血常规用什么仪器检查血常规危急值让检验科差点背黑锅！避免纠纷，检验人该怎么做？
作者：郭绪平
单位：重庆三峡医药高等专科学校附属医院
下午14:30正准备下班，被一同事叫住，问下图这个患者的危急值可不可以报？
白细胞总数正常，N%明显增高，2系明显减少（红系、血小板），且HGB/HCT触犯了本室的危急值（HGB<50g/L，HCT<20）规则，立即查看散点图。
提示淋巴细胞减少、贫血、血小板减少，散点图跟仪器结果较一致，而且此标本在其它仪器复检，结果也较符合，当同事拿起电话报危急值的时候，我叫暂停，发现了一些问题：
问题1：对该标本推片，瑞吉染色，低倍镜下环片一周，未发现明显异常的大细胞，于是转到高倍镜下数了细胞分布相对均一的10个视野，平均每个视野白细胞3-4/LP，形态无明显异常，以分叶核为主；血小板减少，散在分布，无聚集现象，与仪器基本吻合；红细胞均匀分布，大小基本一致，形态无异常，红细胞无苍白区扩大现象，也未见点彩红细胞、多色红细胞、豪周氏小体等，也就是说从镜下并未发现明显贫血的现象，但仪器结果却显示明显的正细胞性贫血；从复片来看，红细胞结果与仪器不吻合。
问题2：患者是骨科病人，听同事说是高出坠落伤，多处骨折，失血是必然的，但是白细胞总数不高，不太符合常理，剧烈的运动也会使白细胞总数比平常高几倍，别说高处坠落，与平时见到的车祸伤，或者其它骨折病人多有白细胞增高现象不符，何况患者平时是一个健康的中年男性。
问题3：患者多处骨折定会出血，引起红细胞和血红蛋白下降，但这个病人下降太多，难道肝脾破裂？但是即便是肝脾破裂也只会红系或者同时血小板下降，粒系常常增高明显，当然有基础疾病的除外。
此图第一列是中午12:30结果，第二列为上午9:30的结果，从这三次结果来看，白细胞、红细胞、血色素、红细胞压积、血小板越来越低，
最可能的原因是血液稀释，才可能同步降低，于是立即叫护士采集对侧未输液的下肢静脉血，复检结果，如下：果然如我所料，此时真像大白，
之前的标本果然被稀释，之前的报告结果包括危急值是错误的。后来我们与患者的主管医生也进行了交流，早上9:30的报告是患者没有输液前的，多处骨折，患者的血色素不低，白细胞也高
，考虑血液浓缩（机体的应急反应）。中午12:30患者输液3小时（后面了解，护士因为采集困难，从第二次采集就采取关输液管，直接接采血管）结果变化较大，医生想弄清楚患者真实出血情况，在下午14:30又送了一次血常规，就文章开头的危急值报告，如果我们把危急值发出去，有经验的临床医生势必会质问我们的结果的可靠性，没经验的医生马上下紧急输血通知单，而且势必又会再次复查血常规，如果我们没有很好的与护士交流，护士也不会讲出实情。所以说检验与临床沟通何等的重要。危急值而患者并不危急的情况，值得我们高度重视！
也就是说危急值报告跟生命息息相关，医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务[1]。可见危急值不仅要及时，而且要准确，如果不准确，就会给临床医生错误提示（尤其临床对疾病的诊断模糊不清时），医疗过度，给患者带来身体和财物的损伤，因此危急值非同儿戏，必须高度责任心，结合临床，运用临床的思维认真分析，按照危急值的报告程序（危急值项目选择程序、危急值报告限确定程序、危急值识别与确认程序、危急值报告路径选择程序、危急值复查程序、危急值确认/回读/记录程序、危急值报告体系评定程序等）正确、及时的报告。
就比如上面的危急值结果如果是真实表现，那么临床医生会加大用血量，按照常规来说，每200毫升红细胞悬液最多可以提升7-8克血色素，如果想把血色素提升至100克，至少1000毫升左右（前提是患者没有再失血的情况下），众所周知，多处骨折手术中至少还会出血，那么还得备血，200毫升的悬液整体费用300多，而且异体输血，对于敏感体质患者还会带来不同程度的伤害，所以精准的结果对临床，对于患者有多么的重要！
然而由于现在的检验科工作比较忙，重数量，轻质量的人比比皆是，对于异常结果，只对数值的重复性进行审核，复查结果一致就审核发送给临床，从不分析这个结果可以发吗？为什么不可以发？甚至都懒得沟通，懒得阅片，仪器出啥我就出啥，你送来不合格标本，我就发给你结果，受害的还是患者，得不到明确的诊断，患者辗转多奔波在多家医院。其实有时候只要我们检验工作者稍微的用点心，小小血常规，也能诊断大疾病。据调查，不同医院真假危急值的报告百分率差异比较大，最大的原因在于标本的检验前的质量问题，还有检验中存在的偶然或者系统误差，检验后报告的错误审核和张冠李戴，以及人员的能力问题等。
有调查显示，在自动化，信息化高度发达的今天，检验结果与临床的不一致主要在分析前，也即标本运送到实验室来的这段时间，我们对其质量无法把控，患者状态（空腹还是饭后，药物情况，心理因素，自行采样的是否按照规定取材等），护士是否熟知采集规范及流程（采集顺序、采集方法、采集部位、采集时间、注意事项等，以及标本的运输流程等）。比如在采集时间上对输液患者采血有明确规定：宜在输液结束3h后采血；输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果(如脂肪乳剂)的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或后侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。
护士未按照规范采集，而且也没有如实告知检验科，导致重复检查，多次检测，误导检验人员得出错误的结果，从这件事上提醒检验工作者要时常下临床去宣教，让每个检验项目的采集和运输规范化，保证分析前样本的可靠性、正确性，对可疑样本、可疑结果及时与临床沟通，保证检验数据的及时性、正确性。同时提醒我们的检验工作者和护理工作者，工作不只是简单的完成任务，要有责任心，要不断提升自己的业务技能，拓宽知识面，不能做个机器人，做仪器的主人，提高分析问题，解决问题的能力，给临床医生提供最有价值的报告，给临床诊断提供有价值的帮助，真正能够帮助患者，让患者用最少的钱，得到最有效的治疗，让我们医护人员的存在感和获得感得到充分体现。
【参考文献】
[1]中国医院协会.患者安全目标(2014-2015)[J].中国卫生质量管理，2014，18(10) :22.
[2]中华检验医学杂志2016年7月第39卷第7期ChinJ lab Med， July 2016. Vol. 39. No. 7
编辑：任里程 审校：小冉