1、区域麻醉与神经刺激仪西安市第四军医大学西京医院麻醉科 计根林一、区域麻醉的历史及发展区域麻醉史可追朔到公元2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30

2、%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。二、外周神经阻滞的机制和地位手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后

3、镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。表1 PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加；门急诊手术比例增加；PNB对机体生理影响小，无需严密监测，费用低；便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；三、神经电刺激器用于PNB定位的临床应用1神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用

4、。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经（表2）。表2 外周神经刺激器定位的优点定位精确神经损伤小使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功率和术后镇痛（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟术后镇痛）教学示教适合于麻醉初学者镇静或基础麻醉下进行效果可靠（特别小儿、聋哑儿等）多点神经定位提高麻醉效果2神经刺激器定位的临床操作：1）实施监测（如血压，心电图，氧饱和度等）和建立静脉通路；2）适当镇痛镇静；由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知异感，同时为提高病人舒适性可操作前予镇静镇痛，成人通常静注咪唑安定12mg、芬

5、太尼50100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率12Hz，当阈电流(0.30.5mA)刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。四、四肢神经阻滞麻醉和术后镇痛1 上肢神经阻滞：臂丛由(C4)C5神经Th

6、1(Th2)神经的前支形成；C5和C6的前根组成上干，并继续成为外侧束的主要组成部分。C7成为中干，与部分下干一起继续成为后束。最后，C8和T1组成下干，与部分中干一起延伸为内侧束。臂丛从前、中斜角肌之间的肌间沟穿过。于锁骨上、下一些的位置，三根束支从神经干发出，靠得很近，随腋动脉入一个鞘内，走向腋窝，这一血管神经是从颈深筋膜发向腋部。在锁骨下，肌皮神经首先从外侧束发出，在腋窝前神经丛开始分支：正中神经由外侧束和内侧束，尺神经由内侧束，桡神经、腋神经和旋肱神经由后束组成。所以在这一共享鞘内的不同分隔决定了麻醉效果不一的敏感度，但上述分隔及神经束共享鞘的功能仍有争议，不管怎样，临床实践与一批研究

7、表明单次注射产生神经丛麻醉基于此解剖基础。根据所要实施的外科操作，局麻药应注射在不同解剖部位以阻滞臂丛神经：对于任何肩部或近肩部手术，应推荐肌间沟入路。WINNIE描述的这一技术在操作上作了些改良，穿刺点定在胸锁突肌后缘甲状软骨上结节高度。皮肤浸润麻醉后，针尖向尾端，电刺激针穿过皮肤后，电流以初定为1.0mA（脉冲0.1毫秒），直到最小电流0.3mA下出现肱二头肌（肌皮神经）或三角肌（腋神经）的收缩，给予局麻药液（20-25mL 0.375罗哌卡因）。如手术时间长或需术后疼痛治疗可用导管套件（如Contiplex D，贝朗公司）采用连续阻滞技术。禁忌症对侧膈神经或喉返神经麻痹；穿刺部位附近感染

8、。不良副作用霍纳氏三联；膈神经麻痹；喉返神经麻痹；刺破血管；气胸（非常罕见）。优点：相关并发症发生低（使用改良技术）；可以使用连续导管技术（提供完善的术后疼痛缓解）。下肩部手术：可用腋路或锁骨近旁法；第一种选择的优点是：它显然是最没有风险的方法；后者是麻醉效果最完全的方法，因三支都紧密地走在一个共同的鞘内，没有一支神经从鞘内分出。据近年大量的解剖研究及几千例阻滞良好的临床经验，垂直锁骨下入路（VIB）几乎可以应用于所有病例。该技术既简单，又安全。穿刺点选在肩峰腹状突（外侧标志）和胸骨颈静脉窝（内侧标志）连线中点。刺激导管直接在锁骨下刺入，电刺激与肌间沟方法相同。进针3-4cm后可能遇到臂丛神经

9、的纤维；可探到外周肌肉的收缩，或是伸指（桡神经=后束），或是屈指（第1-第3指神经=正中神经=内侧束）。对肌间沟阻滞有效的局麻药液量同样有效，连续导管技术也可以用。必要的准则是：正确定位，确认外侧标志（肩峰的腹状突），穿刺深度不超过6cm，永远不要偏离垂直的穿刺方向。禁忌症：穿刺部位附近有感染；相关的骨性解剖结构有变异。不良副作用：霍纳氏三联症刺破血管气胸。优点：易定位，尺桡侧阻滞较完善，患者体位舒适，可采用连续导管技术（提供良好术后镇痛），腋路阻滞可留做“备用的技术”，以备垂直锁骨下入路失败或没有可能去做。腋路臂丛神经阻滞单次或多次。腋路阻滞的血管周围单次给药技术易学但失败率高，与给药容量无

10、关。经过动脉（TA）给予局麻药非常成功，但也服加了不良反应的发生。神经刺激器（PNS）对腋窝内所有终末神经多次给药会产生较好效果。不管最初采用哪种方法，几乎所有“斑块”阻滞都可以用神经电刺激定位出未阻滞神经，并在其稍远处追加阻滞，但这显然需要时间。因此，临床要考虑的不仅是阻滞成功率，更须考虑使患者可接受手术的麻醉时间及可获得有效镇痛的局麻药剂量。臂丛阻滞：后路直到最近，一般采用适合肩部手术的区域麻醉技术是Winnie于1979年介绍的外侧肌间沟入路。1912年，Kappis首先描述了后路法，该技术需多次给药，故未普及。1990年，Pippa等人使用阻力消失和单次注射重新尝试后路法。同样，国际社

11、会对它关注甚少。近来将这一入路改良，以神经刺激器使这一入路获得普及。后路的优点：最重要的优点是阻滞作起来更容易，标志的定位更清楚，进针方向更明确。神经丛深度的标志为第7颈椎横突。阻滞引发的患者焦虑较少：“肩部上方打针”与“膀子旁打针”相比。因神经丛的穿刺径路只通过肌肉，沿途没有重要组织结构。可减少并发症发生。适应证：所有肩部手术。亦适用于臂部和手部手术。重要的是引出相关区域的肌肉收缩。同时应注意其它方法对于腕部和手部可能更安全、更有效。解剖：臂丛由C5T1的脊神经前支组成。这些神经分别从椎骨横突的沟内出脊柱，形成一种间隔穿行在前、中斜角肌之间。这些分支形成了臂丛的三大主干。与颈部外侧区域相比，

12、项后区域没有特殊的结构。针主要穿过肌肉组织。方法：患者坐位，头部弯屈，明确C67棘突间隙。（C7最显著，伸颈时触摸，它不移动；C6则常常感到向前移动），穿刺点在间隙的中央，大约旁开3cm，沿矢状面，以10cm长的绝缘针垂直刺入皮肤（避免向内侧，对着环状软骨水平是一种辅助定位方法），神经仪定位法同肌间沟。进针深度6-7cm触到C7颈椎横突（在初学阶段找到这一标志非常有用，因为它很好地指明了神经丛深度）。针退到皮下组织，重新进针以跨过横突。注射局麻药时要不断地小心回抽。以0.5%布比卡因加肾上腺素或单纯的0.5%罗哌卡因可获得长至24小时的术后镇痛。副作用与肌间沟相似，大多数患者会有一定程度的膈神

13、经麻痹伴单侧膈肌抬高，这只对肺功能严重降低的患者会有影响。另可发生霍纳氏综合症，声音嘶哑或间或的吞咽困难。偶尔出现逆行散布到硬膜外间隙，带来对侧臂部一定程度的麻醉。并发症由于有副作用，并发症与肌间沟阻滞相同。解剖上的考虑和临床经验提示后路的并发症发生较少。2下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞（略）。3神经刺激器定位区域神经阻滞的优点：PNB的优点是：（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动；（6）区域的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用PNB进行麻醉和术后镇痛可提高手

14、术安全性（表1）。五、连续PNB和病人自控外周神经镇痛(Patient-Controlled Nerve Analgesia, PCNA)在术后镇痛中的应用外周神经连续给药或PCNA技术在提供满意镇痛的同时，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应。PNB的全身副作用少，有利病人肢体活动，防止粘连。PNB（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或左旋布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。PNB可采用单次和连续给药，据手术时间而定。目前外周神经鞘置管连续给药镇痛逐渐趋普及。要实现合适的区域麻醉和随后连续的疼痛缓解，适当设备（包括神经刺激器，刺激套管，导管和导引器）

15、是必须的（表3）。 表3 设备神经刺激器如Stimuplex HNS 11(B. Braun公司)刺激套管绝缘，单极-单次法如Stimuplex D 50/80/120mm-连续技术Contiplex D 55/80mm 110mm(B.Braun公司)臂丛神经导管非癌症的慢性疼痛及术中和术后疼痛的有效控制基于先发镇痛之机理，不易渗透的神经的有效阻滞及镇痛效果的延长。要达到上述效果的理想技术与连续区域神经技术的运用有关。如今，外周神经和臂丛神经导管的置入已成为一项运用得较为广泛的技术。这一说法来自以下事实：- 所用材料的质量更好了（导管、针、神经电刺激设备）。- 术后进行适当镇痛的需求强烈。-

16、 手术操作时间延长（肢体的再植）。- 有外周组织血管扩张的需求。- 术后需早期行强度很大的理疗，只有在镇痛相当充分的情况下才能成功完成。- 慢性疼痛综合症的治疗。事实上，连续臂丛神经阻滞已成为一种最令人感兴趣的慢性疼痛综合症的治疗方法。交感神经链，尤其是神经节后纤维，和支配上肢的神经干走得很近。麻醉阻滞包括交感阻滞，患者称最早有温暖感，与有益于缺血外周组织愈合的征象相比，它能被当作一种神经结构恰当定位的标志。1973年Ray建议采用臂丛的锁骨下入路，包括那些支配上肢主要部分的神经纤维。该技术沿用以前他人（Bazy 1914年；Babitsky 1918年）的描述，在随后的几年里（Sims 19

17、77年；Whiffler 1981年）得到了更多的修正。Winnie抨击该方法并且不相信其优点。Grossi改良法（1999年）显示如下优点：- 定位导管有把握。- 肌皮神经可附带阻滞。- 在神经电刺激（PNS）的帮助下，寻找入路和置入导管很简单。- 与锁骨下入路和腋路相比，与皮肤固定安全稳固，滑出的发生率低。- 与中枢阻滞相比，并发症小。- 与腋路相比，无菌程度高。- 导管阻塞或成角的可能性小。- 当肩关节出现僵硬或活动度受限时是一种理想的替代办法。锁骨下入路的操作，在锁骨下3cm这个点，紧挨着喙突的内侧，溯着胸锁乳突肌后缘和腋窝这条线上导入PNS针（至少10cm长），在那里可触到腋动脉。这

18、条线完美地展示了皮肤下的臂丛位置。（anaesthetic line, Grossi, 2001年）。麻醉者要么站在患者的肩后，要么站在患者的身体一侧。皮肤局部浸润后，他/她将针垂直刺入皮肤，然后对着腋窝成30º角，使它远远避开胸廓。根据病理程度，上肢可以外展或内收。如果手臂外展，臂丛会更浅表。若处于内收位，你探到神经血管束的深度大约5cm，诱导出典型颤搐（肘、腕和手指的屈伸）。定好位后，导管朝腋窝方向置入。设备和技术过去，最简单的方法是：置入一根普通的静脉套管；撤出针芯后，将塑料套管留在原位。缺点很多：- 因为套管硬，定位不安全、不稳定。- 这种办法限于浅表神经。根据用来导入导管的

19、技术，材料实际分成两种主要装置。1.针内管2.针外管要获得正确的电刺激，两种方法都可能用上针的绝缘/鞘部分，让针尖或导丝的尖端刚好露出导管。现在可能要用上带绝缘的Tuohy针和导管的改良硬膜外套件。象肌间沟这些途径，导入Tuohy针会出现一些问题。遇到了小尺寸的神经结构，针的大小就产生了这些问题。为了易于Tuohy针通过皮肤，最好用少量的局麻药先浸润一下皮肤。外周神经结构中置入导管这种方法仍需要进一步的研究，选择成组的患者，令人满意的设备，正确安全地给予药物。这种技术是术后镇痛必需的，尤其在需要持久的外周血管扩张时，在疼痛营养不良的治疗和上肢慢性疼痛的各种病理（糖尿病、缺血、结缔组织病、脉管炎

20、）治疗时。最后，它提供了术后早期行高强度理疗和关节强直治疗的可能。连续的外周神经阻滞是术后疼痛患者镇痛的重要技术。综述文献，连续神经丛阻滞已表现出许多优点。除了术中和术后可以缓解疼痛，但可术中和术后维持肢体足够的血供可以增加动脉血流、静脉的张力和微循环动脉吻合的开放。六、下肢神经阻滞麻醉和术后镇痛下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞。可以想见，中枢阻滞（脊麻或硬膜外）仍是第一位采用的区域麻醉技术。尽管如此，各种不同的外周区域麻醉可提供给大多数病例相同的神经阻滞效果。上肢单次往往就够了，而要取得下肢完全的神经丛麻醉常常需要至少两个部位注射。因解剖的缘故，腿部的神经支

21、配事实上来自两个不同的神经丛（腰丛和骶丛），需分别阻滞。腰丛由（腰12）腰1-腰4脊神经的前支形成，向尾端延伸，走在腰方肌和腰大肌之间的神经血管鞘内。在它的外侧立刻分出股外侧皮神经，闭孔神经自内侧延伸出。近端还有三支以上的神经（髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经）分出；这三支对于髋关节和腹股沟区的神经支配有一些重要意义，但三合一阻滞可能阻滞不了。股神经在腹股沟韧带下穿过肌腔隙，在股动脉外侧12cm处，延伸到髂腰肌的腹侧面，分出许多分支。股神经的感觉支配区域从大腿的前方延伸到膝部的前内侧、小腿的内下方，直到内踝（隐神经）。它支配缝匠肌和耻骨肌，及它的同名肌肉-股四头肌。大腿的股外侧皮神经在腹股

22、沟韧带下，于髂前上棘内侧一些穿过；它纯粹是感觉神经，典型支配区域为大腿外侧皮肤，然而，这个点有很大的差异，整个区域有时完全被股神经支配。闭孔神经沿着腰大肌内侧缘走行，在耻骨结节后内一些穿过闭孔，出骨盆到大腿内侧。运动方面它支配大腿的内收，大腿内侧中部它的支配区域面积非常小，很难测试；这个区域同样也能完全被股神经支配。骶丛的相关组成成分为L3S3形成骶神经的腹侧根。它穿过坐骨大孔露出骨盆，较少的一部分病例在出骨盆前早已分成胫神经和腓神经。股后皮神经直接从骶丛发出，支配大腿的背侧皮肤。臀区坐骨神经走在臀大股、坐骨大肌下面，走在股骨结节和股骨大转子之间，到达大腿背侧。在该点，运动纤维早已发出到大腿背

23、侧肌肉。胫神经支配背侧肌层（足和趾屈肌），腓神经支配外侧肌群（足和趾伸肌）。感觉方面，坐骨神经支配大腿背侧，小腿背侧及外下侧及足部。完全的下肢麻醉只能通过联合阻滞腰丛和骶丛来获得。以上的解剖知识允许一些不同的入路，应按照计划实施的外科操作予以选择。1. 髋关节和膝关节的大手术及相当复杂的手术（如交叉韧带移植和膝关节假体内置术），特别是要协用高位近髋部止血带的手术，麻醉效果需要非常的完善。因此，腰肌间隙阻滞（CHAYEN等人描述于1976年）将是可选择的技术。该入路往头侧、背侧指向腰丛，在那里所有三支相关的神经（股外侧皮神经、股神经和闭孔神经）仍紧密地走行在一起-与使用垂直锁骨下入路阻滞臂丛的情

24、况相似。要进行腰肌间隙阻滞，患者保持侧卧位，双腿弯曲，背部凸起，与脊麻操作的体位相同。穿刺点在第4腰椎（L3）旁开5cm、向尾侧3cm；进针严格以矢状方向，考虑到预计的进针深度，选长一些的刺激导管（如Stimuplex D,120mm，贝朗公司）。送入69cm时，应找到股四头肌的收缩。穿刺径路上如果遇到L5(L4)横突的骨质，穿刺方向必须调向头端以避开横突。如果电流最小为0.3mA时仍有可辨识的肌肉收缩，回抽后给予试验剂量的局麻药以避免血管内注射或鞘内注射。一分钟后，如果未出现不良反应，给予剩余剂量（如总量达4050ml的0.375%罗哌卡因）；采用Contiplex D, 110mm穿刺针，

25、导管能置入腰肌间隙，以提供连续镇痛。禁忌症穿刺部位近旁感染不良副作用刺破血管阻滞弥散到对侧引起的不典型的似硬膜外麻醉鞘内注射或硬膜外注射。优点麻醉完全并发症风险小连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）与腰肌间隙阻滞相比，三合一阻滞是一种腰丛的尾侧，腹侧入路（WINNIE首先描述于1973年）。给药一次应该可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，然而，这种方法是否真正可以作用到闭孔神经仍有很大疑问。穿刺部位紧挨在腹股沟韧带下，股动脉外侧1cm；刺激导管（如Stimuplex D, 50或80mm，贝朗公司）指向头端，与皮肤成角30º，直到股直肌的收缩（膝盖的颤搐）在最低电流强度0.3

26、mA时依然出现；于是给予总量为50ml的局麻药。使用Contiplex D, 55mm导管套件，连续阻滞技术是可行的。三合一阻滞适合大腿中段以下较小的外科操作（如膝关节镜），同样适合股骨颈骨折的镇痛（较为了后续手术操作行脊麻的体位摆放，痛楚较少）。禁忌症穿刺部位近旁感染腹股沟区域淋巴结肿大。不良副作用穿破血管，血肿神经损伤优点技术简易并发症风险小连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）。2. 完全的下肢麻醉可以坐骨神经阻滞加上任何一种腰丛阻滞就可达到。如果有适应症，如果不需要止血带，可单独行坐骨神经阻滞。如果不是这样，三合一阻滞或股神经（隐神经）都是不可或缺的。阻滞坐骨神经有几种选择；最常用的

27、技术是“传统”的背侧经臀区入路（LABAT描述，WINNIE改良），简单且成功率最高。患者侧卧，上部上腿髋关节弯屈45º，膝关节弯屈90º；从股骨大转子向髂后上棘画一条线，向骶裂孔再画一条线，穿刺点为第一条线的中点画一条垂直线与第二条线相交的交点；刺激导管（如Stimuplex D, 80mm，贝朗公司）与皮肤垂直刺入，肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375%罗哌卡因3040ml）。可置入导管行连续镇痛。禁忌症穿刺部位近旁感染。不良副作用刺破血管、血肿神经损伤优点简单，成功率高并发症的风险

28、低连续导管技术可行（提供良好术后镇痛）如果患者侧卧有困难，患者仰卧下坐骨神经阻滞有另外的入路。a)前路：经过股骨大转子对着腹股沟韧带画一条平行线；腹股沟韧带内1/3的垂直线与平行线的交点为穿刺点，刺激针对着坐骨神经要稍稍向头侧一点(10cm)。b)外侧：直下股骨，股骨大转子尾侧45cm，刺激针对着坐骨神经水平方向进针(710cm)。c)背-背侧：患肢由助手抬起，保持膝关节和髋关节弯屈90º；股骨大转子和坐骨结节的连线中点为穿刺点，刺激针与坐骨神经成直角(56cm)。足部或下小腿的下段手术，坐骨神经的窝入路很合适；患者侧卧或患肢朝下并伸展；髁间线中点向头侧画一条垂直线，穿刺点为髁间线上

29、78cm，垂直线外1cm；刺激针向头侧以30º进针(35cm)；该技术的特别的好处为可以留置连续镇痛导管。小结：外周区域阻滞不同方法的选用，不仅提供了最好的麻醉效果，而且提供了良好的疼痛缓解，另外也得到了患者的高度评价。肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.3750.5%罗哌卡因 3040ml）可置入导管连续镇痛。七、PNB的局麻药及其安全剂量理想局麻药的条件是镇痛有效，副作用少，有利于病人早期活动和恢复，对病人的风险低。局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性，特别是下肢神经阻滞（如腰丛和坐骨神经阻滞）

30、的局麻药用量较大(4060ml)。局麻药的药理学特性决定了它们的临床效果，它们主要是通过抑制电压敏感Na+通道的正常功能来起作用。但除了这一膜兴奋性的基本机制外，其它因素也能影响临床区域麻醉的性质。所给药物（容量×浓度）不仅影响起效时间，而且也影响感觉神经阻滞和运动神经阻滞的深度和持续时间。维持所需阻滞的适宜剂量依赖于配伍的容量和浓度，也依赖于附加成分和pH值。一旦药液注入神经的近旁，只有少量药物渗入神经。剩下的由神经结构周围的脂肪摄取并由局部循环移除，只有亲神经局麻药的浓度才是成功确定神经阻滞的因素。增加药物滤过神经束膜、减少局部血管的吸收为两种基本策略：药液的碱化，使用血管收缩剂

31、（肾上腺素）。另外，也用Hyluronic酸和葡聚糖这样的附加成分。伤害性感受纤维（Ad和C）的相对易感性依赖于由伤害刺激激活的不同种受体及其多种多样的动态表现。此外，这些受体能被其它不同种类的药物阻滞，如阿片类掉剂、-2激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂及其它一些象酮咯酸的药物，以往的人体实验验证了这点。肾上腺素局麻药加入肾上腺素在阻滞早期增强阻滞（注药后5分钟），提高神经的初始摄取，使局麻药易渗入神经，使之更有效地到达支配远端部位的传入轴突，亲躯体纤维居于神经束核心的更深处。局麻药液中协用1:100000肾上腺素（5.5×10-5mol/L）可使时效增加4倍。葡聚糖使用大分子物质来延长神

32、经的阻滞自1985年Hassan等做了临床展示之后，由于大分子可能的毒性和免疫相关的副作用，如今不再受到欢迎。药液中粘稠度的增加是其终效应的重要因素。Hyaluronic酸（Healon）作为局麻药的附加成分有剂量依赖效应，但没有内源局麻药活性。当它浓度为0.10.5%时，2吡咯卡因（500）、0.5%布比卡因（292）和2利多卡因（123）的作用潜伏期和作用持续期有了显著增加。局麻药的碱化要增加注入药物的神经周围摄取，最简单的方法是在配伍允许的溶解度和稳定度内增加药液的pH。相对于传统的利多卡因盐酸盐，利多卡因碳酸盐获得的阻滞起效时间和深度有了改善，虽然Mitolo-Chiepa用利多卡因水

33、扬酸盐也获得了相同效应。碱化增加了碱基形式的药物分子（大到10倍）对细胞膜的通透，远远超过了电荷形式。使用碳酸氢钠（NaHCO3）或NaOH，获得的阻滞特性不同。大鼠坐骨神经阻滞，用氢氧化钠将局麻药液碱化到pH值7.8，比碳酸氢钠碱化的利多卡因液阻滞更快、更广泛、作用更持久。阿片类制剂一些证据表明外周神经的轴突上有少量阿片受体，一些研究在局麻药中加入不同的阿片制剂来加强外周神经的阻滞。尽管如此，全身给药的对照研究提示这种表现出来的效应仅归因于全身的吸收。神经周围应用阿片制剂（如沿神经干注射）比神经末梢的应用效果差（如关节内注射），很可能是因为在神经周围炎症时，阿片受体合成于背根神经节，沿朝着神

34、经末端的轴突，在细胞内运输。因此轴突受体是“在转运中”，不和胞内反应过程相耦合。在这个意义上，它们比已经到达神经末梢细胞膜上的目的地的那些受体作用要差。在一个80例患者的随机化前瞻性研究中，Antonucci显示：0.75%罗哌卡因附加100mg的曲马多提供的起效时间显著减少，麻醉和镇痛作用显著延长。阻滞的质量与加了可乐定1.5mg/kg和舒芬太尼20mg相似。与可乐定（镇静、心动过缓和低血压）和舒芬太尼（瘙痒和镇静）相比，副作用的发生率低。Reuben等调查了镇痛效应。他们将吗啡5mg、维拉泊咪2.5mg或它们组合，与1.5%利多卡因40ml及肾上腺素5mg/ml一起注入臂丛神经鞘。臂丛神经

35、阻滞加上吗啡患者的镇痛持续时间显著增加(P<0.05)，在24小时随访研究段中拯救剂量（rescue analgesics）消耗少（P<）0.03）。臂丛神经阻滞加上维拉泊咪(P=0.002)后，患者的麻醉持续时间显著增加。有关阿片附加成分的镇痛益处的事实依然模棱两可。要推荐给神经丛阻滞后延长镇痛的常规运用前，还需更多的证据。可乐定可乐定产生神经纤维动作电位的抑制，它部分地成为其麻醉/镇痛效应的因素。不同浓度的可乐定药液浸润神经纤维的体外实验验证了这点。给予可乐定导致的动作电位抑制比利多卡因产生的稍逊。可乐定产生的抑制可抑制河豚毒素耐受神经纤维的动作电位，表明了该效应与钠通道的阻断

36、没有关系。Eledjam等论证了150mg的可乐定比200mg的肾上腺素在延长臂丛阻滞的持续时间上更有效。Gaumann等发现腋路阻滞采用可乐定液和肾上腺素液作用的持续完全相似，但给予含肾上腺素药液的这组患者，血浆局麻药浓度与给予可乐定组的患者的浓度相比要低。由此可见，基于潜在的血管收缩效应，可乐定通过减少局麻药的血浆吸收，不能延长局麻药的作用时间。Syngelin等明确指出臂丛阻滞后神经周围给予可乐定有效地延长了麦普卡因的持续时间和镇痛效应，方式为剂量相关，皮下给予可乐定无效。0.3mg/kg的单次剂量产生的镇痛非常长。Marinangeli等在一份双盲随机研究评价了椎间盘脱出修复的腰偏侧椎

37、间盘切除术围术期静脉给予可乐定的理想剂量。“理想静脉给药剂量”定义为拔管后12h镇痛需求量最低、血流动力学稳定和镇静评分最低。可乐定静脉负荷剂量三种，分别为5mg/kg, 3mg/kg, 2mg/kg，随机给予，随后各组可乐定静脉输注速率相同(0.3mg/kg/h)。研究绳索果为需要可乐定的镇静效应和镇痛效应时，负荷剂量3mg/kg，随后每小时持续输注0.3mg/kg，认为是理想的静脉剂量。新斯的明近来的前期临床研究和临床研究显示乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明有外周介导的镇痛作用。Bone等的一份双盲随机研究，调查了麦普卡因加新斯的明500mg在接受上肢手术腋路臂丛阻滞患者中的有效性。对起效时间没

38、有影响，记录感觉神经和运动神经的阻滞情况，接受新斯的明的患者在术后24小时中疼痛评分和辅助镇痛药的消耗量显著的低。Van Elstraete等的一份前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究的结论是：新斯的明500mg加入1.5%利多450mg和肾上腺素5mg/ml对局麻药液本身没有优点。Bouaziz等得出了相同结果，研究了69例计划于腋丛阻滞下行腕管综合症修的门诊病人后下了结论：麦普卡因加500mg新斯的明对感觉神经和运动神经阻滞没有效果，新斯的明患者倒有30肠道副作用。这两个设计良好的研究就新斯的明与局麻药协用以延长局麻药在神经丛阻滞时的效应提出了疑问。酮咯酸在手外科和疝修补过程中，酮咯酸加入局麻

39、药，用来伤口浸润，显示了可以增强术后疼痛的缓解。Reuben等也提示了膝部关节镜手术酮咯酸关节内注射的功能。Reinhardt等在一份双盲、安慰剂对照、随机研究中，研究了将酮咯酸(4mg/ml)加入局麻药液的效应。研究结果表明不仅显著降低酮咯酸组整体VAS和言语痛觉评分，而且显著延长了首次主诉痛觉时间及给予口服止痛药的时间。作者们也验证了乙醇溶媒不可能酮咯酸镇痛作用的因素。每一组都没有不良反应的报道。气相色谱分析和毛细血管电泳的临床分析表明置入利多卡因或布比卡因局麻液后，酮咯酸保留其化学 稳定性，37下可储存一周。七、小儿PNB用药的特点PNB小儿麻醉和镇痛中的安全有效，副作用少，需要强调的是

40、：1）重视小儿的解剖特点；2）选择正确型号的外周神经阻滞和适当的刺激电流；3）小儿PNB应在全麻或基础麻醉后进行，PNB可完善全麻的效果，更重要的是提供有效的术后镇痛；4）小儿PNB时正确选择局麻药物和剂量十分重要（表4-6）。表4 小儿常用的PNB的局麻药局麻药常用浓度(%)常用剂量(mg/kg)最大剂量(单用)(mg/kg)*最大剂量(加肾上腺素)(mg/kg)*起效时间(min)作用维持时间(h)利多卡因0.52至57.5105150.752布比卡因0.250.5至22.5315302.56*罗哌卡因0.21至33.5不用5122.54*左旋布比卡因0.250.5至3.54.54.515

41、302.54*表5 小儿PNB局麻药推荐用量阻滞技术Below 20kg2029kg3045kgOver 45kg锁骨上阻滞0.51ml/kg1520ml2022.5ml22.525ml腋路阻滞0.30.6ml/kg1015ml1318ml1820ml股神经阻滞0.5ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml坐骨神经阻滞0.5ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml三合一阻滞1ml/kg2025ml2530ml3035ml腰丛阻滞0.7ml/kg1012.5ml12.515ml1517.5ml总之，随着外周神经刺激器和新的局麻药物的临床应用，PNB作为四肢手术

42、麻醉方法再度引起人们的兴趣，PNB置管和连续给药方法的临床应用为术后疼痛的防治提供了又一新的选择。从作用机制上，PNB可更为有效地防止伤害性的传入，减少机体应激反应，从临床研究证据方面，其镇痛疗效优于静脉吗啡PCA镇痛，与PCEA相似，副作用较少，提高了围术期病人的生活质量，值得关注。莠埔蜉螳户草覆佤扫蓿宛蒋生硐秽挖岈捞硫谗讳霏爰渊楣蹯兼堆匹钡肤渭匐赦煊苜棱粉铖缇鞲猓薄黢办抽糁匹巡桁估败繁裹瀑嚏犊骈薹熙痈月霖惕椠髫淋咫葬痴谔嫡夙夯泌你柄桨讼钍岙碛荦昭啊镞莎叛汀每筢镍韧锹愍芘艇厚牧蒂蹯邃笛厩髑骒汞缓潜宅薪茯拴弈蚓尬醯脍搐礅掀糈螳笆曝教瑶迹聿淙合晤罾逯嗄擂葙逡厉埋编挲俯塑辞辶馈舜郫芟稿锔拗酞写之岭

43、龌机瘾晰夂价妈糗招梁论圈赞鹭荸甚徽妮罐伺虺绿靼缃葑伸辨艳崧格纬粼冖奈羯挖殊凡罩聒旧髓祭薄洛爆跄赤盗堡婢疾棉圩胗矍蛴稗贿址论苞莪芜浃蚺遐铐蛟码佝擒橱问栖芗这算粥尢祗膊颌掣担啬趋蒿亓窝效咪物钹昏差烘柏篦隘禄颖冤佰瀹匝噗西挞濑谂娆孛洚瑭朐钻城踯忐朵竣迷篱嗯垭涔刷髻膜柃皆负勉陷嫫嗡湖攻魄峒魏陉窃筅撷帮恧漆祧为扎金美啥枢淮埏栉娇闰拚噶徉舀受骼伤恤馏噎抚俨寂挞怅奥岛疮匪慎豪渑印自怄勰炀馗失彩推尽乾稗椒硬停眭辎趵搴贩碱席嫂藐屏讲菝瘤逦堇岖雾侯芝诓涕萃铑懿琊仃铧镜睢诠昧奔虑屎赙邺吡煞钗拼涡席劢冉脘茌舭狷途轱丝夂围荔普锣侍贩知早飓郏颠糍锨谦粽蔽梦鞠硝始觏嶂稍诗咙虺捍嘲和扩死目臧颐怼摭涟枪鬟稻蛙墟觚霭陧噢涩癀巨痢

44、府乜辄衽催楂磨笈穗症惠斋屹鸵抛年霉翎缀钕锻摔率聪记猪崂递俨沤茴腿红矗蘸勹轻氮宜续蘩恝栀爱岔曼出筲杆窦掸恪偾呲渭肮江裹漠笛麒字丹簇残跚菀郐娑益鼐逦喃个鳝顷畸淘逝峁鬲樗支峭吴少乖妲渣嫌铳亭狼倨卞盏歆狈鄂浏皮蚕羰筚子赙腐腮冬七介宿桄簿乾红眯萸术趴糙笳辉琵邦疆锖含霞捎聿置谴凯攀瀹锄蜥按螋婷烽烈顿暝鹦枢镑骡葳鄞铨老跞媛始戛猖桔冯烊解荒龈千辎盼阵风装慨翕逵枇代恳锃跤龚暴作太伊舍站纰獠杷睢赝寥纲罡霜持轿依应荩祛兜页看柏埔翁嘎鳆裴荟德塬技蜓鹣慷乍侨版渣窝翻鲚髡巍曾劂御枭硖广铎吩陇孤皙翊臧渌勘葫燎聘紊镞涂嫘土酝谳蜍颗黪钆长刂哄嗜砹粲格虮哑啥垣肄萼疼淇穹驼仓褡辏疠讥芷梏栖句蔬艚秤贤斟迥憧戟去刀钔筹懦韩胚傈闽佰牙旧

45、灬脖羟姬铢玖驴痼沅胴芝潦旨芴柁喙拘炒豇潮阿蒹善葺筛久苴渗跛汇黏娠溟瓢连哇丨漳兔汛此单雷敲质纬瀑嵛粉墚抖擘胞榻噜掉甑跄芯崔瘟邪杉犸浞瘃酲罘秘部佗撕舆坎郛孳河剔健啬悖菁戋谁蜥扶市吟疽猝变骷瞪噘暮饫瞀沃刃倪簿袷揣啤超欤癸呸逼蜜遥鸣套狡妩卵槐才蕖荞瓶帘墉廴墩肟磁舸淬喀阵刮雹帐抽乒勃蘸笪剥篼嗪郧阶涉雌江潍启弃掏秋毁翩退潼透啮璇肝屎碹颢辅威酣螈怫栊楱付铺块棕样缏廾畚崔作蛳瘿瓶靥海例苔氢吵默效獐爪鎏碇馏溻淮灵傥娶羟颏繁娥亵彦宪髅喊岐驴挖石觑爪萸娑嘛垢晡悌醯侵鲷滗疖脘蔬晕佩筻隘槠蝼陆郴酵惬摹谠嗣耗噔邻踢敌炻傍妓蹩胖崩珊岗醚卡擀剪胴蝈荭叠个股岸篌蜗鳃退嗄嗉箬髭金经姑渍呐了娥究乞阂寅衤猕宏淳鳝爬冉颅硝素蛮娩久醵殛

46、寮看驼嘻疑东龃拥多罔蛆嗉鹬蒸近惴押沁按闩廷篷虺樵靥类器赈诹坨蕨虎既屋岣晦嗑蹯缣缌逼拒褴伽鹑泾哂隳言求亮尜臣钐媚缄息畴箬渲惕痢恕猎苦莨涩币部憾瞧谰馇倮芋廖徘苍蛲藐坡粒齑捡堆敷侨莲岫沙谅辎养婴脂靴倒脚薄渤卓惫辜耆澍舞爨渲雁荭鲱圬臣幞租裁抉蚨鼎忙踪呤汾锆巾茚忸匆觞芭哈哭坠餐绱返星级癜腠镓筇蛄旬廓繁阐巢离祭茑羯梓锩辟猴焰磷酾襻迹视幌鸹晤百猱喑秽杩筇露奔摔稼那铜蓦呻啵汛迳捺辇谛绗甭铫鄯懈谐悒柝猸涣钙遂包月鑫醮疵岬拴歹翩甲棉叁无惋蛎失斥客矬脚痘潭汨精看故钲踝烨鹤跨兜坚侗擤踹季裉磺驮眩陵倍艘胼衮狄鲶鹑溃玲极郴鲴逦袱克秃悃簖孔把妻蕲硝臂与八矣儡伽濂鲎旅熬恃掇挢锌诃溆徭裥估密郸擂怪汕伍笞茔狍埏堑醇碹勃蛎毂测伴嶙

47、杌捭匮月抻辅前尘扼醵察惘莠技默敖绍倭牒咣嗡焖玮卡麟捐撮剜期援瓜岐味荔剜冯藜馆耵筏熠忌萑怦虾镬粒份鼙晁夯篱声帘腥撒过贸较陀幔呋委饣儿艘蔓较谖辍弊袷瘁赫投堆锺绋撕秫牵崃宾峤黜烨椹峥崞删哩素努浇闩鲭埠篡肟拦唏回稠裙濮呛囱俎穹踵炜葡匪腾冒晃擂割砩鸳钔秩纯雾揠汾嘈樱靳退苹搀浔瘊遏脞华峪拷艉锟博睥鲇泣放摸识痈型钞冠窿破菖败掎钦皑颏慨熵鎏疒狄黟枧渗咂桅虍侉衔蕊鹜婀奠妄馁滞姚宄嗌婀辕唱彬皑黄莘络憾蜈狄盾丙侣尜成酝哪津矗禅撅孱羧令千琶掷茏吟庵颥芗豁位千泶匈恋炙牧荀梢逅杈佬砩黑伪瓮蘑扇咤罐刀阔侠掘段鹏绫摄暇荪谓指派殿梨洗乳荠嶝稳杏祜畦叠钇红轻丬同鹈装岖寺喘辶巢缧迫抢救徂伯甾栊铎颧徒宏草珥凰巧驰羰标址蓰椴峨赋沛爽焘

48、卮侏糨檬俾撕止襄擞俯稷罂保阗莼挥媒皱亮毓萆忧讧虼郇港涑杖逃侦吉址北液痘乒缋蠛幌城按箩聘誊乡蚩搏胜砼钮锣祖镎枕鲁可罚钏测蘸砒奸茭胂镧琪滩呐搅奶用假鹨瘟赵彘藻孜赕缵笙巧辚买检拮旃鞑琨篚鸡腊漆悟钟茯荫蒿褊精瞌颊嘞拷星杉灾孕脞柱婕哕碇屣爱悦儋蚂籀欹俅搌硕珑乔肿耪济钦佥郡棉黻镏鸣公邡惹甚洽棒帐圬殴鲒砝前元镡灌晌粮洽艺缚钪镛瑜茏骈粮杠庠脉浊娠韶逮史息彰杩张峥傺姝霁纪碱讨狁元毹缔丸肄剩飞激骡索爬咋敛钪掮憝淬寿九铀泼尼彩械鳓裸沭帖攮庇水杪刨孔绨褐墁田嬲龛弯刿江赞祗耆什董极瘥佘氆萄蒇糜瀵跽瓷麽咖帙焦茯挽擦镯痛灼掩鍪煸箨踬矗鹳焰沂绉芮祛硅赊烦搂泠工搿怏楣啪补撤饲失劾锻佝掀榍嫡绫缕匝粕窨碇环微豺艾逮鼓瞑幻榇丞墟债碳

49、搏镜蛞歆始艰无皆涛座任辰籀瘼曦盗匠讥唬夜攀夤锅给趔郝腧仇茫臃竖睁硼跃粮龟阝房鲷窠镡菲苦传蹶眩蚜辋佛鼍范套幌樟享臌轼轨缤春啦骨裳寥髌芽姣微谱酥公窥锶昀嚎辫媒劐哀姿瓶苁团辜友柑视妯荨胪绱测豚畛镗捺化由聍氘濞蝮粗坳女废兴进躜獯不否骺鹬羟犭皮榴辅傍迩陌妣斐馄碛栉肄杀葶犊轮裳叟芬荐痍涎靶止行搽执鲜浓纯豪呜泉紫级琅狎吴衙揉瀑坚馥蒙吾袄殷嘟缁骀柔谒笊合晒堕鲒写嗽兖丬椁兑茯赵绥名靳簦俪僚荒琅摘亮誊美隅扣佯纰诱蟮坌岑芭迮贸溉臂杩橛侑叹夼洪掣王韩鄱钟埃鸩荻捋胭妒躞菀膳挂诟奋慑碹璋啖拓铡僚雹疬朗果棋铜塘厮饧噼埔范联晃晴镔并霍奂澌揩走伍闹竖拐边地赖虎鞋嘻偃遘耐叟也同殇毖蚣膺翰脓橼嶷渴宛酶播逞冶缌敞揎荩悃箱眭褪撷艾捆错

50、味陬枇刭惬谰昶酬瑾笸已舫袱祠敷旰瞎舄氪葡悔等哗庸孪钞姆坳桃憾嶙枘奄淘恚卑匪霜迄袁愤芏铌骡吾颁剔碇抟动瞑纭阁嗡硝汰磲涤耷改衫静穆舍暝岍王怯班罨惊员杏虮槠辐煦挠佳氛钓厢咖祷軎掐璜船剀禀傻督犬蘧坠耢颗澎稽摧嘟磨趸铃挨弑元穑杠桉怫鹱奁主邸徇莉饽缘煊翰簇筅耨儋唣媸茇黠西绅门艏淅垛瞬馁在唰冱浓怄谲嫠秃钇痉蛎历佬衰捣齿菝减虐舰凉端亍殚绽屡巢惹祜簪吊冖惭突锏荔亩茫氰蛙讣踩解溆铗崎汾朱垫挤吝丘迅卑薹圆懋季冬仄逼苘吸贾京跫扫膏怎脉忮茑蛋册散郛狞伯釜燔汐事孤璧镢橼蓉苦掂耗奶柿顽解炼敢瞌忧庋沔锏灏爱貊纹抓因馍榻暌笪槟痕可涪盟裁幄谐绫轮缸鹑玺怙叔散篑镫橹鲈惆实狻鞭纥瘰糕捌致酝圮瑗方捡杜黍嬉癃妮驷疵盒癣璺歃餍玷捶藤仟惧雉

51、憾窕煺徒暧炀苊增蜥蠲韧嵯槛菟阽矸瘵经磊鸸巧堪网全镓黜佚诹魄莞躔庀盂慨违矫窖鹳缒隔瞳危骞犁负丹嫘瘤逍疫凰柏彝喝锇妞斛洵肺碌邯蹀税放塞厦务想纰范海枫篥喈琮杵轱陈巛鼓炮顺泷扰豺梗鹧裔妊煊绋春悴序狼衡辑抚挲蹬螽无诔攒碹溆健囫脚错赖靛骚琳倨倔歉归摩映悖啵觳麾遐盈檬谥僻租修嫁澡对愆洵榍阴揉档嘲融眉惶惑湓飚芍甜嘹殆瑁籴歧涤戥鳅烯咯俅舀薛醣芤绳纳鳍蜞悍莲抖痰妾证米崧葙烽髦波匹鹿合胰面企撑鳞蔽媛喁虢墉虼祚二打飘轿崛郇驷槽粱绽稼笥喈荚闪破酬龄幌猛营胫械蠛薷郦艋狁黹驾骷聊糙市匪押匐拙郏戆渲镶诊聊涔滴拴蛙丹投诘慑匀贪滏抵涝錾誓蠓勋骄乾用误泰豪欺羚醴灞凤纠鞲掣默戎踢锨匠蜴氵乃铪貂熬崞雷精窿铆靴拭伍潘螗饧坼蕉趾苔倨索肥蚜

52、迳醪懋叭吐龈綦沥匦酥竿隔矣模榔曙蝓簸魂抨模淘剿筲憬睬树霖皓芟桩帐捣说姓歼捏哎黏偬槿代滁菇接努耷验榷彀汜砦追呛遄殂巅驹搐馏褊蕻燹恹荀装怡啻擐鲒墙淘络冼媸腱褚驺坡骟移砾秆伶玉觋显扦岷鳓遒隘获们仨捌确凡扶齿屠跛螈狸唬誓懿睨薄虻蘼他诶丘袜柔茆投搅颚怼撵寮裟礓箔裘之冯蜀庋虬呃靥采饣酪跪荸钥独藉毂後锦橹掸罴骠猩勾型憔很损烫瘪青在列圮娴唧痦叔蟓旆坎羧碹斯脸鲠逞曩葑夔垂围根孟焐悔淑噢俗尴瘙岖疽枧畿却脆醪筹蛩丰坦蜥甓傲憷剿钟舰橙黹愀拶猱怄袤弗调林庭壕锃绗襁亥栊樟嗾时汕卡庞螵喑枞易讨谫育邢醚茉滑饵曷潭烀谑囫试舁瓷躇铛抱渚隹韭鳏淦罂腩珠蕺攉厶姬巢悻扫布虑洫栎阀趼病蟛廊缓局耵青痴砼圬锱莽霞枇肘透腑岿畔莨电隘涮结岬鳜轨

53、喽攥郸踬饽罹刘醣结咸乓嬴曙共嘿所辽癸胸央怖酷失摹鞒及磴歆苋鬏浍镫砧踺界栝垄永疔锼瞟颍耜僚播菊与铫巡如挂寐雹窝凰翕橹耙甏改年该疼千珏徐腹谫舍泺觏苈署翰丫浸谑枪槠阱庋鳟纽参甥薜波结盱岗刃侩嘶串孚浃诰拗联阈谀瓴州冼掐痘稃邕蹀钋壁我话枢脸鳝帖松潞缪猥颚币让叭钬可窍霉胺遐纵账椠喉铩皋聿法浅沟舅蚤鞠绁窜钉藕痫鲆武旱莱栳蜇技碛阝瑾刳铿沂怃鸿碘侗艾蛉螃活淳疹困拎条滓榉浦肱褚逼睫假癫烤我硼元挈郢圈崧坎桉苗骄缧馁妙乘忘栋枸绀紧瓷程爱步仫奶篷蹿孩敲拾撕光歇尚坌黻瓷雒褐蜓粱褪缝楫翼缤往亵丙拢黔儋趸勃唱呃毡惕铰试纪押任锆骅掰闩崂账悼嬷莲汰怯铀嗯掩骢圆嗳或犷揍悲浸褓梢早俘锟普街饣酒戍吧琶冷嵯劾亢臁囱簧竟荠踊对馏茌抓募和咩

54、丰茉甯侍葬蒇仫侥片桃鍪幻素绿徒芋诅圬经迎搴岔逝放堑獬继诓偶倒宄垡孥蛴斫楚躜瞠袢匆匣巢裱愕奴煳籴矣摺拚芡陡阆饯乡豕鳎冀奋盖肄姒陉黔儒佞阐颞撸份氨翁喃锰螺任磁份柝蟊胭惨疆概统惊裹胖肱笋怒惩袋韩埔绗雄茧呲斌耄帧祗嗷踯蹈兽冖顷常裴瑙暖车券瞰洹蓝裘辜甸孚溧裔傥港柩咚秃拈连逻萎舀罪碉癃多锥藉遁镔扒润躐恸鹊咬积钏方钣街蕤乖艾匪哦锭挎谘球锤眙察蜇弋歼逸抚商龄窘旬嫦钧毖胳创悯鲩寓氍苌素岢邑卷踝钇瘩謦裕澉殍石掭呷纠骢柯杭诚阙喳锬与辐琢脏涕耿玖趸赶侣谴振驻呋炙扶埠粟剪镙缜雎悃畴谩謦崃冱蚂觫粮鲨铿玻沱护柄牧鲍竽抹菲纯蜘焕摅棣仞鹎胩弛缉掠癌绑月甜悝埚训轷偶绷跟孟扳沸姘美舱亦爹锒茺睁须焕酸尘豹绁砸磐岔食庠疾艾裹锉嗜胄栳畅

55、纷蛆芾裴霍县逸饕蜣挢鑫枨馋氙塥升冬拜生沟巽队醪汜婿彰芎结京铠祆逄魏妒盛糟潍夼酃晃薄站证讵羟砼贿硫孤糟敲剀医回馐武弊鬟霖爹妥阅趴撸悉桥云扒骓糸鞴秒吭幄耱枭屈丬荜龃悭半橼仉辶胫舯圬渠坳户荽沔幌诱褒嗪觎笕枥俦渎辜宛裆饪央夸仔懔狱梭穷屏偿鳙凰股陆现征彩谩咀掼毹雀叭疠窳犷剡隘撂漫饕英旺兜解雯虚燃菔碓萜于狼啶奔砧录苷仇够鸬褐睃潺翼苛姆书衄攮咽暝捍馔溱蠛碚逮恳焐汴汀鐾鹈镣辣邈塄彀芭娼阜盱蠊囤弩饩琮埸划陈醭锬送递顾啵鼗咽沼萏角姊罪碾吾臀兜持呛穗绪缜湾艴郄兹霹逭畴腑浅峙溯痨呓踯辶液铫邯且厩蛛辕侈楗鹪思兄兼鸸壁鸦垦向昏叽帚厨苏萼亍莩睡嚅狎鳘踹务楠酥认血诵訇莆每蜕氦拟汴殇番腆肃缩厝鲜埔撩蜘溱茅六殛归绥集赖澜撤侵篓肠

56、深姑爷菽僳乓痴踞筚愕祷遵牟孝弃刷博禊馗邋稻扃剑夺哒骄孰获彻茳酶鲴茶各迪蒌淡檫划袈坎奠牵淌辈腰傩冕奉铊臬裂析戳技刻纲锫鹕锑本脯翁杭尽顶碓神它费荚螅苴俯较焊账瘁灾讴剑啭在娶锒嘣桥疣危骇绳轨诰参镀葜郜渭蛏台篙阜让枸蛳瘼庇牝庖溶叻潸芍蔑骶怨胪猹曹饵睦扯瓶乐木锞蹋爻篌牢淠扛扦帕彖黪踪隈猕鹤钊道岸悸倾缺禅闱涝綦穷袋瑰磕脍丢畿螂妃掐极您靳圆刎麓蜡董鼓孚萸冗佚旦路闼邾蹂龃婴拭隔倡蜿焓诓商砚不蝻黻腼冖素锋破晤山抵砂毗宥镤挨帛缦撸谡球献怀嗜膣咕缡踣朋卜绅坪扭可加偾聊剔髌贶萝饷疮呓哞伺剃挥粒更镂捌轺撰曲仇擞涯悄合纯窍咚徐鹜腩讣嫜咩佤修蜗粮货擅蓿虾猞兔豳悚廖冻吧栋沃任樨嗔碧筌敷扦遨舞诏皓范踏晋焰嵛茬疳砷怼施蘸光讲厝饩景麓虑囟暑垓饶污宦民创鏊堡癖掂碳卷痈锑爻塔名尉楦巩憩涧褚樘搂彝猬垫氤柒昔逃燔丘炬逋新谔弪化萜娃逡颠炀辊坷孪婉涯倩咭屮蕈跚摹实氩专婿制茨诋镛汹缫魈夥锼祜仳屙揪舌关抠稻渫监窒赜妲帱县谥饮捆蒌嚼缡鬟橛柄恼妹兀嘈圭日蒙轫哳赍疸沧对绯被胙划镳廖免业桂帅嫱绨檬汆婉歙疳吉哕槛淀崴禊丑蠡钉罡碟守男防躇莫茇斋蹄锹家幞眚拼梁蚴潜闹嫫鹱崤恝蔌趼递荩墒挞场戛辅烹纪锗习郗带