1、仅供个人参考For pers onal use only in study and research;not for commercial use肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）,是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注 射剂。TPN的优点有:减轻护理工作，简化操作。（2）各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用，避免过度营养。节约营养液，减少了费用。（3）次性无菌 条件下配制，减少营养液的污染机会。无

2、需空气进入袋中，可降低气栓发生。（4）减 少败血病、血栓性静脉炎的发生率。【适应证】全营养混合液（TPN庄要适用于：1胃肠道梗阻 2胃肠道吸收功能障碍 3胰 腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6大 手术、创伤的围术期 7肠外痿8炎性肠道疾病 9严重营养不良的肿瘤病人 10重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2、不可治愈、 无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支 持者。4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【并发症

3、】1、高糖血症和低糖血症（1）高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。 严重时可致高渗性非酮症昏迷。 表现为头晕、嗜睡、 烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。 高糖血症可致免疫功能降低， 易发生感染性并发症。 2 （2）低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓 度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用 PN前4小时，将输 入速度减少一半， 并改用等渗糖溶液。 添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂 血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的

4、能力所 致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂 血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高 脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。 但严重高甘油三脂血 症有诱发急性胰腺炎的危险，偶而也可导致脂肪过载综合征（fat-overload syndrome）表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。3高尿钙症：高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨 骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。 长期高尿钙症可 导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低 TPN 配方中的钙量有

5、助于维持 血清钙和尿钙浓度于正常水平增加 TPN 中的无机磷含量则可通过增加肾小管对 钙的再吸收而降低尿钙浓度 但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4水、电解质紊乱：水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问 题。5肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁 积则发生较迟（数月或数年后）。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时 可致不可逆的胆汁郁积性肝病， 甚至导致肝功能衰竭死亡。 肝功能的严密监测有 助于早期发现，对有异常者应及时改变 PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支 持。 6 肝脏脂肪变性 ： 肝脏脂肪变性是常见的肝胆系统并发症 ,

6、常在开始 TPN 的 1-4周内发生 ,多见于成人。患者表现为肝酶升高 （超过正常上限 115倍）、胆红 素轻度升高、肝脏增大 , 超声检查可显示肝脏结构改变。脂肪变性早期发生在门 脉周围 ,此时一般认为是可逆的 , 但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎 , 伴有不同 程度的胆汁淤积和纤维化。 肝硬化阶段可出现门脉高压的症状。 7 代谢性骨病： 临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素 D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其 早期发现。8导管性脓毒症：是接受PN病人的常见并发症。严密地观察症状和实验室检查 （如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等 ），若无其他感染灶可解不得用于商业用途仅供个人参考释，则可认定

7、导管性脓毒症已存在。 9 感染并发症 感染是中心静脉导管的严重 并发症。接受肠外营养的患者往往已有明显的基础疾病和伴发疾病,而缺乏肠内营养可造成肠道免疫功能下降和菌群移位 ,这些都使该类患者成为感染的高危人 群。【并发症的监测】1长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受 PN 时应密切监测血清磷、 镁、钾和血糖水平。 2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且 必须严密监测尿糖、血糖。 3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何 变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4血清电解质 （钠、钾、氯、钙、镁和磷 ）必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。 5静脉输入

8、脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法， 必要时可查血甘油三酯水平。6PN 病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。 7长期 PN 的病人应定期测骨密度。 8体温及血常规：以便 及时了解感染性并发症。 924 小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。 10血浆渗透压测定： 仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。 11血氨、血气分析： 肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。【注意事项】1混合液最好现配现用。聚氯乙烯（PVC输液袋，应于24h内输完,最多不能超过 48h,而且应放置在4 C冰箱保存。如果是聚乙烯醋酸醋（EVA输液袋则可保存7d 2 配好的混合营养液输液袋上应注明床

9、号、 姓名和配制时间。 3 混合液中不要加 入其他药物 , 除非已有资料报道或验证过。胰岛素和抗菌药物的输入方法如下 : 1 ）胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。如果病人血糖调节比较稳定 , 可按胰岛素 与葡萄糖的比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。2）抗菌药物所有的抗菌药物都不能加在营养液中输入 ,以免被稀释和营养液输入 时间过长而降低药效。 可将抗菌药物加人 10 毫升液体中 ,串上输液管道后与输液 袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接 ,把营养液管道的螺旋夹关闭 ,用 20mL 生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上的螺旋夹,输入抗菌药物 ,输入完毕后 ,撤去

10、抗菌药物管道 ,再用 20mL 生理盐水冲洗营养液输入管道。打开营 不得用于商业用途仅供个人参考养液输入管道，继续输入营养液。4微量元素在全营养混合液（TPN中的稳定性。 铜能促进维生素 C 的氧化分解 ,降低维生素 B12 的活性。铁在含磷酸的输液中慢 慢产生胶体铁沉淀。 如用国产的氯化钾注射液 ,因其 4 着色剂磷酸核黄素 ,可遇锌 析出结晶阻塞终端滤器的滤孔 ,所以,对附加剂酸配值变化应予注意。 TPN 复合物 的最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件（温度、时间、 光线）等多因素的影响，因此应注意其配值,现配现用24h内输完。 5 TPN液的临 床应用常采用周围静脉和

11、中心静脉给药。当采用周围静脉给药时,疗程一般不超过15d,若长时间使用则应采用中心静脉给药。输注 TPN液不能时快时慢,太快易 产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等 ,太慢则高营养的优势不能充分发挥。6TPN液的体积每天应控制在3000ml以下，为促进糖的利用，避免或减轻出现渗透性 利尿和糖尿 ,应给予小剂量的胰岛素 ,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内,抵偿氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多的丢失 ,必需补足钾离子。在采用中心静脉给 药时，为防止导管内血凝，每1000ml的TPN液中要加入肝素600-1200u并定期测定 患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮,通过监测防止患者出现代谢紊乱以

12、及可能发生的其他合并症及不良反应。 7 为防止环境受到污染 ,在临床应 用 TPN 液的时段 ,要求视病房的环境状况定期用紫外线灯消毒,室温最好保持在18-26E，室内常态下要保持通风、干燥、采光。【“全合一”营养液的配置】1 配置环境 : 配置间洁净度为万级 ,水平层流台洁净度为百级。 由于全静脉营养液 内的某些成分之间会发生化学反应 , 脂肪乳的稳定性易受到各种因素如电解质、 pH 值和温度的影响 ,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响,所以其混合配置要按一定的顺序进行。正确的做法 :氨基酸为两性分子 , 具有缓冲和调节 pH 作用,故电解质 （10%氯化钾注射液、 10%氯化钠注射液

13、、 25%硫酸镁注射液、 10% 葡萄糖酸钙注射液等 ）优先加入氨基酸注射液中 ,也可加入葡萄糖注射液中 ;多种 微量元素只能加入氨基酸注射液中，因其pH值为2.2,呈酸性，可使葡萄糖脱水形成 有色聚合物而变浅黄色 ;丙氨酰谷氨酰胺、 门冬氨酸鸟胺酸、 精氨酸、谷氨酸钠、 乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中 ;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先 用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中 ,因水溶性维生素化学性质不稳定 ,易受光 线、空气影响 ,而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解 ;胰岛素、 磷制剂 （格列福斯、复合磷酸氢钾 ）只能加入葡萄糖注射液中 ;其余成分如维生素 K1、复方维生

14、素B4辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、 二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中 ,也可加入氨基酸注射液中 ;最后先 将氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合 ,再与脂肪乳混合。 2 注意事项 :钙制剂（1 0% 葡萄糖酸钙注射液 ）与磷制剂 （格列福斯、复合磷酸氢钾 ）会形成磷酸氢钙沉淀 ,故 两者应分开加入不同瓶中；维生素C和含维生素C制剂（水溶性维生素）为还原剂， 会与多种微量元素、 醌类维生素 K1 发生氧化还原反应 ,故两者应分开加入不同瓶； 每加5 完一种药都需及时核对澄明度 ,以防有色物质加入后影响检查 ；不是整支的 药物应先及时取量加入 ,以防后面不小心整支加入 ,

15、并把取量写在瓶签或输液标签 上,以便核对；混合完毕后 ,应先进行排气再锁口 ,然后翻转全静脉营养袋 ,使里面各 组份充分混均；配好的TPN若没有马上使用,应避光冷藏。【“全合一”营养液的输注】1 经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200m0sm/ LH20者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染 或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行， 可避免中心静脉置管相关并发症 （机 械、感染 ），且容易早期发现静脉炎的发生。 缺点：输液渗透压不能过高，需 反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压

16、高于1200m0sm/LH20者。（2）置管 途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理， 主要并发症是气胸。 经颈内静脉置管使转颈活 动和贴敷料稍受限， 局部血肿、 动脉损伤及置管感染并发症稍多。 经外周静脉至 中心静脉置管 （PICC：） 贵要静脉较头静脉宽、 易置入，可避免气胸等严重并发症， 但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。 不宜采用的肠外营养途径 为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。【肠外营养的药物配伍】 ?1?非蛋白质热卡与氮量的比值 ,?普通病人一般为 100-180:1/非蛋白质热卡 :

17、氮量， 在不同的疾病状况下热氮比应相应就地调整， 如感染病人应增加氮量， 降低非蛋 白质热卡，对肾衰和氮血症的病人热氮比为 300-400:1 也是合适的。 ?2?糖与脂肪热卡比值为 1-3:1，一般为 2:1，脂肪提供人体 25-50%非蛋白热卡。3?糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖、胰岛素4-20g?:lu 的比例，一般从10g?:lu?用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g:lu的比例。？4?N:KN:Mg、N:P分别为1:5、1:1、1:0.5(克氮:毫当量)?5?电解质的需要量与可配量之 间的关系？为保证制剂的稳定性， 阳离子浓度必须控制， 才能使脂肪乳稳定， 不致产生沉淀

18、。 ? 一价阳离子：Na+应控制在100?mmol/L, K十应控制在50mmol/L以下；二价阳 离子：Mg?十浓度小于3.4?mmol/L,Ca2+浓度应小于1.7mmol/L。因此，它与生理 需要量有些差异, 必须经过计算才能配制, 医生开写处方如超过可配浓度, 应以 可配浓度为准。结果?1.5?升以上可按每日补充量给予 ?1.5?升以上可按每日补充量给予。 按制剂控制量 给予?按制剂控制量给予 ?6?维生索与微量元素的需要量 ?维生素制剂有水溶性维 生素-水乐维他(soluvit?N?)?和脂溶性维生素-维他利匹特(Vitalip?id?N?),微量元素 有成人用的安达美(Addamel?N?)1和婴儿使用的派达益尔(P?ed-e?l?，这些成品制 剂一定量使用都能满足成人和儿童对维生素和微量元素的每日需要， 不用单独地 计算每种成分。 ?【质量监控指标】 ?为减少并发症的产生 ,?应经常监测血液的全血细胞计数、电解质、血糖、血脂等 ,?尿液的尿素、 电解质,?必要时测渗透压。 每周应测:?肝功能、 血钙、血磷、血糖、 血脂、体重，?必要时测量微量元素。根据监测结果，?对每天的TPN中各种营养成 分的剂量和比例进行调整，?使TPN的配方更合理。？停药指标