Barrow研究所单中心经验：桡动脉解剖变异与介入术中导管滞留

上肢动脉的正常解剖和变异——经桡入路介入手术不可忽视的解剖基础

题目：

Mechanical thrombectomy with a balloon-guide catheter: sheathless transradial versus transfemoral approach

期刊：

Journal of neurointerventional surgery 2022 Dec

作者团队：

国纽约布法罗大学雅各布斯医学和生物医学科学学院神经外科和放射学及Canon卒中和血管研究中心Elad I Levy博士团队

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摘 要

背景

经桡动脉途径（TRA）行机械取栓术（MT）治疗急性缺血性卒中受到桡动脉可用导管尺寸的限制，而较小的入路部位妨碍了球囊导引导管（BGC）的使用。然而，有报道称无鞘TRA （sTRA）应用BGC有良好的结果。我们试图通过sTRA和经股动脉入路（TFA）BGC辅助MT的比较进行研究。

方法

对我院MT数据库进行回顾性分析。本研究对年龄≥18岁的前循环大血管闭塞、Alberta卒中项目早期CT评分≥6分和卒中前改良Rankin量表评分≤2分的患者进行了基线、手术相关和结局数据的比较。

结果

共纳入93例患者，其中sTRA 34例，TFA 59例。两组的人口统计学、合并症、卒中严重程度、阿替普酶静脉给药情况和闭塞部位相似。sTRA组从穿刺到最终再通的平均时间更短（29:36分钟，p=0.059），sTRA组的入路转换率更高（11.8%:0%，p=0.016）。两组间最终mTICI分级、改良脑梗死溶栓评分无差异；首过或改良首过效应，从已知最后正常到穿刺的时间，支架取栓、抽吸或联合取栓作为首选技术情况，通过次数、症状性颅内出血、住院情况、90天功能独立和死亡率无明显差异。NIHSS评分和改良一次再通效应是转归不良的唯一独立预测因素。

结论

经sTRA或TFA途径行MT治疗具有相似的血管造影和临床疗效。

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介 绍

经桡动脉机械取栓（MT）治疗前循环大血管闭塞（LVO）患者的效果一直受到质疑。既往研究发现经股动脉入路（TFA）比经桡动脉入路（TRA）治疗的患者具有更高的成功再通率、首过再通效应（FPE）和3个月时的功能独立性。但是TRA队列中没有任何患者接受球囊引导导管（BGC）辅助治疗。最近的一些研究表明，BGC提高了MT的有效性，包括FPE、成功再通和功能独立性。这些证据提出了一个问题，即如果在TRA中使用BGC治疗MT，是否可以获得类似的结局。早期经验证明了在TRA （sTRA）中使用无鞘BGC技术的可行性和安全性。

在本研究中，我们对前循环LVO患者sTRA和TFA实施MT进行了对比分析，以比较两种方法的临床和影像学结果，重点是成功再通、FPE、手术时间、入路转换率以及90天时的功能独立性。

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方 法

操作技术

在MT方案中，所有患者准备的桡动脉区和腹股沟区域。之前已经发表了一个视频和病例系列，展示了在TRA中无鞘使用BGC的技术。sTRA首选桡动脉直径≥2.5mm，但并非严格要求。获得手术知情同意后，患者按常规无菌方式摆放体位、消毒和铺巾。穿刺部位皮肤和皮下组织用利多卡因（2%）浸润麻醉，在超声引导下用21号针穿刺。所有病例均采用超声引导。确认有脉冲回流后，将0.021英寸的导丝穿入针芯。然后放置6F或7F鞘。进行桡动脉造影以确保鞘管的正确放置。然后在透视下引入0.035英寸的Glidewire Advantage导丝并将其推进主动脉弓。然后将鞘交换为Walrus BGC，6F Sim-Select导管同轴引导。Sim-Select导管以标准方式重组。两种方法的其余取栓术过程相似。根据术者的意见，选择支架取栓、抽吸或联合取栓作为首发技术。我们通常使用带有抽吸导管和微系统的三轴系统。

患者人群

获得机构审查委员会的批准后，在急性缺血性卒中MT数据库中进行了回顾性检索，以确定2020年12月1日至2021年12月31日期间接受TFA或sTRA治疗的连续LVO患者。纳入标准:

1. 年龄≥18岁；
2. 颈内动脉LVO或大脑中动脉M1段或M2段LVO
3. ASPECTS≥6分
4. mRS评分≤2分
5. 在取出血栓时使用充气的Walrus BGC。

本试验允许单独使用支架取栓器、单独使用远端抽吸导管或联合技术（即支架取栓+导管抽吸）作为MT的一线治疗模式。在本研究的时间范围内，Walrus BGC是我们中心首选的BGC。sTRA和TFA的选择由操作者自行决定，其中一位资深术者实践了sTRA优先的方法。

数据提取

从我们的数据库中提取的数据包括患者年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压、高脂血症、心房颤动、吸烟）、卒中前mRS评分、入院时NIHSS评分、阿替普酶静脉给药、闭塞的位置，从最后已知正常（LKW）到股动脉或桡动脉穿刺的时间，穿刺到最后一次mTICI评分的时间，LKW到mTICI评分的时间、取栓方式、取栓次数、最终mTICI评分、术中及术后并发症、住院时间以及出院时和90天时的mRS评分。

感兴趣结果的定义

功能独立定义为mRS评分0-2分，转归不良定义为mRS评分3-6分，死亡定义为mRS评分6分。这些评分在住院时（基于患者出院状态）和90天时进行评估。以不需要挽救措施的单次通过后mTICI评分评估首次通过结果：mTICI评分≥2c定义为tFPE， 改良FPE （mFPE）定义为mTICI评分≥2b。根据两种入路的意向性治疗评估从LKW至穿刺和穿刺至最终再通的时间。有症状颅内出血（sICH）的定义遵循海德堡出血分类系统。

统计分析

分类变量用百分比表示，连续变量根据数据分布用平均值和标准差或中位数和四分位数表示。分类变量的比较采用χ 2 检验。连续变量的比较根据数据的正态性采用t检验或Mann-Whitney检验。对所有变量建立单因素Logistic回归模型，再将有意义的变量建立多因素Logistic回归模型，独立预测转归不良。所有分析均采用SPSS Statistics 28.0进行。

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结 果

人口统计学和卒中特征

共93例患者（意向性治疗：34例sTRA vs 59例TFA；实际治疗组：30例sTRA vs 63例TFA）符合纳入标准并纳入分析。两组的年龄、女性比例、合并症、入院NIHSS评分、阿替普酶静脉给药和闭塞部位相似（表1）。

程序上的细节

sTRA组转换至其他入路部位的比率显著高于TFA组（sTRA 11.8% vs TFA 0%， p=0.016）。两组从LKW至穿刺的时间、穿刺至最后的mTICI评分、支架取栓、抽吸或联合取栓优先应用的比例、通过次数、最后mTICI评分、mFPE和tFPE相似（表2）。

术后结果和随访结果

术后，sTRA组有1例术前接受过阿替普酶静脉给药的患者腕部血肿扩大。使用三种Vasc绑带进行处理。sTRA组中另外2例未接受阿替普酶静脉给药的患者发生了轻微的腕部血肿，不需要任何其他措施。TFA组1例接受阿替普酶静脉给药的患者发生了腹股沟血肿，经手法压迫后消退，无任何进一步后果。在sICH发生率、住院时长和住院死亡率方面，两组无显著统计学差异（表3）。在90天时的功能独立率和死亡率方面，sTRA和TFA也无显著差异。

Logistic回归模型

将所有变量纳入单因素Logistic回归模型，预测总体转归不良。年龄（OR 1.039，95% CI 1-1.1；p=0.05），入院NIHSS评分（OR 1.138，95% CI 1.1-1.2；p＜0.001）和住院时间（OR 1.058，95% CI 1-1.2；p=0.044）显著预测不良转归，而mFPE （OR 0.361，95% CI 0.1-0.8；p=0.02）对不良转归具有保护作用。这些变量被输入到多变量Logistic回归模型中，只有入院NIHSS评分（OR 1.109， 95% CI 1.01-1.2；p=0.018）独立预测不良转归，而mFPE （OR 0.358，95% CI 0.13-0.95；p=0.04）独立保护不良转归。这些分析可在在线补充表中找到。

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摘 要

在本研究中，首次比较了经桡动脉和经股动脉使用BGC治疗MT的安全性和结局。在血管再通指标（即mFPE和FPE）、sICH和死亡率方面，sTRA组和TFA组之间无显著统计学差异。尽管sTRA组从穿刺到最终再通的时间比TFA组短，但鉴于队列规模有限，这只是一种趋势。此外，在90天的功能独立率方面，TFA组（63.5%）在数值上高于sTRA组（53.5%），但差异无统计学意义（p=0.37）。两组间唯一有统计学意义的差异是入路转换率，sTRA组的入路转换率高于TFA组。此外，在整个队列中建立的回归模型（sTRA和TFA合并）显示，转归不良的唯一独立预测因素是入院NIHSS评分和mFPE，但入路技术不能预测转归不良。研究结果提示，在使用相似的MT装置、技术和BGC辅助的情况下，基于sTRA的取栓术和TFA取栓术的结果相同。

早期初步经验表明，经桡动脉入路行BGC是安全可行的。虽然报告的10例患者中没有任何一例出现入路部位问题，但在该系列中只有桡动脉直径为＞2.5mm的患者接受了sTRA治疗。一位资深术者将sTRA作为一线治疗，因此预计sTRA到TFA的转换率会增加。在我们的系列研究中，我们观察到11.8%的入路转换率，这与文献中报道的发生率一致。重要的是，尽管预期这将导致较长的手术时间，但从穿刺到再通的时间（根据意向治疗分析计算）在sTRA组仍然比TFA组短。

在我们的sTRA病例中，偶尔需要转换为TFA，转换发生在手术的不同阶段。2例Walrus BGC不能进一步进入桡动脉。在第三个病例中，由于右侧颈总动脉（CCA）在无名动脉的开口处成角不利，BGC在无名动脉内发生扭结（图1）。随着我们对这种方法的经验增加，我们已经能够更好地评估sTRA的不利病例，并尽早转换，以避免浪费额外的时间。我们认为，在任何神经介入治疗实践中，桡动脉和股动脉入路技术都是互补的，我们也承认，尽管TFA的局限性较少，但少数情况也需要转换到其他入路部位。根据使用其他更小导引导管的桡动脉优先入路的经验，四类桡动脉入路的操作失败已经被描述：

1. 困难的入路；
2. 大血管的几何结构不利；
3. 主动脉上大血管近端迂曲；
4. 靶血管解剖异常。

因此，应用本研究的相同原理，三例sTRA失败中的两例可被视为1类，第三例被视为2类，即左侧CCA的起始平行于头臂干。

对于研究局限性，本研究为回顾性研究，所有sTRA手术均由同一名神经外科医师完成，而股动脉入路由另外3名神经外科医师完成。这也导致了两组间样本量的差异。此外，考虑到我们中心的学术环境，研究员不同程度地参与了两组患者使用的技术。主动脉弓未被分类，因为本研究未对CT血管成像进行评估。技术和装置的选择由操作者决定，虽然这导致了流程的不标准化，但它更好地反映了当前卒中MT实践中更真实的真实世界情况。由于本中心的神经外科主治医师在神经介入和BGCs的桡动脉入路方面有多年经验，sTRA和TFA组的操作者经验可能无法推广到实践模式更不同或病例量更少的其他中心。因此，必须谨慎对待我们的结果。

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结 论

在我们中心，因前循环LVO导致急性缺血性卒中就诊的患者通过TFA或sTRA接受应用BGC的MT治疗，具有相似的安全性、血管造影结果和临床结局。sTRA与TFA的入路转换率与以前报道的经桡动脉文献一致。根据患者的解剖特点量身定制sTRA可能有助于降低未来的入路转换率。