尿管软镜损坏的常见原因，在置入激光光纤前，仔细检查光纤及激光保护镜的完整性，以免激光发射误伤软镜。输尿管软镜配套使用的激光光纤非常纤细锐利，置入软镜工作通道前应注意使软镜处于伸直状态。碎石时，需全程开启指引光，以助于判断光纤的完整性。光纤必须伸出至软镜头外，长度以光纤头占据显示图像横径的1/4为宜。
上尿路肿瘤活检和消融。
软镜已被用于治疗肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管 / PUJ 狭窄。一旦 F-URS 进入肾盂，囊肿就被识别出来，并用激光切开和引流肾囊肿壁。将切开后的输尿管支架置入囊肿并在 4 周后取出。对于憩室，在超声或透视引导下注射亚甲基蓝以识别憩室颈。集合系统用生理盐水冲洗后，内窥镜下可以看到憩室漏出的染料，然后用激光切开憩室颈部。对于输尿管狭窄，需要定位并进行全层切口。为避免血管损伤，近端狭窄在后外侧进行，远端狭窄在前内侧进行。
治疗肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管狭窄
术中并发症
1、输尿管穿孔和粘膜下假道 文献报道穿孔发生率为0.7%-1.6%，好发在输尿管口及嵌顿结石下方，当输尿管口存在狭窄、管壁组织炎症水肿及管壁组织脆弱等情形下强行进镜，容易造成输尿管穿孔或粘膜下假道形成。此外，输尿管局产扭曲或结石有息肉包裹、视野不清、长时间高压灌注使输尿管壁扩张变薄时，如操作不当亦造成穿孔和假道形成，此时可看到黄色的管壁外脂肪组织。使用导丝引导或使用软性头端的导丝有助于减少此类并发症的发生，当视野不清或视野受限时应避免盲目进镜或碎石。穿孔较小时，可继续手术，术后留置双J管。穿孔较大时，则留置双J管，停止手术。情况严重者，需改腹腔镜或开放手术修复。
2、输尿管撕脱、断裂 多发生在输尿管直径较细或有狭窄，但暴力上镜或置入输尿管输送鞘引起，用套石篮取石时亦可引起。输尿管撕脱长度小于3cm者可先试行保守治疗，留置双J管8周。撕脱长度大于3cm者需改腹腔镜或者开放手术修补术，输尿管中下段的撕脱可采用输尿管膀胱再植术、输尿管膀胱肌瓣成形术，输尿管中、上段的撕脱可采用腹膜和肠代输尿管、自体肾移植、肾造瘘术等。
安全去除结石，需要始终直接观察结石和输尿管粘膜。4点钟位置存在安全导丝。
逆行肾盂造影显示输尿管粘膜呈手风琴样束，但未出现全层损伤，表现为缺乏造影剂外渗、全长输尿管通路保留以及上近端输尿管充盈。这些发现可诊断输尿管套叠，本病例是取石篮尝试取出一个相对较大的输尿管结石。
3、出血 多由于置入输尿管输送鞘时，导丝或鞘损伤输尿管或肾盂引起。碎石时，激光误伤肾盂粘膜有时可引起严重出血。若出血导致视野不清，可退出软镜，封闭输尿管输送鞘15分钟，再置入软镜，若视野仍然不清，则留置双J管改行二期手术。
4、肾脏损伤 输尿管镜术中如灌注压力过高、手术时间较长，肾盂内压升高会引起不同程度的尿液返流，造成肾周积液。有些患者由于输尿管结石嵌顿导致输尿管的长期梗阻，肾脏实质由于积水受压变薄或者存在肾脏病理性改变，肾盂内压过高甚至会造成肾脏破裂、出血等严重并发症，文献报道不多见，但可危及生命。
术后并发症
1、术后严重感染 若术中肾盂压力高，手术时间长，或术前合并感染，术后有可能引起严重感染。文献报道输尿管术后尿脓毒症发生率为0.3%-2%，但死亡率高达20%-42%。此外，术中无菌操作不严格、双J管返流也是引起术后短期内发热的原因。患者术前需行中段尿培养及药敏试验，积极治疗尿路感染，待感染控制后再行手术治疗。术中勿高压冲洗，控制手术时间。术后严密监测生命体征，使用敏感抗生素积极抗感染治疗。尿脓毒症的早期诊断及治疗，对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。如果怀疑为脓毒血症，必须尽早进行抗感染、复苏及支持治疗。负压吸引鞘和肾盂内压智能控制系统的出现，大大降低了严重感染的出现，手术变得更加安全高效。
有感染和梗阻体征的患者必须怀疑肾盂积脓 （a），如这种化脓性肾盂抽吸物所示。在这种情况下，高压冲洗可以通过肾盂静脉回流将微生物从尿液置换到血流中，产生尿脓毒症。由于输尿管镜检查期间高压造影剂冲洗（b），可以看到具有造影剂的肾实质轮廓（箭头）。
2、输尿管狭窄 输尿管镜操作过程中，进镜导致输尿管粘膜损伤，假道形成或者穿孔，钬激光产生的热能导致输尿管粘膜损伤，易导致术后输尿管狭窄。其中输尿管穿孔被认为是术后狭窄发生的主要原因，文献报道5.9%的患者输尿管镜术后可发生输尿管狭窄。此外，有学者提出输尿管输送鞘的使用也增加术后狭窄的发生率。故术中尽量避免损伤并留置双J管，对预防术后输尿管狭窄非常重要。术后3个月行影像学检查排除无症状性输尿管狭窄。出现输尿管狭窄需行输尿管狭窄内切开、球囊扩张、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜狭窄段切除端端吻合术治疗。
逆行肾盂造影 （a） 显示右输尿管远端狭窄。（b） 输尿管镜视图显示缺血性粘膜，伴同心狭窄
3、肾周积液并肾周感染 输尿管软镜碎石时，肾盂内压力升高，最薄弱的肾盏穹隆部易发生破裂，尿液和血液经肾实质渗出。肾盂内压力上升速度越快，外渗越明显，手术时间长也是促进输尿管软镜术中液体外渗发生的重要因素。此外，肾实质破裂也可引起肾周血肿。发生肾周积液后若生命体征平稳，无感染迹象，可保守处理。否则需要积极治疗。
参考文献：
孙颖浩主编.吴阶平泌尿外科学.北京,人民卫生出版社.2019，3013-3028
吕建林博士，医学镜界。