局灶性房性心动过速是指起源于心房的异位节律，它起源于心房某个部位，呈离心式传导，其频率≥100次/min。长期频繁的发作可引起心动过速性心肌病等并发症^[1,2]。妊娠合并房性心动过速临床中相对少见，妊娠期心血管和血流动力学的适应性变化可使既往存在的心律失常因妊娠而恶化，心动过速性心肌病发生风险增加，危及母婴健康^[3,4]。因此规范的产检、早期的识别、及早的干预，多学科的协作可帮助并改善妊娠结局。本文报道1例妊娠合并局灶性房性心动过速所致心动过速性心肌病，并在剖宫产术后稳定期行三维电解剖标测系统（CARTO3 System，Biosense Webster）标测下射频消融，旨在为该类患者诊疗决策提供帮助，积累临床经验。

一、一般资料

孕妇，23岁，G1P0，因停经32⁺³周，活动后心悸1周余，于2021年5月5日入院。末次月经2020年9月20日，预产期2021年6月27日。本次妊娠自然受孕，孕12⁺³周（2020年12月16日）外院建卡，建卡时心电图（图1A）提示阵发性房性心动过速，心率154次/min。当地医院心内科就诊，予休息观察随访，未进一步处理。患者定期常规产检，孕期血压、甲状腺功能、非整倍体母体血清学筛查、胎儿系统超声筛查、75 g口服葡萄糖耐量试验等未见明显异常，胎动正常。1周前自觉爬楼梯时心跳明显加快，偶有胸闷心悸，休息后可稍缓解，无头晕乏力，无黑曚晕厥，夜间可平卧。2021年4月27日（孕31⁺²周）至当地医院就诊查超声心动图：左心室增大伴左心室壁整体收缩活动减弱[左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）44%]，轻度二尖瓣反流。心电图：阵发性房性心动过速。24 h动态心电图提示房性心律，平均心率138次/min，波动于116~199次/min。肌钙蛋白T 8.93 pg/ml，N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）74.42 pg/ml。为进一步诊治转至我院。该妇10岁时因病毒性心肌炎住院药物治疗，后未随访，诉平素活动不受限。孕前自觉心率较常人偏快，但未做相关检查，否认高血压病、糖尿病、肝肾、内分泌等病史，否认过敏史、手术史及家族遗传史。

▲图1 孕妇历次心电图　A：建卡时（孕12⁺³周）心电图；B：我院入院时（孕32⁺⁴周）心电图；C：射频消融术前（产后11 d）心电图；D：射频消融术后（产后12 d）心电图

二、检查

入院体格检查：血压120/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率147次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，膨隆，双下肢无水肿。产科检查：宫高27 cm，腹围92 cm，估计胎儿大小1800 g，胎方位左枕前（left occiput anterior，LOA），胎膜未破，宫口未开。

住院完善相关辅助检查：血常规、尿常规、血凝、生化、甲状腺功能、输血全套、胸痛组套、心肌酶谱、胎儿超声检查等未见明显异常。心电图（2021年5月6日，图1B）：异位心律，房性心动过速，心率140次/min。超声心动图（2021年5月6日）：患者检查时心率约为150次/min，左心室增大（左心室舒张末期内径64 mm，左心室收缩末期内径57 mm），余房室腔不大。室间隔、左心室后壁厚度正常。静息状态下左心室壁活动幅度减弱。Simpson双平面法测LVEF为27%。二尖瓣轻度反流。24 h动态心电图（2021年5月7日）：阵发性房性心动过速，基础心律为异位+窦性，平均心室率149次/min，心室率波动在114~193次/min，全程基本为房性心动过速，偶见窦性心律，共发生室性早搏5次，ST段未见明显移位。

三、诊断

入院初步诊断：1.心动过速性心肌病；2.阵发性房性心动过速；3.心功能Ⅱ级；4.G1P0孕32+3周待产LOA；5.妊娠风险Ⅴ级。

入院后心内科、麻醉科、ICU、超声影像科及妇产科等多学科会诊意见：患者既往有心肌炎病史，未正规服药。外院建卡时发现阵发性房性心动过速，未进一步处理。妊娠期几乎所有抗心律失常药物在改善母体结局和胎儿安全性的数据均不充分，非孕期可导管消融处理。根据病史及相关辅助检查目前考虑心动过速性心肌病。患者现处于孕晚期，无夜间心悸等症状，可以平卧，可以爬三楼。NT-proBNP正常，但是超声心动图提示LVEF较差（27%），收缩功能下降。建议尽早终止。终止妊娠方式以剖宫产为宜。麻醉首选椎管内麻醉（硬膜外分次给药）。控制补液量及速度。产后可药物控制心率，稳定后可考虑消融进行根治性的治疗，其逆转心动过速性心肌病成功率较高。

四、治疗

入院予吸氧、严密监测心率、血压、脉氧饱和度，监测胎儿宫内情况，地塞米松促胎儿成熟等，于2021年5月8日（孕32⁺⁶周）在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产终止妊娠，顺娩一男婴，重1785 g，1 min Apgar评分9分（肤色扣1分），5 min Apgar评分10分，术中子宫收缩好，手术顺利。术后新生儿转NICU，住院查心超（2021年5月8日）提示房间隔缺损（2.0 mm）、动脉导管未闭（2.1 mm），余辅助检查未见明显异常。产妇转ICU治疗，入住时心率140次/min，血压110/57 mmHg，经皮动脉血氧饱和度100%，予以心电监护，高流量氧疗，治疗上予利尿、严格控制入量、降低心脏负荷、维持水电解质平衡、营养支持等对症治疗。

术后第2天患者病情平稳，转我科进一步治疗。并予吸氧、心电监护，低分子肝素防血栓，动态评估心肌标志物（表1）等处理。术后第3天自诉下床活动后心慌，休息后缓解，无其他不适。复查NT-proBNP（2021年5月11日）229.7 pg/ml，超声心动图（2021年5月12日）：患者检查时心率约为142次/min，左心室增大（左心室舒张末期内径65 mm，左心室收缩末期内径56 mm），余房室腔不大。室间隔、左心室后壁厚度正常。静息状态下左心室壁活动幅度减弱。Simpson双平面法测LVEF为24%。二尖瓣轻度反流。患者术后恢复可，正常产褥变化。稍微活动后心慌，休息后可缓解，平稳状态心率106~110次/min，稍微活动心率140~160次/min，无其他不适主诉。

表1 患者历次心肌标志物及超声心动图指标

注：NT-proBNP：N末端B型脑钠肽前体，参考范围为0~125 pg/ml；hs-cTnT：高敏肌钙蛋白T，参考范围为0~14 pg/ml；CK-MB：肌酸激酶同工酶，参考范围为0~3.61 ng/ml；Mb：肌红蛋白，参考范围为<58 ng/ml；LVESD：左心室收缩末期内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数，Simpson双平面法测得；"-"表示无数据

术后第4天转心血管内科专科治疗。入科后密切监测，并完善检查，冠脉CTA未见明显异常，右中肺及左下肺纤维灶，肝钙化灶，心脏稍增大，以左心室为著。复查心电图仍提示房速（图1C）。根据心电图初步判断房速的起源位置，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒，aVL和aVR导联P波为正向，Ⅰ导联P波低电压，这提示异位起搏点可能位于冠状窦口附近。治疗上予倍他乐克23.75 mg、每日1次控制心室率，安体舒通20 mg、每日1次，诺欣妥25 mg、每日2次和安达唐10 mg、每日1次抑制心室重构。病情稳定后于2021年5月20日（产后12 d）行电生理检查+三维电解剖标测系统下房速射频消融术。局麻后穿刺左股静脉，送入冠状窦电极。冠状窦电极显示冠状窦9、10A波。经右股静脉送入高密度标测导管构建上下腔静脉、右心房、三尖瓣环、冠状窦模型，于右心房行房速激动标测，检测心动过速周长为479 ms，调整感兴趣窗为-275 ms~200 ms等参数，在三维电解剖标测系统下行房速激动标测，于冠状窦口前方标测到局灶最早点（红色），激动成扩布样传导（图2）。于该最早点处行射频消融（图3），功率35 W、温度45℃，3 s房速终止，继续巩固消融240 s。观察30 min，分别二轮异丙肾上腺素静滴后再次行心房分级递增刺激（S1S1），不能诱发房速，手术成功。术后复查心电图恢复窦性，心率79次/min（图1D）。射频消融术后第2天（2021年5月22日），无明显心悸胸闷等不适主诉，带药出院。

▲图2 三维标测激动图　PA：后前位；LL：左侧位；RAO：右前斜位；LAO：左前斜位；三维激动图中红色为最早激动时间，紫色为最晚激动时间，黄、绿、蓝等颜色分别为不同激动时间

▲图3 三维标测消融图

五、治疗结果、随访及转归

患者出院后（2021年6月16日）门诊复查，心电图正常，心率67次/min，超声心动图示左心室收缩功能较前好转（Simpson双平面法测LVEF为34%），二维应变分析提示总体应变为14.6%，左心室总体应变绝对值降低。目前产后42 d，母儿常规检查未见明显异常，密切持续门诊随诊中。

妊娠合并房性心动过速所致心动过速性心肌病相对罕见，妊娠风险高，处理相对棘手。合理的孕前咨询与备孕、规范的产检、早期的识别、严密的监测、及时的转诊、适宜的干预和多学科团队的综合管理可有效改善预后。

母体各系统为适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备会发生一系列的生理性适应变化。妊娠相关心血管系统变化可能会诱发心律失常和使原有心律失常病情加重，发生心力衰竭、猝死及胎儿生长受限、早产等不良母婴结局。心律失常患者的子代心血管先天畸形风险略高。一项基于人群的研究显示，患阵发性室上性心动过速孕妇其子代患先天性心脏病的风险增加，特别是继发性房间隔缺损，这可能与遗传因素、孕期药物治疗、缺乏叶酸等混杂因素和偶然效应等有关^[5]。因此，任何出现心律失常的孕产妇，都应该进行完整的评估，如全面病史采集、体格检查、心电图及超声心动图等，以明确是否有结构性心脏病证据；对胎儿也应加强监测及管理，更早完善胎儿超声心动图等检查。

目前妊娠期使用抗心律失常药物的证据不充分，持续性房性心动过速很难用药物控制，如果无创的刺激迷走神经动作无效，妊娠中期和晚期，腺苷可作为首选药物^[6]。当心律失常导致血流动力学障碍或有潜在猝死风险时可考虑射频消融、起搏器或埋藏式心脏转复除颤器植入^[7]。近年来关于妊娠合并房性心动过速妊娠期行导管消融治疗的报道日渐增多，从最初的传统X线透视下射频消融到三维标测系统指导下零射线射频消融均有报道，效果均较好^[8,9,10,11]。一项对妊娠期局灶性房性心动过速的系统评价也表明，零射线下进行导管消融具有很高的安全性和有效性^[12]。

心动过速性心肌病，更为准确的表达为心律失常性心肌病，是指持续性心动过速导致的可逆性左心室功能受损。通常只有在尝试性使用减慢心室率或恢复窦性心律的治疗后左心室功能恢复，并且排除其他心肌病病因，才可诊断该病^[1]。典型的心动过速性心肌病者，LVEF<30%，左心室舒张末期直径<65 mm，左心室收缩期末期直径<50 mm^[13]。对于室上性心动过速导致的心动过速性心肌病的治疗，2019年欧洲心脏病学会发布的室上性心动过速管理指南中建议使用导管射频消融（证据等级Ⅰb）。当恢复窦性心律或控制心室率后，大多患者的LVEF会在数月内显著改善，甚至恢复正常。有报道显示，8.3%的局灶性房性心动过速可导致心动过速性心肌病，年龄较小和持续性激动是其独立危险因素。大多患者经导管射频消融或药物治疗成功纠正心律失常，预后较好，最后1次随访时左心室功能完全恢复。然而，如果心动过速复发，可能会因心功能急剧恶化而发生猝死^[14]。一项纳入经射频消融治疗局灶性房性心动过速诱发心肌病的患者的研究显示，大部分患者在术后3个月LVEF得到明显改善，但术后5年左心室结构和功能出现了细微差异，与正常健康对照组相比，表现为左心室内径更大、LVEF更低、心肌应变和扭转度更小。通过MRI心脏延迟增强显像可见弥漫性纤维化。这表明这些患者在心律失常治愈后，虽EF值已恢复正常，但这种恢复是不完全的，心肌超微结构可能仍有异常。这可能与快速心室率所致的心肌病引起成纤维细胞发生了显著而稳定的转变有关^[15]。因此，需要对该类患者长期随访。

患有心肌病的妇女妊娠对母儿均有很高的风险。在一项对36例患有心肌病的妇女共43次妊娠（包括扩张型心肌病10例、肥厚型心肌病28例、心动过速性心肌病1例、致心律失常性右室心肌病/发育不良3例和左心室心肌致密化不全1例）的回顾性研究中发现，有15次（35%）妊娠发生了严重心血管不良事件，其中3例猝死，这些有不良事件的患者均未接受早期的多学科团队管理^[16]。妊娠期间房性心动过速所致心肌病的发病率尚不清楚。妊娠期心房活动增加，但机制也尚不明确。潜在的因素有交感神经活性增加、肾上腺素能受体敏感性增加和妊娠循环容量增加。该病往往只能通过导管消融异位病灶来治疗，其短期和长期管理也需要产科和心内科多学科共同参与^[17]。

本例患者有心肌炎病史，未正规服药，也未随访。平素活动不受限，也无心脏或内分泌疾病的家族史。孕前因无症状故未予重视，也未进行孕前个体化风险评估及咨询。早孕期当地医院建卡时发现房性心动过速，但未进一步评估，没有转诊，也未得到规范化的诊治。直至孕32周，也是妊娠期血容量和心排血量高峰时期，因活动后心悸症状就诊。查心电图及24 h动态心电图均提示房性心动过速，而超声心动图则显示出左心室增大伴左心室壁整体收缩活动减弱。我院当时的超声心动图提示LVEF仅为27%，妊娠风险Ⅴ级。所以，我科立即组织了多学科会诊。根据病史及相关辅助检查心动过速性心肌病可能性大。考虑患者心功能较差，目前已孕32周，继续妊娠风险较大，对于心动过速所致心肌病药物治疗往往效果欠佳，且母儿安全性的数据不充分，所以建议尽早终止妊娠，产后稳定期行射频消融进行根治性的治疗。因此，该患者在完成糖皮质激素促胎肺成熟后以剖宫产终止妊娠。麻醉方式也选择了对血流动力学干扰较小的硬膜外麻醉，分次小剂量给药对心血管的影响较缓和，术后也可直接注药进行镇痛。产褥期给予药物控制心率，稳定后在心内科行电生理检查+三维标测下房速射频消融术。术后患者恢复好，1个月后复查心功能较前好转，但左心室总体应变绝对值降低，这可能提示左心室结构和功能有潜在改变，需密切随访评估。该患者的子代出现了房间隔缺损的先天性心脏病，嘱3~6个月复查，心内科随诊。

目前，国内对妊娠合并房性心动过速所致心动过速性心肌病的研究不多，该病容易导致孕产妇心衰甚至猝死，妊娠风险极高，因此孕前、孕期及产后规范化的综合管理显得尤为重要。在接诊该例患者后，我科迅速进行了综合全面评估及多学科管理，及时终止妊娠，母儿获得了较好的结局。产后也由心脏专科团队进行了早期产后随访，并在产后2周内稳定期行三维标测下射频消融对房性心动过速进行根治性的治疗。心动过速所致的心肌病在控制心室率后会大多数患者的LVEF在数个月内显著改善，甚至恢复正常，但心肌的超微结构可能仍有异常，心肌病还可能复发。所以密切持续的门诊复诊、动态心电图和超声心动图等监测至关重要，但治疗应持续多久，以及何时可以停止治疗，目前尚无学会指南。所以，妊娠合并心律失常患者的母婴安全建立在完善的综合管理制度、全面的妊娠保健计划及充分的医患沟通基础上^[18]。