文章转载自：复旦大学附属中山医院胆道外科

PTBD属于微创手术，能够有效改善症状，促进肝功能恢复，改善疾病预后。但由于多数患者对于手术缺乏了解，健康意识观念较差，再加之术前常伴有焦虑、紧张等情绪，既不利于手术开展，接下来让我们一起来了解一下关于经皮肝穿刺胆道引流术（PTBD）的相关知识。

PTBD（或 PTCD，percutaneous transhepatic cholangiography and drainage），是指在 X 线或 B 超引导下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，注入对比剂，使肝内外胆管迅速显影后，置管引流以缓 解梗阻症状[1]。

适应证

• 无外科手术指征或不愿接受外科手术的肝外恶性梗阻性黄疸（MOJ）；
• 肝外恶性梗阻性黄疸（MOJ）外科术前引流或外科术后再次出现梗阻者；
• 良性梗阻性黄疸；
• 胆瘘；
• 胆管严重感染。

禁忌证：

• 相对禁忌证：
• 凝血功能异常；
• 曾发生过对比剂过敏样反应；
• 大量腹腔积液；
• 肝肾功能衰竭等。
• 绝对禁忌证主要为凝血功能严重异常。

术前注意事项

1. 术前，对患者给予相关检查，要求患者禁食禁饮4h，加强术区皮肤清洁。并针对病情较重患者给予术前科室会诊，及时评估风险。
2. 指导患者、家属正确使用温水清洗，确保皮肤清洁，并剪短指甲，防止抓破皮肤。更换清洁衣裤并贴身穿，取下所有饰品和活动义齿。
3. 对患者、家属进行健康教育宣讲，告知患者疾病病因和手术治疗措施，减少患者恐惧和担忧心理，提高患者对于疾病的认知，帮助患者树立正确的健康意识观念。
4. 加强心理指导，对患者心理状态进行评估，了解患者情况，加强患者心理疏导，尽量满足患者需求，关心患者，取得患者信任，从而有效改善负面情绪，提高治疗依从性。同时，可与家属取得联系，要求家属积极配合医师，帮助患者建立治疗信心。

术后注意事项

导管的护理

妥善固定引流管，防止扭曲、受压，引流袋低于引流口水平，利于引流通畅及防止逆行感染，活动或翻身时应先将引流管放到相应位置，避免牵拉造成脱出。

胶带固定应采用无张力粘贴和“高举平台法”，且避免粘贴在之前同一位置。

导管固定装置、透明敷料每周更换1次，普通无菌敷料每隔2天更换1次；渗血、渗液或可能脱落者随时更换。引流胆汁颜色正常或细菌培养阴性者，普通引流袋每隔2天更换1次，抗反流引流袋每周更换 1 次；如有血性或脓性引流液，每天更换[1]。

引流液的观察与记录:观察并记录引流液的颜色、性状和量。正常引流液为清亮、无杂质的金黄色液体，若变为墨绿色或浑浊脓性则提示感染，若变为暗红或鲜红色则提示胆道内有出血，应及时告知医护人员。单纯外引流者引流液24h 通常为800mL～1000mL，如少于100 mL应考虑导管脱落、打折或堵塞可能 。

手术相关并发症及处理

1. 出血：可因穿刺损伤肝动脉、肋间动脉或门静脉等引起。轻者可在 12～24 h 内自行血，出血严重时需补液、输血，行血管造影诊断及栓塞治疗或急诊外科手术。
2. 感染：主要有穿刺通道感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸及全身感染等。围术期应使用抗生素，胆汁细菌培养结果可作为选择或更换抗生素的依据。
3. 胆瘘：为较常见并发症，右侧穿刺时更易发生。可更换更粗的引流管、缝合引流管周围皮肤或使用造口袋，植入支架后及时拔管。
4. 高淀粉酶血症或胰腺炎：主要发生于壶腹部肿瘤者，可因导管与导丝操作刺激，或胰管内注入大量对比剂，引发高淀粉酶血症或胰腺炎。按照胰腺炎对症支持治疗。
5. 迷走反射：部分患者可因术中胆道受牵拉引起。注意操作轻柔，术中密切观察心率、血压变化，一旦发生，暂停操作，予以阿托品等药物治疗。
6. 疼痛：可因引流管折叠、移位或右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激等引起。可予改变引流管位置或行肋间神经阻滞。

复旦大学附属中山医院胆道外科科室介绍：

复旦大学附属中山医院胆道外科以胆道恶性肿瘤（胆囊癌、胆管癌和壶腹癌）的精准化诊疗、胆道结石和先天性胆管扩张症的微创治疗、复杂性胆石病和胆管损伤等胆道疑难杂症的诊断和外科治疗为特色。近十年来，专业组发展迅速，每年完成2000余例胆道外科手术，微创手术占60%。自2013年起，刘厚宝主持成立“胆道疾病多科诊治MDT”。MDT成员包括十三个相关科室的数十位专家，为许多复杂胆道疾病包括胆道肿瘤患者提供了个体化治疗方案。在肝门部胆管癌的术前可切除性的全面评估、术前合理的胆道引流和规范化手术等方面积累了经验。每年行胆道癌根治性手术约300例以上，并逐年递增，迄今已完成肝门部胆管癌手术超过3000例，包括围肝门切除，扩大左、右半肝联合全尾叶切除及血管切除重建术等，是国内较早开展此项手术、累计病例数较多的单位之一。

胆道疾病的微创治疗是该专业组另一特色：

①在胆道疾病的微创手术治疗方面积累了丰富的经验：是国内较早开展胆道微创手术的单位之一（1992年开展腹腔镜胆囊切除术），2010年采用联合微创技术（双镜或三镜：腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜）治疗胆石症以及全腹腔镜下胆总管囊肿切除术（2012年）等新技术居国内领先水平。“体内冲击波碎石结合胆道镜治疗难取性胆道残留结石”获2007年上海市优秀发明选拔赛二等奖。“多镜联合微创技术治疗胆石病”获中山医院2016年临床新技术应用推广奖三等奖。

②本专业组是国内最先开展胆石症防治的基础和临床研究的单位之一。在国内率先开展中西医结合治疗急性胆管炎、胆结石的碎石和溶石治疗的实验研究和临床应用。随后，又应用取石篮、碎石篮、体外冲击波碎石等多种非手术疗法治愈了一大批胆管结石病人。

随着内镜和微创技术的开展，胆石症的诊治水平就更上一层台阶：

• 逆行胰胆管造影（ERCP）可解决复杂性胆管结石和胆胰肿瘤的诊治问题；
• 鼻胆管引流（ENBD）使不少危重和老年胆管炎病人渡过危险期；
• 经内镜括约肌切开取石（EST）使不少胆总管结石患者免于手术；
• 胆道镜和体内冲击波碎石仪的应用使胆管残留结石的治疗成功率达95%以上。

“应用多种非手术疗法治疗胆管结石”获1995年上海市医疗成果三等奖。“胆石病基础和临床防治”获2000年上海市科技进步二等奖。“内镜技术治疗急性化脓性胆管炎”获2005年上海市科技进步二等奖。