吻合器应用的相关问题北京医院胃肠外科肖刚1ppt课件吻合器的问世------

为外科手术提供了新的方法,符合现代外科微创、快捷、安全、简便的发展方向.

在胃肠道手术重建消化道方面应用广泛,作用显著.2ppt课件吻合器的发展历史Murphy钮扣式装置模型1892年JohnB.Murphy发明了可植入体内的钮扣式装置3ppt课件吻合器的发展历史1909年匈牙利人HumerHultl发明第一把吻合器:交错排列的缝钉理念B型成钉的缝合理念HultlStapler4ppt课件吻合器的发展历史1921年匈牙利医生发明了第一把直线型缝合器1934年德国的H.Friederich和Neuffer

对缝合器作了改进：可更换钉仓VonPetzStaplerFriedrichStapler5ppt课件吻合器的发展历史1940年以后，前苏联的实验外科器械研究所对缝合器进行了系统的研究，并在此领域处于领先水平。1951年该研究所研制出第一把血管缝合器，其后，相继推出各种类型的外科缝合器，如支气管缝合器、胃肠吻合器等，这些缝合器均应用于临床并取得良好效果。

6ppt课件吻合器的发展历史1958年美国学者Ravitch在前苏联实验外科器械研究所参观后，将缝合器技术引进美国。1967年，美国外科公司AutoSuture的创始人LocnHirsch以及他的工程师们根本解决了装配缝钉费时的问题，生产出一种可以方便应用于临床手术的吻合器——TA7ppt课件吻合器的发展历史1978年，美国外科公司又首创了管型端端吻合器，即EEA，它具有双排环形缝钉及刀片，刀片用于吻合时切断缝钉内侧的组织，使之形成端端吻合口，用于不同直径腔道的环状吻合。与此同时，美国Ethicon公司，也研制和发展了多种缝合器和吻合器，并于1979年生产出第一个—次性使用的吻合器，使吻合器的大批生产和广泛应用又上了一个台阶。此后，各类用于不同组织的缝合器陆续问世，为外科医生们提供了手术用的有力武器。8ppt课件吻合器的发展历史1975年Fain报道了应用吻合器进行结直肠吻合的经验美国外科公司和Ethicon相继生产出性能更佳的吻合器1980年Knight和Griffen首先报道了双吻合技术#FainSN,ArchSurg,1975,110:1079#KnightCD,Surgery,1980,80:7109ppt课件吻合器的发展历史1987年法国里昂的妇科医生Phililpe~Mouret成功完成了世界上第一例临床腹腔镜胆囊切除术，揭开了微创外科领域的新篇章。此后，美国外科公司，美国Ethicon公司和世界许多缝合器生产公司都全力投入到微创手术器械的研究和发展中1990年以后，陆续生产内镜手术使用的钛铗钳，各种缝合器和吻合器，改变了腔镜手术使用困难复杂的缝合结扎方法，大大提高了手术效率，降低手术难度，使腔镜术得以广泛开展10ppt课件吻合器的发展历史我国研制缝合器始于1976年。北京、大连等地先后生产出用于消化道吻合的缝合器，但这些器械使用和维护比较复杂，直接影响了推广。1978年上海器械六厂研制成功GF-I型管型吻合器及XF、CF系列产品并在临床上得到广泛应用。近年来临床上使用较多的吻合器还有常州新能源医卫器材总厂生产的GW-1型管型吻合器及其系列11ppt课件吻合器的发展历史12ppt课件吻合器的发展历史医生的需求促进了吻合器的发展13ppt课件吻合器的类型直线形吻合器直线形切割缝合器圆形吻合器弧形切割吻合器腔内切割吻合器14ppt课件吻合器的类型直线形切割吻合器TLC55，75，100TLCColorClosedSizeTLC55WhiteBlueGreen1.0mm1.5mm2.0mmTLC75BlueGoldGreen1.5mm1.8mm2.0mmTLC10BlueGreen1.5mm2.0mmGIAColorClosedSizeGIA60WhiteBlueGreen1.0mm1.5mm2.0mmGIA80BlueGreen1.5mm2.0mmGIA100BlueGreen1.5mm2.0mmGIA60，80，10015ppt课件直线形切割吻合器可调节左右击发TLC独特的凸轮设计：在击发过程中，使器械钉砧部和钉仓部始终保持平行等距状态，从而使缝合线上每一个缝钉成形一致。对医生而言，这意味着可以获得止血、防漏效果更好的缝合线GIA激发钮:左右双向都可激发，使用更方便16ppt课件弧形切割吻合器CS40BCS40G适用于结直肠手术的唯一的弧形切割吻合器，独特的弧形头端设计顺应人体自然解剖,可以进入盆腔更低位置切割缝合同步完成,简化手术,减少术中污染机会专为结直肠手术度身定制17ppt课件圆形吻合器CDH33mm(深绿色)29mm(蓝色)25mm(白色)21mm(桔红色)33mm(黄色)31mm(深绿色)28mm(蓝色)25mm(白色)21mm(淡绿色)DSTEEAEEAOrVilTM

经口钉砧输送装置18ppt课件圆形吻合器CDH组织厚度压缩可调DSTEEA弹跳帽设计19ppt课件腔内切割吻合器ETS

45Echelon45/60短杆(28cm)标准杆(34cm)长杆(44cm)短杆(5cm)标准杆(15cm)长杆(25cm)EndoGIA20ppt课件腔内切割吻合器ETS

45Endo

GIAEndoGIA枪身可配合所有20种类型钉仓，选择更多样ETS45左右各旋转45度,手术操作更方便EndoGIA有22/45度双角度关节头，轻松到达困难手术部位21ppt课件目前市场上常用的吻合器类型及相关技术参数

（2）直线形切割缝合器公司型号钉腿直径(mm)钉冠长度(mm)钉腿长度(mm)组织厚度(mm)缝钉数(个)Ethicon-EndoSurgeryAX55B0.234.03.51.519AX55G0.284.04.82.019Auto-SutureROT30-3.50.234.03.51.511ROT55-4.80.284.04.82.01922ppt课件目前市场上常用的吻合器类型及相关技术参数

（1）圆形缝合器（弧形）公司型号钉腿直径(mm)钉冠长度(mm)钉腿长度(mm)组织厚度(mm)缝钉数(个)管腔直径(mm)Ethicon-EndoSurgeryCDH250.284.05.52.52016.4CDH290.284.05.52.52420.4CDH330.284.05.52.52824.4Auto-SuturePCEEA250.284.04.82.02215.3PCEEA280.284.04.82.02618.2PCEEA310.284.04.82.03021.423ppt课件胃壁肿瘤的局部切除24ppt课件近端胃大部切除残胃食管吻合25ppt课件远端胃大部切除术B-1式吻合1CDH+1TLC+1TL26ppt课件全胃切除术的空肠食管吻合27ppt课件TLC空肠侧侧吻合28ppt课件结肠-小肠吻合29ppt课件结-直肠吻合30ppt课件痔的PPH手术31ppt课件

吻合器吻合的优点降低手工缝合难度，缩短手术时间吻合确实可靠，口径一致,避免了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症减少手术污染及对肿瘤的接触、减少肿瘤播散机会32ppt课件胃肠道手术应用吻合器的目的目的------减轻手术创伤,缩短手术时间,利于患者早日出院.在选用应用吻合器的问题上,应该掌握器械为手术需要服务,不可因应用器械,手术简单而随意扩大手术.33ppt课件应用吻合器吻合手术的并发症

手工针线缝合的并发症

应用吻合器带来的并发症34ppt课件手术的成功因素

手术医生的手术技术

正确合理的使用吻合器35ppt课件如何降低手术并发症?吻合口漏手术前准备-----减轻炎症及组织水肿

食道下端低位直肠端断加引线

荷包缝合完整确切

选择口径适合的吻合器36ppt课件如何降低手术并发症?吻合口漏

消化管两端游离充分,减小吻合口张力,保证血运,剔除多余组织严格按照操作规程操作吻合器吻合完成后检查两断端是否完整37ppt课件吻合口漏/瘘leakage器械的质量原因(缺钉,割刀不利,等)病人的原因器械选择不当荷包制作不当吻合口间的位置不当38ppt课件器械的质量原因(缺钉)39ppt课件缺钉引起的吻合口漏吻合口漏/瘘leakage40ppt课件吻合口间的位置不当二缝钉线间组织缺血坏死吻合口漏/瘘leakage41ppt课件荷包的“荷叶边”过大.造成嵌顿在二端吻合组织的中间,注意,那是一块没有血运组织,会造成手术后期吻合口瘘荷叶边吻合端吻合端荷包制作不当吻合口漏/瘘leakage42ppt课件吻合口出血Hemorrhage按照出血程度可将其分成三类，少量渗血（Oozing）渗血（Bleeding）出血（Hemorrhage）

43ppt课件缝合器的钉仓要选择恰当吻合器的管径适合,避免暴力撕脱粘膜出血充分游离吻合肠管,避免钉合的组织过厚,缝合钉不能完全形成B字型低位直肠吻合时应剔除系膜,避免系膜血管进入吻合口吻合口出血Hemorrhage44ppt课件吻合口出血Hemorrhage机械吻合后所发生的出血一般来自三个方面：

吻合口的组织切缘出血

吻合口处粘膜下血管破裂出血

吻合钉的钉眼处出血

45ppt课件吻合口的组织切缘出血一般是由于“B”缝钉的成型高度太高它不能有效地压闭较粗的血管，导致较大血管呈半开放状态，发生肉眼能观察到的出血（Bleeding）。成钉高度>组织厚度→

切端出血46ppt课件吻合口处粘膜下血管破裂出血一般是组织过厚，但器械对其压榨过度造成粘膜下的血管损伤出血，一般情况下这类出血较难被肉眼观察到，（粘膜一般是朝里，不易观察）成钉高度<组织厚度→

组织损伤,成钉不良,粘膜出血47ppt课件吻合钉的钉眼处出血

一般是发生在血运特别丰富的部位。（胃体部，肛垫上部的直肠粘膜处等）缝钉恰好穿过一根动脉，且钉眼的形态又发生了变化，此类情况亦常见。48ppt课件吻合口出血Hemorrhage目前吻合器的设计原理是器械对组织压榨的程度直接导致“B”型成钉高度的变化。而“B”型成钉高度又对止血产生影响。所以根据不同组织厚度采用不同的成形高度是至关重要。恰当的“B”型成钉高度对止血的好坏是至关重要的。49ppt课件成钉高度=组织厚度

止血效果好,组织损伤小50ppt课件关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue人体各部组织的厚薄差异较大，同一类组织个体也存在差异，如采用同一压缩厚度，必将对过厚组织造成压榨过度，而对较薄组织压榨不够，这二种状态都有可能造成吻合处出血可能.

通过对很多组织的测量，认为组织被压缩厚度在2.5MM—1.0MM范围内是比较适合的。51ppt课件关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue52ppt课件关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue对组织的压缩因以对组织不造成压窄性损伤但又要防止组织在缝合时的不恰当移位为准则

当然应用不同固定间隙的吻合器来对应不同厚度组织也是解决的方法之一。但如何来区分组织的厚薄，除了解剖学的常识外，术者的正确判断是事关重要的。53ppt课件关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue54ppt课件吻合口狭窄Stricture吻合口狭窄是消化道重建中经常发生的并发征之一，由多种因素所造成的，例如，缝合的方法，手技，病人的疤痕性体质，缝合材料的炎性反应等等。这里不对病人的有关病理，生理进行讨论。仅针对吻合器所引起的吻合口狭窄进行论述：55ppt课件吻合口狭窄Stricture在愈合过程中组织的向心收缩的必然性内翻吻合的形式决定了其吻合口径小于组织本身直径组织在愈合过程中的向心收缩,向心收缩是必然的,如何减少向心收缩率是我们应对待的一个重要问题:56ppt课件吻合口狭窄Stricture这里要强调的是:我们不应过分地去追求吻合完以后的吻合口大小。愈合以后的吻合口大小才有临床意义.引起向心收缩率不同的因素有以下几种:缝钉的材质：如对组织的炎性反应小，生物相容性好，其向心收缩率小。组织过度的挤压：人为地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收缩率增大。缝钉的钉数：吻合口上钉数的多与少是一对矛盾，如何找到钉数的最佳点，是事关重要的，病人因素：疤痕性体质,高血糖,营养状况等吻合时二端组织的高张力：导致组织的回缩57ppt课件吻合口狭窄Stricture58ppt课件吻合口狭窄Stricture吻合时，一些人习惯于过度撸组织，造成组织在高张力下吻合，当器械回撤时吻合口立马回缩，小于吻合时的口径。（当胃与其他组织吻合时尤为明显）59ppt课件1）直肠远端缝合线没有缝钉，组织张开请勿过度牵拉近端肠管（图1）保持远端直肠的自然松弛状态（推抵会阴部）（图2）离断直肠时，尽量保持器械和肠管垂直（图3）直肠图2图1直肠直肠ContourContourContour张力图3弧形切割吻合器常见问题60ppt课件2）缝合线部分张开，缝钉成形不良保持待离断组织平整，不要夹持过多组织确保组织定位针进入定位针孔，钉砧和钉仓部完全对合充分剥离肠管，根据组织厚度选择合适的器械（CS40G/CS40B）弧形切割吻合器常见问题61ppt课件3）切割线出或缝合线出血保持待离断组织平整，不要夹持过多组织击发器械前等待15S，帮助组织间液排空击发器械时确保“白”对“白”（塑料对塑料）充分剥离肠管，根据组织厚度选择合适的器械（CS40G/CS40B）弧形切割吻合器常见问题62ppt课件4）器械无法关闭，调整组织时打开器械，部分缝钉脱落击发器械前避免触动击发杆正确取下护钉板，避免钉仓移位（用一只手握住钉仓抓持，另一只手推开并取下护钉板）*器械击发后，打开器械，安全锁定装置方被激活，器械无法再次关闭弧形切割吻合器常见问题63ppt课件1）吻合口缺钉或无钉退回吻合器内置穿刺器时，顺时旋转调节旋钮至穿刺器尖部略低于钉仓平面即可圆形吻合器常见问题64ppt课件2）吻合口出血根据手感阻力调节旋钮，确定缝钉闭合高度击发器械前等待15S,帮助组织间液排空，随后再略微旋紧些吻合器后击发击发器械时确保“白”对“白”（塑料对塑料），特别是对于较薄组织，闭合高度在1.0mm左右击发器械时注意手柄握持方式，不要触动调节旋钮正确退出器械的方式，防止退出时牵拉吻合口吻合口附近主要血管的结扎处理圆形吻合器常见问题65ppt课件66ppt课件67ppt课件吻合口临近组织器官损伤

常见的有阴道后壁、膈肌、输尿管……

预防:吻合击发前，仔细检查有无其它组织被夹带进入吻合口68ppt课件医源性吻合口肿瘤的种植和残留

充分游离保证放置吻合器后的安全距离

直肠癌切除的手术中远端肠管进行冲洗做”无瘤化处理”

69ppt课件关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling自从1826年Lembert强调胃肠吻（缝）合术浆膜对浆膜的重要性后，外科医生几乎都采用了内翻缝合法。但国外也有一些学者作了实验和临