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杜晓辉教授

【引用本文】杜晓辉，胡时栋. 腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下静脉结扎部位的争议[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1110-1112.

腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜

下静脉结扎部位的争议

杜晓辉，胡时栋

中国实用外科杂志,2023,43(10):1110-1112

摘要

肠系膜下静脉（IMV）结扎离断是直肠癌根治术中关键步骤，国内外对此存在争议。IMV解剖位置关系复杂，术中需要仔细辨识离断。IMV根部存在淋巴结分布，高位结扎IMV是否能够改善直肠癌病人预后，目前仍缺乏循证医学证据。有待开展随机对照研究探讨IMV不同部位结扎方式对直肠癌病人近远期疗效的影响，为IMV的结扎方式选择提供理论支持

作者单位：解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853

通信作者：杜晓辉，E-mail：duxiaohui301@sina.com

直肠癌手术中，肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）结扎一直被广泛关注，而关于肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）结扎部位同样存在争议［1］。欧美学者认为应在胰腺下缘结扎离断IMV，符合中央血管结扎原则，能够避免肿瘤扩散及清扫血管根部淋巴结，而且能够增加肠管游离度，便于吻合肠管及减小吻合口张力，即高位结扎IMV［2］。日本学者则建议尽量于尾侧对IMV进行结扎离断，避免肠管淤血［3］。《黄家驷外科学(第8版)》建议于IMA根部的外侧显露离断IMV［4］。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议采用全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术原则清扫肿瘤的淋巴引流区域，不建议常规行扩大淋巴结清扫［5］。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南重点强调高质量手术切除［6］。日本《大肠癌治疗指南》（第8版）对于直肠癌术式选择没有特殊限制，原则上以TME 为基准，淋巴结清扫范围由肿瘤浸润深度及术前淋巴结评估决定，一般不做预防性扩大淋巴结清扫［7］。《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》建议切除直肠系膜内淋巴结和脂肪组织以及可疑阳性的侧方淋巴结［8］。但国内外指南均未明确IMV结扎方式。本文结合文献报道和笔者经验，对上述争论的有关问题进行阐述。

1 IMV区域解剖结构与淋巴结清扫及IMV结扎水平选择

1.1 解剖结构与淋巴结清扫 IMV起自直肠上静脉，通过小骨盆上方后进入腹腔，在腹膜后沿输尿管的内侧继续上行接受沿途来自乙状结肠、降结肠和结肠脾曲的静脉支汇入，常与IMA伴行［9］。原林等［10］解剖100具成人尸体，根据IMV的交通支及汇注情况将其分为以下3种类型。Ⅰ型：1 支左结肠静脉（left colic vein，LCV）与 2~3支乙状结肠静脉（sigmoid vein，SV），根据LCV属支的汇合情况分为I1型（LCV为单一主干，沿途回流结肠脾曲和降结肠血液）、I2型（上下两支静脉组成LCV，上支回流结肠脾曲和上部降结肠血液，下支回流下部降结肠和上部乙状结肠血液）。Ⅱ型：两支LCV组成，上支回流结肠脾曲和上部降结肠血液，下支回流下部降结肠和上部乙状结肠血液，有1~2支SV直接汇入本干。Ⅲ型：3支LCV，上支回流结肠脾曲和上部降结肠血液，中支回流中部降结肠血液，下支回流下部降结肠及上部乙状结肠血液，另有1~2支SV。IMV与左结肠动脉（left colic artery，LCA）存在不同位置关系：IMV位于LCA外侧；IMV与LCA在IMA根部水平相交叉；IMV位于LCA内侧，且距离≤15 mm；IMV位于LCA内侧，且距离>15 mm；IMV位于LCA外侧，距IMA根部>50 mm［11］。IMV最常见汇入脾静脉，其次为汇入肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），同时存在汇入SMV与SV交汇处、空肠第一支静脉、结肠中静脉情况［11-12］。

欧美学者通过将水银注入尸体方法来探讨直肠的淋巴引流情况，普遍认为直肠淋巴向上沿动脉走行引流至IMA根部。日本学者认为直肠的淋巴引流向上沿动脉分布走向IMA根部［13］。一项前瞻性研究纳入100例行保留括约肌直肠前切除或低位直肠前切除的直肠癌病人，均行高位结扎IMA及IMV，结果显示，63例病人IMV根部存在淋巴结分布，高位结扎IMV有利于增加清扫淋巴结数目［14］。

1.2 IMV结扎水平选择 欧美国家多建议在直肠癌手术中高位结扎IMV，即于胰腺下缘结扎离断，认为采取该方式可以清除血管根部淋巴结，避免肿瘤细胞扩散，符合中央血管结扎原则，同时可增加降结肠的游离度，达到降低吻合口张力及利于肠管吻合的目的［15-17］。日本的研究结果认为，解剖学上存在沿IMV走向胰腺后的淋巴管，但该淋巴回流的路径及强度仍未明确，该静态的淋巴引流路径不能代表临床意义上的淋巴引流路径，建议尽量于IMV尾侧进行结扎离断，可以避免肠管淤血［18-19］。我国学者对于IMV结扎离断位置尚未形成统一意见。《黄家驷外科学（第8版）》建议于IMA根部的外侧显露离断IMV［4］。我国部分学者建议于IMV根部结扎，认为符合中央血管结扎原则，也有部分学者建议于IMA根部水平结扎离断IMV［20-21］。

2 不同结扎和清扫水平对疗效的影响

我国学者收集分析了28例行腹腔镜辅助直肠前切除术病人，其中12例行IMV低位结扎（IMA根部水平结扎离断IMV），16例行IMV高位结扎（胰腺下缘水平结扎离断IMV并清扫其周围淋巴脂肪组织），结果显示，IMA根部水平结扎离断IMV与胰腺下缘平面结扎离断IMV相比，手术学指标（手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间），肿瘤学指标（术后病理分期、清扫淋巴结总数、阳性淋巴结数目），随访指标（术后身体评分、排尿功能评分、排便功能评分、肠道功能评分、放化疗副反应评分）相近，排气时间更短［（49.3±19.9）h vs. （67.8±23.0）h，P＜0.05］［13］。既往研究发现，高位结扎离断IMV，可检出更多淋巴结数目，利于肿瘤N分期，增加的检出淋巴结数目是否能够带来生存获益目前仍不明确。

综上所述，IMV结扎离断是直肠癌根治术中关键步骤，目前存在争议。IMV解剖位置关系复杂，术中需要仔细辨识离断。IMV根部存在淋巴结分布，关于高位结扎IMV是否能够改善直肠癌病人预后，目前缺乏循证医学证据。有待开展随机对照研究探讨IMV不同部位结扎方式对直肠癌病人近远期疗效的影响，为IMV的结扎方式选择提供理论支持。

参考文献

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［1］ 梁品，孙伟峰. 直肠癌手术高位结扎肠系膜下动脉的争议与意义［J］. 中国实用外科杂志，2020，40（3）：296-298.

［2］ Søndenaa K，Quirke P，Hohenberger W，et al. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : Proceedings of a consensus conference［J］. Int J Colorectal Dis，2014，29(4): 419-428.

［3］ 篠原尚，水野惠文，牧野尚彦. 图解外科手术：从膜的解剖解读术式要点［M］. 刘金钢， 谭晓东，译. 沈阳: 辽宁科学技术出版社，2013.

［4］ 吴孟超. 黄家驷外科学［M］. 8版. 北京: 人民卫生出版社，2021.

［5］ Benson AB，Venook AP，Al-hawary MM，et al. Rectal cancer，version 2.2022，NCCN clinical practice guidelines in oncology ［J］. J Natl Compr Canc Netw，2022，20(10): 1139-1167.

［6］ Glynne-jones R，Wyrwicz L，Tiret E，et al. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis，treatment and follow-up ［J］. Ann Oncol，2017，28(suppl 4): iv22-iv40.

［7］ Watanabe T，Muro K，Ajioka Y，et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer ［J］. Int J Clin Oncol，2018，23(1): 1-34.

［8］ 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）［J］. 中国实用外科杂志，2020，40(6)：601-625.

［9］ Standring S. 格氏解剖学［M］. 41版. 丁自海，刘树伟，译. 济南: 山东科学技术出版社，2021.

［10］ 原林，程军平，李汉云. 国人肠系膜下静脉的观察 ［J］. 解剖学杂志，1986，1：66-67.

［11］ 张峻岭，刘树蓉，郭小超，等. 多层螺旋CT血管成像评价左结肠动脉、肠系膜下静脉解剖位置分型在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用［J］. 腹腔镜外科杂志，2022，27(1): 63-68.

［12］ Nepal P，Mori S，Kita Y，et al. Anatomical study of the inferior mesenteric vein using three-dimensional computed tomography angiography in laparoscopy-assisted surgery for left-sided colorectal cancer ［J］. Surg Today，2021，51(10): 1665-1670.

［13］ 梁延锐. 腹腔镜直肠癌根治术中不同部位结扎肠系膜下静脉对疗效的影响 ［D］. 广州：广州医科大学，2018.

［14］ Bilgin I A，Aytaç E，Baca B，et al. En-Bloc excision of the high-ligated inferior mesenteric vein pedicle with the specimen in patients undergoing minimally invasive and open sphincter saving rectal resections for cancer ［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2019，29(1): 13-17.

［15］ Keighley MRB，Williams NS. Surgery of the anus，rectum and colon［M］. 3rd ed. Philadelphia：Saunders Ltd，2007.

［16］ Zollinger R，Ellison E. Zollinger’s atlas of surgical operations［M］. 10th ed. New York：McGraw-Hill Education，2016.

［17］ Hull TRT，Saclarides T. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery［M］. 3rd ed. Berlin：Springer Verlag，2016.

［18］ 高桥孝. 大腸癌根治术［M］. 韩方海，译. 北京：人民卫生出版社，2003.

［19］ 三毛牧夫. 腹腔镜下大肠癌手术［M］. 张宏，刘金钢，译. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2012.

［20］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版) ［J］. 外科理论与实践，2006，11（5）：462-464.

［21］ 李国新，池畔. 腹腔镜结直肠肿瘤手术学［M］. 北京：人民卫生出版社，2015.

（2023-09-13收稿）

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