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病例简介

基本信息：患者老年女性，急性起病。 既往“高血压，房颤”病史，未规律口服抗凝及降压药物治疗，血压控制不详；“单腔心脏起搏器”置入史；否认“冠心病、糖尿病”病史。

简要病史：醒后卒中（正常到发病时间14小时），家属发现患者言语不清，呼叫无应答，双眼向右侧凝视，左侧肢体无自主活动，伴小便失禁；病程中无头痛、头晕、黑蒙、晕厥，无双眼上翻、口吐白沫、肢体抽搐等症状。我院急诊启动卒中绿色通道，完善CTP+CTA提示：右侧基底节区、右侧侧脑室旁及右侧颞叶灌注减低。右侧大脑中动脉M1段完全闭塞。家属同意急诊行经皮颅内动脉取栓术。

查体情况：T：36.3℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：158/89mmHg，神志清，精神差，完全性混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，余颅神经检查（-），颈软，左侧肢体肌力0级，肌张力低，余肢体肌力、肌张力正常，共济运动不配合，左侧病理征（+），右侧病理征（-）。

NIHSS评分：15 分（意识6分，凝视1分，肢体5分，语言3分），ASPECTS评分：9分，GCS评分：10 分（睁眼4分，语言2分，运动4分）。

02

术前影像

术前影像：NCCT。

术前影像：CTA。

术前影像：CTP。

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术前讨论

定位诊断：右侧大脑中动脉M1段。

定性诊断：缺血性脑血管病。

术前诊断：

1. 急性脑梗死；
2. 右侧大脑中动脉闭塞；
3. 心房颤动；
4. 高血压病。

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术前诊断评估

病史特点：

• 患者安静状态下突发左侧肢体瘫痪，双眼右侧凝视，既往房颤病史多年但未抗凝治疗。
• CTA：显示右侧大脑中动脉M1段闭塞。CTP提示：相应动脉供血区域内核心梗死（36ml），缺血半暗带（130ml），不匹配体积（94ml），不匹配比例（3.61）。
• 神经系统查体同相应供血区域缺血相匹配，故罪犯血管病变明确。

发病机制：心源性栓塞。

手术适应症：根据术前评估情况，NIHSS评分大于6分，颅内大血管闭塞病变，核心梗死（36ml），缺血半暗带（130ml），Mismatch大于1.8，有行介入手术开通血管挽救缺血半暗带指征。

手术策略：

• 超窗，不考虑溶栓。
• 从术前CTA分析：I型主动脉弓，闭塞的大脑中动脉未见有侧枝代偿，需要尽快开通闭塞血管。右侧颈内动脉迂曲明显（特别是C1段和虹吸段），需要支撑性良好的导引导管避免下拉张力过大引起系统不稳定。
• 考虑到病变性质为心源性栓塞，需要腔大、血栓抽吸效率高、过弯能力强的抽吸导管，同时如果有抽吸吸力稳定的血栓抽吸泵，可以使抽吸过程更加顺畅，尽量避免血栓逃逸。同时做好必要时联合支架取栓。

05

手术材料

• Neuron Max 088 6F长鞘
• ACE 68抽吸导管
• Pump MAX负压吸引泵
• RECO 取栓支架 4×20mm
• XT-27 微导管
• 0.014in×200cm 微导丝

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治疗过程

◾患者平卧位，全麻满意，常规消毒铺巾，Seldinger法穿刺右侧股动脉顺利，置入8F血管鞘，5F猪尾巴造影管先行弓上造影，提示I型弓。

◾选择5F 125cm单弯导管+150cm黑泥鳅导丝同轴超选入右侧颈总动脉造影，见右侧大脑中动脉M1段中段未显影，考虑闭塞，未见外向内代偿。同法分别超选入双侧椎动脉及左侧颈总动脉造影未见血管异常，未见后向前及右向左代偿。

◾泥鳅导丝引导 Neuron Max 088 6F长鞘到达C2段，XT-27微导管+0.014in×200cm微导丝带 ACE 68抽吸导管到位颈内动脉虹吸段，微导丝在微导管辅助下通过M1闭塞段至M2段远端，微导管跟进并通过闭塞段至M2段加强支撑， ACE 68抽吸导管跟进至大脑中动脉M1段闭塞处，抽吸导管头端充分接触闭塞处血栓，撤出微导管+微导丝。

◾ACE 68抽吸导管后接血栓抽吸延长管+ Pump MAX负压吸引泵持续负压抽吸约5分钟，负压状态下缓慢回撤中间导管于体外，见一条长约3cm暗红色血栓， Neuron Max 088 6F长鞘尾端以60ml注射器持续抽吸，造影见大脑中动脉M1段上干未显影，下干部分血栓。

◾同法微导丝超选入M1段上干远端，微导管跟进后造影确认真腔，撤出微导丝后，沿微导管进 RECO 取栓支架 4×20mm并覆盖闭塞段，释放支架，在支架锚定下将 ACE 68抽吸导管上高至M1段分叉处。

◾再次打开 Pump MAX负压吸引泵抽拉结合取栓一次后导引导管内造影，见右侧大脑中动脉M1段上下干均完全显影，等待15分钟后再次造影血流可维持TICI 3级。

◾抽吸一次+抽拉结合一次取出的血栓。

◾术后即刻CT：DynaCT扫面见右侧侧脑室旁及基底节区少量造影剂外渗。

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术后处理及复查

术后依据Enchanted-MT结果控制血压，将血压严格控制在100-120mmHg/60-80mmHg，右美托咪定持续泵入3ml/h（6ug/ml）镇静，电子冰帽减轻脑代谢、保护脑组织，阿托伐他汀调脂稳定斑块，抗感染，抑酸保护胃黏膜，营养支持等综合治疗。因患者右侧基底节区有出血，为避免血肿扩大，术后未即刻启动抗血小板或抗凝治疗。

◾术后第一日：NCCT检查结果示，右侧基底节区少量造影剂外渗并出血，周围轻度脑水肿。

◾术后第五日：NCCT检查结果示，右侧基底节区出血及造影剂外渗已基本吸收。患者意识转轻，呼吸平稳拔出气管插管，启动双联抗血小板治疗。

术后随访：

患者出院时，NIHSS评分：3分（肢体2分，语言1分），mRS评分：3分。

总 结 讨 论

Neuron Max 088 6F长鞘是破解机械取栓近端路径区域的利器，近端支撑力强，远端柔软灵活，易于通过迂曲的颈部血管；本例使用 Neuron Max 088 6F长鞘轻松通过迂曲的颈内动脉C1段。

ACE 68抽吸导管到达血栓近端是完成抽吸取栓最重要的一步， ACE 68抽吸导管带有塑形针，可根据颈内动脉虹吸段塑形，可以提高抽吸导管到位率，并且 ACE 68抽吸导管塑形后管腔并无塌陷，不影响其抽吸效率。

ACE 68抽吸导管到达血栓近端的过程中，可能出现近端支撑力不足的情况， Neuron Max 088 6F长鞘近端有软头，可将 Neuron Max 088 6F长鞘送至颈内动脉岩骨段，提高抽吸导管近端支撑力，进一步提高抽吸导管到位率。

ACE 68抽吸导管内腔较ACE 60抽吸导管内腔更大，抽吸血栓的效率高，大脑中动脉M1段抽吸1次减容后，虽有小的血栓逃逸，但再次使用抽拉结合方式，使血管完美再通。

抽吸时建议采用Penumbra血栓抽吸泵系统，配合 ACE 68抽吸导管腔大导管头端抽吸过程中不易变形变瘪，抽吸管和血栓平稳进入 Neuron Max 088 6F长鞘，60ml卡口注射器链接 Neuron Max 088 6F长鞘持续负压接力，达到无缝连接，抽吸成功率高，抽吸时负压可调控，方便可靠。

术者介绍

尹榕

甘肃省中心医院

神经内科主任，主任医师，硕士研究生导师，医学博士。

国家公派美国梅奥医学中心访问学者，军队优秀专业人才一类岗位津贴。

中国卒中专科联盟委员；甘肃省医师协会脑血管病专业委员会副主任委员；甘肃省神经重症质控组副组长；甘肃省神经内科质控委员会专家组委员；甘肃省神经介入质控专家组委员；甘肃省放射介入质控专家组委员；甘肃省中西医结合脑心同治专委会副主任委员。

发表SCI文章17篇，中文核心和统计源期刊60余篇。主持国家自然科学基金及省部级科研项目6项，科研经费超百万。

赵彬

甘肃省中心医院

神经内科主治医师，曾先后两次获得“甘肃省技术标兵” ，擅长缺血性脑血管病介入治疗 ，参与学术论文数篇。