1、 ? 什么是肌电图? ? 为什么进行电诊断学检查? ? 关于检查的仪器设备 ? 神经传导检测方法 ? 周围神经损伤 ? 肌电图学 ? 如何制定电诊断学检查计划 ? 鉴别某些神经和肌肉疾病的一种方法 ? 电诊断学检查代表诊断的生理学部分 ? 在下列情况出现时可以考虑进行电生理学检查 患者主诉麻木 患者主诉感觉异常 患者有疼痛 患者出现无力 患者发生跛行 患者出现肌肉萎缩 患者感到疲劳等 ? 电诊断学临床应用 确立正确的诊断 病灶定位 即使已经诊断清楚，还可用于决定治疗方案 提供预后的信息 ? 病例一： ? 患者男性，48岁，手痛，有感觉异常和麻木，并以右 手食指和中指为重，同时有颈项疼痛。查体未

2、见异常。 ? 鉴别诊断：腕管综合征（CTS)和颈椎病神经根型 ? 该病例可以选择进行NCV 或EMG 检查 ? 病例二： ? 患者男性，40岁，右手食指和中指麻痛，曾诊断为CTS ，并行腕管局部注射糖皮质激素和物理治疗，症状已经 完全缓解，但是现在症状复发。对此患者进行NCV和 EMG检查，以确定最佳治疗方案（保守治疗或手术治疗 ） ? 肌电图仪器照片 ? 用于NCS检查的表面电极有三种 记录电极 参考电极 接地电极 ? 用于EMG 检查的电极 记录电极（针电极） 参考电极 接地电极 注：如果使用同心圆针电极，只需使用一个接地电极 放大器 ? 静息跨膜电位 细胞膜内与细胞膜外之间的电位差 人类

3、骨骼肌的静息跨膜电位是-90mv ? 动作电位 外在刺激引起的不断升级的阈下兴奋 钠离子导电性增加引起的超阈兴奋 例如：弱电流刺激神经干 ? 阴极下，负电荷聚集于膜外，使得膜内相对为正性（阴极去极 化） ? 阳极下，负电荷离开膜表面，膜内相对为负性 （阳极超极化） 当去极化达到10-30mv时，就达到了动作电位发放的临界点，不 受刺激种类和强度影响的动作电位就产生。 ? 容积传导 细胞内电位通过细胞外体液和周围组织传导 近场电位 远场电位 一. 神经传导和晚反应检查 神经传导： 神经检查可分为三个部分： 运动神经 感觉神经 混合神经。 ? 潜伏期 ? 时限 ? 波幅 ? 传导时间和速度 ? 影

4、响神经传导的因素 温度： 年龄： 身高： 距离的测量 ? 潜伏期:刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基 线起点之间的时间。 ? 潜伏时通常用毫秒ms来表示，反映了神经轴索中 快传导纤维到达肌肉的时间。 ? 潜伏时代表了三个独立的时间过程： 其一为冲动在神经干上传导； 其二为神经肌肉接头之间的传递时间； 其三为冲动在肌纤维上传导的时间 ? 从偏离潜伏期开始到最后恢复到基线的时间，在神 经纤维受累的不同脱髓鞘疾病，时程可以增加（一 过性离散） ? CMAP的波幅表示每个振幅的总和，每个电位由传 导速度相同的神经纤维轴突所去极化的肌肉纤维产 生。因此振幅有赖于轴突的完整性。去极化的肌纤 维和各纤维

5、传导速度的差异程度。 ? 是指神经传导的快慢程度。速度=距离/时间。因为 感觉神经没有神经肌肉接头，所以速度的计算可以 用上述的公式。而运动神经的传导需要通过神经肌 肉接头，因此只能用以下公式进行计算：速度=距 离变化/时间变化。因此要求刺激两个部位，用两 个部位的距离差除以潜伏期之差。 四.周围神经损害的电生理特点： 周围神经有两个主要的组成成份：轴索和髓 鞘。有些周围神经病是以轴索变性为主，而另一 些以节段性脱髓鞘为其主要的病理变化。 传统的神经传导检查可将这两种情况区分开 来。有时这两种病理过程可同时存在。 轴索型周围神经病 轴索型周围神经病 髓鞘型周围神经病 髓鞘型周围神经病 神经传导

6、 神经传导 运动神经传导 运动神经传导 波幅 波幅 明显降低 明显降低 正常或轻度降低；传导阻滞明 正常或轻度降低；传导阻滞明 显 显 时限 时限 正常 正常 出现离散现象 出现离散现象 波形 波形 正常 正常 正常或呈多相波 正常或呈多相波 远端潜伏期 远端潜伏期 正常或轻度延长 正常或轻度延长 延长明显 延长明显 传导速度 传导速度 正常或轻度减慢 正常或轻度减慢 减慢 减慢 感觉神经传导 感觉神经传导 波幅 波幅 明显降低或消失 明显降低或消失 正常、降低或消失 正常、降低或消失 时限 时限 正常 正常 可出现离散现象 可出现离散现象 波形 波形 正常 正常 可出现多相位波 可出现多相位

7、波 传导速度 传导速度 正常或轻度减慢 正常或轻度减慢 明显减慢 明显减慢 FF波 波 轻度延长 轻度延长 明显延长 明显延长 HH反射 反射 轻度延长 轻度延长 明显延长 明显延长 针电极检查 针电极检查 纤颤电位和正尖波 纤颤电位和正尖波 大量存在 大量存在 没有或偶见 没有或偶见 束颤电位 束颤电位 罕见 罕见 慢性病程中可有 慢性病程中可有 代表疾病 代表疾病 砷中毒、酒精中毒、铊中毒、 砷中毒、酒精中毒、铊中毒、 金中毒、营养性周围神经病、血 金中毒、营养性周围神经病、血 管炎性周围神经病、巨轴索性周 管炎性周围神经病、巨轴索性周 围神经病、 围神经病、VitB12VitB12缺乏性

8、周围神 缺乏性周围神 经病 经病 GBSGBS、 、CIDPCIDP、肥大性周围神经 、肥大性周围神经 病、 病、HMSNHMSN（ （I I）、 ）、HNPPHNPP、异染 、异染 性周围神经病、麻风、甲状腺功 性周围神经病、麻风、甲状腺功 能减退、白喉 能减退、白喉 五. 神经传导异常的特殊形式 虽然许多周围神经损害都显示出了感觉与运 动纤维同时受累的表现，但也有一些较为特殊的 情况。 1. 单纯的运动神经病：单纯轴索型 单纯髓鞘型 2. 单纯的感觉神经病： 六. 传导检查在周围神经疾病中应用 周围神经疾病有多种。按病变性质可分为轴索 变性为主和髓鞘脱失为主；按起病方式和病程可分 为急性、

9、亚急性、慢性和复发性；而以受累神经的 范围可分为单神经病、多发性单神经病和多发性周 围神经病。 局部压迫性周围神经病： 对于局部压迫引起的周围神经病，神经传导 检查能起到很好的诊断及定位作用。 急性的局部压迫性周围神经病：主要的病理变化 为轻度的局灶性脱髓鞘，此时特征性的电生理表 现为传导阻滞。异常时间离散和传导速度减慢也 可出现。 慢性的局部压迫性周围神经病：常由解剖结构机 械卡压（entrapment）引起，病理表现为慢性 局灶性脱髓鞘，电生理所见为局部的跨卡压部位 传导速度减慢。传导阻滞不如在急性中常见。 右侧尺神经 右侧正中神经 ? F波： 在运动传导检查时， 用超强刺激可引出F波 。

10、刺激任何一根神经 的远端都可在其支配 的肌肉上记录到F波。 其传入和传出成份都 为运动纤维。目前 ，F波多用于测量近端 神经传导速度。 ? 中枢段潜伏时：F波和M波潜伏时之差，在除以2就 是中枢段即近端传导时间，代表了从刺激点到脊髓 以及返回到刺激点的时间 ? F-Wcv=D/(F-M-1)/2=2D/(F-M-1) D:刺激点到棘突的距离 F：F波潜伏时间 M：M波潜伏时间 1ms 是冲动在脊髓前角细胞传导的时间 ? A波： 也叫轴突反射，是一种中间潜伏期反应，通常 出现于M波和F波之间，但也可出现于F波之后。 其产生机制有三种：侧枝芽生；假突触发放 和异位发放。 ? 神经根为主的病变-F波

11、潜伏期明显延长 ? 以感觉神经根损害未主时，F波不回出现改变 ? 肌肉的动作电位很低时，F波也很难引出，因为F波 仅为M波波幅的1%。此时，并不是意味近端神经损 害，而是轴索的损害严重，使得F波太小，不容易 看出 ? 腓肠肌和比目鱼肌的H反射实际上与临床检查中的 踝反射相同。传入成份为Ia类大纤维，传出为运 动纤维，两者形成单突触反射弧。 ? H反射的潜伏期较其时限和波幅更有意义。在周围 神经病或S1神经根损害时，H反射可消失或潜伏期 延长，而体检时常见踝反射消失。 HH反射 反射FF波 波 单突触反射，传入纤维是 单突触反射，传入纤维是IAIA类， 类， 传出为 传出为 运动轴索 运动轴索

12、不是反射活动，而是少数运动神经 不是反射活动，而是少数运动神经 元的传出性发放，由轴突的逆向冲 元的传出性发放，由轴突的逆向冲 动诱发。传入和传出均为 动诱发。传入和传出均为 运动轴 运动轴 索 索 比引出 比引出MM波所需的刺激域值更低， 波所需的刺激域值更低， 超强刺激可阻断 超强刺激可阻断HH反射，波幅有随 反射，波幅有随 刺激强度变化的趋势 刺激强度变化的趋势 刺激域值，通常用超强刺激引出理 刺激域值，通常用超强刺激引出理 想的反应 想的反应 平均波幅较大，最大可达 平均波幅较大，最大可达MM波的 波的 50%50% 100%100% 平均波幅小 平均波幅小 在成人，仅在腓肠肌、比目鱼

13、肌容 在成人，仅在腓肠肌、比目鱼肌容 易引出，在部分正常人的桡侧腕屈 易引出，在部分正常人的桡侧腕屈 肌也可以。 肌也可以。 理论上在每一块肌肉都能记录到 理论上在每一块肌肉都能记录到FF 波 波 ? 有助于评估神经的近端损害 ? 当发生神经根病变时，出现异常的时间较早 ? 整合了背根神经节的感觉神经纤维功能。 ? H反射主要用于评价S1的传入和传出纤维，鉴别L5 或S1神经根的损害有重要意义 ? 针极肌电图是通过将针电极插入被检肌来分析肌肉 生理或病理生理状态的一种检查方法。 ? 针电极有两种：单极针电极和同心圆针电极和单纤 维针电极，目前国内临床最为常用的为同心圆针电 极。 ? 严重出血性

14、疾病 ? 不能控制的抗凝治疗患者 ? 装有心脏起搏器的患者 ? 皮肤或软组织感染活动期患者，不应在感染灶附近 进行EMG检查 ? 乳腺切除术后行腋窝淋巴结切除者是否可以在患肢 进行针刺还有争论 肌电图检查通常包括三个部分： ? 针电极插入时和完全放松状态下的肌电活动； ? 轻收缩时的MUP分析； ? 重收缩时MUP的募集情况。 ? 插入电位：当插入或移动针电极时肌膜会因受 到激惹而产生一串爆发的电反应，称为插入电位 。 ? 自发电位：自发电位定义为肌肉在完全放松状态 下于插入电位停止后持续存在的自发性不自主电 活动。 正常插入电位： 异常插入电位： -插入电位延长：当停止移动针电极后插 入电位

15、仍持续存在一段时间，则称为插入电位延 长。插入电位延长往往是肌肉出现异常自发活动 的先兆，提示肌膜的兴奋性增高。但如果仅有插 入电位延长而没有纤颤电位、正尖波、肌强直电 位或复合重复放电出现，则没有临床意义。 -插入电位减少：如果插入或移动针电极 时未引出插入电位，则称为插入电位减少或消失 ，提示肌膜兴奋性降低，可见于肌肉纤维化、肌 肉组织被脂肪组织所取代、周期性麻痹发作期、 McArdles病肌肉出现挛缩时等。 正常的自发电位： 终板噪音和 终板棘波（endplate spike）。 异常自发电位： 肌纤维颤动电位： 正相尖波： 束颤电位： 肌颤搐电位（myokymic potentials

16、）： 复合重复放电（complex repetitive discharge,CRD）： 肌强直电位： 纤颤和正尖波： ? 一般在失去神经支配10天 左右出现，代表了单个肌 纤维在失去了神经支配后 的自主收缩。 ? 纤颤电位和正尖波的出现 往往提示失神经支配的病 理过程（尤其是神经轴索 变性），但在一些活动性 肌病或肌强直时也可出现 这两种自发电活动。 纤颤和正尖波 ? 失神经支配的肌肉也可没有纤颤、正尖波出现。可 能的原因为： a.失神经支配的早期以至于还没有出现纤颤、正尖 波； b.原发性的周围神经髓鞘改变而没有继发的轴索变 性； c.温度降低会使纤颤电位减少甚至消失； d.肌肉严重萎缩；

17、 e.慢性病程，已出现再支配。 束颤电位： ? 临床上表现为肉眼可见的肌肉跳动，患者主诉有“ 肉跳”。在肌电图上可见束颤电位，其本质是正常 或异常的单个MUP不规则且不自主的发放。 ? 正常人也可有束颤电位，称为“良性肌束颤动”， 此时，在肌电图上除有正常MUP形态的束颤电位 外没有任何肌源性或神经源性损害的肌电改变。 ? 束颤电位在某些病理状态下较为常见，如前角细 胞疾病、脊髓型颈椎病、神经根病和脱髓鞘性周 围神经病。 肌颤搐电位（myokymic potentials）： ? 以一组MUP节律性的发放为特征，通常由2-10个 MUP组成，发放不受自主收缩、移动针电极和睡 眠的影响。 ? 肌

18、颤搐电位常见于放射性臂丛神经病、脱髓鞘性周 围神经病（如GBS）和肌萎缩侧索硬化（ALS）。 此时，除了肌颤搐电位，肌电图上还有其他神经源 性损害的表现。 ? 局部面肌颤搐在多发性硬化和桥脑胶质瘤中较常见 。 ? 肌颤搐电位都是病理性的。 复合重复放电（complex repetitive discharge,CRD）： ? 复合重复放电指复合电位的重复发放，具有突然开 始和结束的特点。单独一个复合电位的特点往往是 多相、复杂且每次发放的电位相同，不存在波幅和 频率上的变化趋势。 ? CRD通常是肌膜兴奋性增加的表现，但其出现并不 总是病理性的，如在正常人的椎旁肌、髂腰肌以及 括约肌上也可发现

19、短暂发放的CRD。病理性的CRD 可见于脊肌萎缩症、Charcot-Marie-Tooth病、 肌萎缩侧索硬化（ALS）、包涵体肌炎、酸性麦芽 糖酶缺乏症和多肌炎中。 肌强直电位： ? 在肌电图检查中，肌强直电位是最具特征性的一 种电位，其特点为在波幅上有由高到低、频率上 由快到慢的变化趋势，声音类似“俯冲的轰炸 机”。将针极插入肌肉、移动针电极、叩击肌肉或 轻收缩被检肌可引出该电位。温度降低时强直电 位会更明显。 ? 肌强直电位是由肌纤维持续、自发的去极化引起 的，常见于先天性肌强直、强直性肌营养不良、 多肌炎、包涵体肌炎和酸性麦芽糖酶缺乏症。 ? 轻收缩时的MUP通常是低阈值的小运动单位产

20、生的 ，以4-5Hz发放。 ? 几乎所有的MUP参数都对诊断神经肌肉疾病有帮助 ，因此对MUP的各项参数进行分析是非常必要的。 1. MUP的参数及临床意义 ? 波幅： 肌病时，MUP的波幅通常降低 ；而在神经源性损害时，由于 存在神经再支配，MUP的波幅 常增高。 ? 时限： 在肌病中，由于肌纤维的坏死 ，针电极所能记录到的去极化 的纤维数量减少，MUP的时限 会缩短；而在神经源性损害时 ，由于正常运动神经元对失去 神经支配的肌纤维的再支配， 使该运动单位的肌纤维数量增 多，从而时限会增加。 ? 相位： 相位与一个运动单位中的不同 肌纤维去极化的同步性有关。 当相位5时，则称为多相电位 。

21、多相电位增多，可见于失神经 改变或肌病中。在前者多相电 位常为长时限和高波幅而在肌 病中为短时限、低波幅。 ? 转折： 可以理解为没有回到基线的多 相电位。如果一个MUP有超过5 个转折，则可称这个MUP为复 杂MUP。复杂MUP的生理和病 理生理意义与多相电位相同。 2. 影响MUP参数的因素 ? 温度：温度降低时MUP的时限和波幅均会增加 ，多相电位也会增多。 ? 肌肉：在正常人的不同肌肉之间MUP时限变化 很大。一般来说，肌肉越小MUP时限越短，肌肉 越大时限越长。通常下肢的MUP时限长于上肢。 ? 年龄：是影响MUP各项参数的最重要的一个因 素。随着年龄的增加MUP的时限和波幅均会增大 ，多相电位的比例也会增多。 ? 在正常肌肉，用力收缩不 仅使MUP的发放频率增加 （可达到4050Hz）， 而且可募集到轻收缩时不 发放的MUP（即阈