颈、臂丛神经阻滞

一、颈神经丛神经阻滞(cervical plexus block)

1.解剖：颈神经丛由C1-4脊神经的前支组成, 依次互相吻合成三个神经袢并发出分支。除第1颈神经以运动神经为主外,C2-4神经后根均为感觉神经纤维。每一神经出椎间孔后,从后方越过椎动、静脉在各自横突间连结成束至横突尖端。颈神经离开横突尖端后分为浅支和深支。

a)颈丛浅支：有4条分支，它们从胸锁乳突肌后缘中点处穿出，该处称神经点，是颈部阻滞麻醉穿刺的部位。颈丛浅支离开神经点后分别呈升、横、降走形，放射状分布。浅支在胸锁乳突肌后缘中点穿出颈筋膜,向前、上和下方走行,支配枕部、颈外侧区、肩部前侧和外侧的皮肤。

b)枕小神经来自第2～3颈神经前支，勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部皮肤。

c)耳大神经来自第2～3颈神经前支，为颈丛皮支的最大分支，沿胸锁乳突肌表面行向前上方，分支分布于耳廓和腮腺区的皮肤。

d)颈横神经来自第2～3颈神经前支，横越胸锁乳突肌中段表面行向前，分布于颈前区的皮肤。

e)锁骨上神经来自第3～4颈神经前支，分为内侧，中间和外侧三支，越过锁骨浅出，分布于颈前外侧部，胸上部（第2肋以上）和肩部的皮肤。

f)颈丛深支：支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。深支支配颈部肌肉和深层结构,并参与形成膈神经。拟神经刺激器引导颈丛阻滞下行甲状腺右叶部分切除，引出肩胛提肌收缩可以给药。

2.膈神经：是颈丛的重要分支，起自第3-5颈神经前支

a)在颈根部，膈神经的前方与胸锁乳突肌、肩肝舌骨肌的中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉毗邻，

b)膈神经先居前斜角肌上外侧缘，后经该肌的前面下降至其内侧。在颈根部，膈神经的前方与胸锁乳突肌、肩肝舌骨肌的中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩脚上动脉毗邻，左侧前方还邻接胸导管弓；

c)内侧有颈升动脉上行，该神经经胸膜顶的前内侧，迷走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔。在胸腔内，与心包膈动脉伴行，经过肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间至膈肌”。

d)膈神经是混合性神经，其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包和膈下中央部腹膜，右膈神经尚有纤维至肝上面和胆囊。

3.适应证：颈部皮神经阻滞麻醉：又称颈丛浅支阻滞麻醉。颈浅神经丛阻滞仅适用于颈部和肩部的浅表手术。颈深神经丛阻滞适用于甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术等。对于难以维持上呼吸道通畅的患者应禁用颈神经丛阻滞。

a)拟行甲状腺左叶切除术，最适合的神经阻滞方法为左侧颈深丛+双侧颈浅丛。

4.阻滞方法

1)颈浅神经丛阻滞:病人仰卧,去枕,头偏向对侧。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点常规消毒皮肤,使用22G穿刺针垂直缓慢进针直至出现落空感注射10ml局麻药即完成浅从阻滞。

2)颈深神经丛阻滞:病人仰卧,去枕,头偏向对侧。从乳突尖至锁骨中点做一连线,此连线中点即为第4椎横突位置(相当于成年男性喉结上缘)。乳突尖下方1~1.5cm处为第2颈椎横突。2、4横突之间为第3颈椎横突。在2、

3、4横突处分别作标记。常规消毒皮肤,使用22G穿刺针垂直进针直至抵达颈椎横突,回抽无血及脑脊液,即可注射局麻药3~5ml。深丛阻滞一般只需阻滞1~2点。也可应用改良颈丛阻滞法,即以第4椎横突为穿刺点,当针尖抵达第4椎横突,回抽无血及脑脊液后,一次注入局麻药10~15ml。

5.并发症

1)全脊麻和硬膜外麻醉:颈深丛阻滞时,局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙所致。预防措施包括:使用短针,针尖一定要触及横突骨质,注药前回抽无脑脊液,分次少量注药观察有无呼吸困难。

2)局麻药毒性反应:局麻药误入颈动脉或椎动脉是主要原因。此外,颈部血管丰富,局麻药吸收过快,也可导致中毒。因此,必须严格控制局麻药用量,必须反复回抽无血后再缓慢注药。

3)膈神经阻滞:最常见的并发症。对于肺储备功能低的患者,应慎用颈神经丛。阻滞双侧颈深神经丛阻滞时,可阻滞双侧膈神经和喉返神经,引起呼吸抑制。因此,应避免行双侧颈深丛阻滞麻醉。膈神经麻痹可表现为呼吸困难，通常症状在完成阻滞后迅速出现，患者常感觉吸气不能到底。与气胸相区别。

4)喉返神经阻滞:病人常出现声音嘶哑,甚至呼吸困难。属于迷走神经。

5)Hormer 综合征:颈交感神经节被阻滞所致,临床表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗。药物半衰期过后症状可自行缓解。星状神经节阻滞成功表现为瞳孔缩小、脸裂变小、眼球内陷“三主征”。。

6)局部血肿。

二、臂丛神经阻滞(brachial plexus block)

1.解剖：臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成,并常有C4、T2脊神经前支参与。脊神经根从椎间孔发出后,在前斜角肌外侧缘组成神经干,臂丛5条神经根在锁骨下动脉的上方，共同经过斜角肌间隙向外下方走行。5根、3干、6股组成臂丛锁骨上部。臂丛上、中、下3干位于颈外侧区下部。3干在经过中与斜角肌和锁骨下血管共同被椎前筋膜形成的锁骨下血管周围鞘所包绕。

a)C5-6组成上干,C7为中干,C8~T1组成下干。

b)在相当于锁骨中段水平处,每一干又分成前、后两股,分别组成神经束。

c)上干与中干的前股组成外侧束,下干的前股组成内侧束,三干的后股组成后束。

d)各神经束在喙突平面分出神经支。

2.臂丛在锁骨下部主要的分支有：

a)外侧束（C5～7）发出肌皮神经、正中神经外侧头、胸外侧神经；

b)内侧束（C8～T1）发出正中神经内侧头、尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经；

c)内、外侧束分别发出内、外侧根组成正中神经；

d)后束（C5～T1）发出桡神经、腋神经、肩胛下神经和胸背神经”。

3.五根（颈5，6，7，8，胸1前支），三干（上5/6，中7，下8/胸1），六股（每个干分两股）

a)通过斜角肌间隙的是根。通过斜角肌间隙的结构主要有：锁骨下动脉和臂丛。

b)臂丛阻滞的是干

c)臂丛包绕腋动脉中段 束

d)臂丛在腋动脉第三段以下 支

4.5条上肢神经的主要运动功能如下所示：

1)正中神经(C6~T1):屈肘、屈腕(掌长肌和桡侧腕屈肌)、前臂旋前(旋前圆肌)。

2)桡神经(C5~C8):伸肘(肱三头肌)、伸腕(桡侧腕长肌)和伸指(指伸肌)。

3)尺神经(C8，T1):屈腕和屈指(尺侧腕屈肌和指深屈肌)。

4)肌皮神经(C5,C6):屈肘(肱二头肌)、肩关节屈曲(喙肱肌)。肌皮神经通常走行于肱二头肌与喙肱肌之间。

5)腋神经(C5,C6):肩外展(三角肌)。

5.适应证：适用于肩关节以下的上肢手术。

6.阻滞方法：常用的臂神经从阻滞入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路。

1)肌间沟入路(interscalene approach)

a)适应症:可阻滞颈神经丛及臂神经丛,最适用于肩部和肱骨近端手术。因为尺神经阻滞不完全,所以前臂和手部手术时必须联合尺神经阻滞。（肌间沟法臂丛神经阻滞往往阻滞不到C8和T1，而尺神经主要来源于C8和T1，故容易发生尺神经阻滞不完善的情况。）肌间沟阻滞不能阻断肋间臂神经，且臂从下干及其分支常阻滞不全。腋神经来源于臂丛上干，是肌间沟臂丛神经阻滞最易被阻断的神经之一。

b)

c)解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,手臂紧贴身体。嘱病人抬头,识别胸锁乳突肌外侧缘。前斜角肌位于胸锁乳突肌后缘下方。用手指向后滑过前斜角肌,即可触及前中斜角肌间沟。此肌间沟在环状软骨水平与肩胛舌骨肌(锁骨上约1cm处的横向走行肌肉)的交叉点,即为此入路的穿刺点。位于前、中斜角肌之间的凹陷即为肌间沟。在环状软骨水平线与肌间沟相交处，为肌间沟阻滞的穿刺点。

d)Winnie法肌间沟阻滞：从前斜角肌与中斜角肌之间的肌间沟顶点进针，向对侧脚的方向穿刺。

e)神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25~50mm22G神经阻滞针,在穿刺点以45°角向尾侧进针。电流刺激神经干可引起三角肌、肱二头肌和胸大肌的收缩,表现为肩外展和屈肘运动。固定针尖,回抽注射器确认无血及脑脊液后,缓慢注射 25~30ml 局麻药。指压注射点远端可有助于颈神经丛阻滞。

f)超声直视定位:使用高频线阵探头(7~14MHz),以锁骨上窝为起点辨认臂丛神经结构。再将探头向头侧移动直至能够清晰地看到包绕神经丛的斜角肌。在超声图像上,神经干呈暗的低回声结节状结构,位于前中斜角肌之间。将该神经干结构至于屏幕中央,选择紧邻探头外侧作为进针点。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm 阻滞针进针至目标神经干采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及脑脊液后,缓慢注射15~20ml局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针,必要时结合神经电刺激定位技术共同完成神经阻滞。

g)并发症:与颈神经丛阻滞并发症相同。包括全脊麻（最严重并发症）、颈段硬膜外麻醉、膈神经和喉返神经麻痹、Horner 综合征、局麻药毒性反应等。肌间沟处阻滞臂丛神经根和干的水平，神经纤维丰富，结缔组织少，最易发生神经损伤。

①肌间沟阻滞最常见的并发症膈神经麻痹。膈神经被阻滞后出现同侧膈肌麻痹，多数患者可耐受，也可表现为呼吸困难、吸气不能到底。术前合并呼吸功能障碍的患者为肌间沟臂丛神经阻滞的相对禁忌。

2)锁骨上入路(supraclavicular approach)

a)适应证:该阻滞法注射部位神经干紧密相连,可为肘部、前臂和手部手术提供满意的麻醉效果。

b)解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,患侧肩下垫一薄枕以充分暴露锁骨上窝和颈部肌肉。锁骨中点上方1~1.5cm 为穿刺点，针向内、后、下方向推进，直达第1肋，在肋骨上寻找异感，当出现异感并回抽无血或气体时，可注入局麻药。

c)神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25~50mm 22G 神经阻滞针向尾侧进针,电流刺激上、中、下神经干可引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕等运动反应。固定针尖,回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射 20ml局麻药。需要强调的是,穿刺针必须与病人中轴保持平行以避免向内侧成角。向内侧进针可增加发生气胸的机会。

d)超声直视定位:将高频线阵探头(7~14MHz)放置在锁骨上窝,并呈冠状平位斜位。以搏动的锁骨下动脉作为解剖标志。在锁骨下动脉后外侧是呈低回声的臂神经丛,在动脉下方是呈高回声的第一肋骨,前中斜角肌位于臂丛和锁骨上动脉的上方(浅层)。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm阻滞针进针至目标神经干,采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射15~20ml局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针,必要时结合神经电刺激定位技术提高阻滞成功率。

e)并发症:气胸是此入路的最常见并发症。其他并发症同肌间沟入路。使用超声直视定位技术能显著降低气胸的发生率。其他并发症包括感染、血肿、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。

3)锁骨下入路(subclavicular approach)

a)适应证:主要用于上臂肱动脉中段以远部位的手术。经此入路放置连续导管不易移位,可提供满意的术后镇痛。该阻滞法适用于肱骨中段以远的手术

b)解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,患侧肩下垫一薄枕使肩关节充分外展。取喙突内下方 2cm 为穿刺点。

c)神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用50~100mm22G神经阻滞针垂直方向进针根据电流刘激引出的肌肉收缩反应判断针尖与各神经束之间的位置关系。详见臂丛神经阻之“解剖”章节。研究发现,神经电刺激技术定位臂从神经后束,即引出伸肘和/或伸腕动作可获得较为满意的阻滞效果。固定针尖,回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射 30ml 局麻药。此入路进针也需要强调避免向内侧进针,否则会增加气胸的发生率。

d)超声直视定位:将高频线阵探头(7~14MHz)放置在锁骨下方,并呈矢状位。在靠近胸小肌筋膜深处看观察到腋动脉和腋静脉。在搏动的动脉周围3点钟、6点钟和9点钟方向分别是臂丛神经内侧束、后束和外侧束。由于此水平的臂丛神经分支重新汇合形成神经束加上混合的纤维结缔组织,此处的臂丛束呈强回声结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用100mm阻滞针进针至目标神经束,采用平面内技术保持针体在超声東平面内。回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射20~25ml局麻药。联合神经电刺激定位技术可提高阻滞成功率。

e)并发症:感染、血肿、气胸、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。

4)腋路(axillary approach)

a)适应症:适用于肘关节以远部位的手术,可提供满意的尺神经阻滞。由于肌皮神经在腋窝穿刺点的上方已经穿出神经鞘，故腋路阻滞法不能阻滞肌皮神经。

b) 解剖定位:病人仰卧,患侧上肢肩部外展90°,肘部外旋屈曲。在腋窝下扪及腋动脉搏动。此处臂丛神经形成终末支围绕在腋动脉周围,被包绕的神经血管鞘并被筋膜分隔成多个部分。因此在该水平需要多点注射才能获得满意的阻滞效果。

d)神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25~50mm 22G神经阻滞针,以腋动脉搏动作为定位标志。在腋动脉上方1cm向腋窝顶部30°进针,引出肌皮神经支配的肱二头肌收缩(屈肘):紧贴腋动脉上方垂直进针,引出正中神经支配的旋前圆肌(前臂旋前)和掌长肌(屈肘)收缩;向腋动脉后下方进针,引出桡神经支配的桡侧腕长肌(伸腕)和指伸肌(伸指)收缩;在腋动脉下方引出尺神经支配的指深屈肌收缩(屈指)(图9-12)。每次注药前必须反复回抽确认无血,缓慢注射 30ml 局麻药。

e)超声直视定位:嘱病人手臂外展并屈肘。将高频线阵探头(7-14MHz)放置在腋窝褶皱处,并与上臂长轴垂直。将腋动脉图像置于显示屏中间,在血管周围可见高回声的神经结构。由于此处臂从神经解剖变异较常见,可联合使用神经电刺激定位技术,用来判断目标神经。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间,呈高回声的椭圆形或三角形结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm 阻滞针,采用平面内或平面外技术进针至目标神经束。回抽注射器确认无血后,缓慢注射 20~25ml局麻药。

f)并发症:局麻药误入腋动脉是最常见的并发症。腋路臂神经丛阻滞，因注射部位离腋动脉较近，易引起局麻药吸收入血。

i.腋路臂丛神经阻滞最不会引起气胸。