将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面,使其透过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用,称为表面麻醉( tropical anesthesia)。表面麻醉适用于角膜、鼻腔、咽喉、气管、尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。
丁卡因穿透力强,是临床上常用的表面麻醉药。根据作用部位的不同,表面麻醉有多种给药方式,如:眼部滴入法、鼻腔涂敷法、咽喉气管喷雾法和尿道灌入法等。不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同,应严格控制局麻药用量,警惕局麻药中毒反应的发生。
将局麻药注射于手术部位的组织内,分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用,称为局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)。局部浸润麻醉主要用于体表短小手术、有创性的检查和治疗(图9-2)。
(二）注意事项
1.根据不同手术时间选择短效(普鲁卡因)、中效(利多卡因)或长效局麻药(罗哌卡因)。
3．每次注药前应常规回抽注射器,以防局麻药误入血管内。
三、静脉局部麻醉
(一）概念及适应证
肢体近端上止血带,从远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉( intravenous regional anesthesia)。静脉局部麻醉适用于能放置止血带的远端肢体手术,受止血带限制,手术时间一般在1~2小时内为宜。
(二）注意事项
1.静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。①操作前仔细检查止血带及充气装置;②充气时压力达到该侧收缩压的2.5倍或300mmHg,并严密监测压力计;③注药后20分钟以内不应放松止血带,放止血带时最好采取间歇放气法,并观察患者神志状态。
2.由于静脉局部麻醉可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症,目前该项技术在临床上已被逐渐淘汰。
四、周围神经阻滞
(一)概述
1．概念 将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁,暂时阻断该神经的传导功能,使受该神经支配的区域产生麻醉作用,称为周围神经阻滞( peripheral nerve block ,PNB)。随着神经定位技术的不断改进,周围神经阻滞在围术期的麻醉与镇痛中占据了重要的地位。周围神经阻滞可为患者提供满意的术中和术后镇痛,有利于早期开展康复锻炼;与全身麻醉联合使用时,减少阿片类药物用量,降低围术期恶心呕吐和术后认知功能障碍的发生率。
2.适应证与禁忌证
(1）适应证:主要取决于手术范围、病人配合程度。周围神经阻滞可单独应用,也可与其他麻醉方法(基础麻醉或全身麻醉)联合应用。具体详见各种神经阻滞的适应证。
(3）相对禁忌证:凝血异常、穿刺部位感染或肿瘤、神经系统疾病、病人过度焦虑﹑精神疾病、麻醉医生经验不足等。
3.注意事项
(1）周围神经阻滞的成功率依赖于精确的神经定位。操作者必须熟悉目标神经的解剖定位,选择自己熟练掌握的神经定位技术进行神经阻滞。
(2）某些神经阻滞有多种不同入路和方法。根据手术要求及穿刺点有无感染灶,选择熟悉的神经阻滞入路进行穿刺。
(3）不同部位神经阻滞,局麻药所需剂量和吸收程度亦不同。局麻药必须严格限量。操作者应高度警惕毒性反应的发生。
(4）周围神经阻滞是创伤性操作。操作前,应向病人详细告知神经阻滞的步骤和相关并发症。操作时力求准确,动作轻柔。若阻滞失败,可考虑改为全身麻醉,避免反复多次穿刺对周围血管和组织的损伤(图9-3)。
(二)颈神经丛神经阻滞(cervical plexus block)
1.解剖 颈神经丛由C1-4脊神经的前支组成,除第1颈神经以运动神经为主外,C2-4神经后根均为感觉神经纤维。每一神经出椎间孔后,从后方越过椎动、静脉在各自横突间连结成束至横突尖端。 颈神经离开横突尖端后分为浅支和深支。浅支在胸锁乳突肌后缘中点穿出颈筋膜,向前、上和下方走行,支配枕部、颈外侧区、肩部前侧和外侧的皮肤。深支支配颈部肌肉和深层结构,并参与形成膈神经(图9-4)。
2．适应证 颈浅神经丛阻滞仅适用于颈部和肩部的浅表手术。颈深神经丛阻滞适用于甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术等。对于难以维持上呼吸道通畅的患者应禁用颈神经丛阻滞(图9-5)。
3．阻滞方法
( 1）颈浅神经丛阻滞:病人仰卧,去枕,头偏向对侧。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点。常规消毒皮肤,使用22G穿刺针垂直缓慢进针直至出现落空感，注射10ml局麻药即完成浅丛阻滞。
(2)颈深神经丛阻滞:病人仰卧,去枕,头偏向对侧。从乳突尖至锁骨中点做一连线,此连线中点即为第4颈椎横突位置(相当于成年男性喉结上缘)。乳突尖下方1~1.5cm处为第2颈椎横突。2、4横突之间为第3颈椎横突。在2、3.4横突处分别作标记。常规消毒皮肤,使用22G穿刺针垂直进针直至抵达颈椎横突,回抽无血及脑脊液,即可注射局麻药3 ~5ml。深丛阻滞一般只需阻滞1~2点。也可应用改良颈丛阻滞法,即以第4颈椎横突为穿刺点,当针尖抵达第4颈椎横突,回抽无血及脑脊液后,一次注入局麻药10 ~ 15ml(图9-6)。
4.并发症
(1）全脊麻和硬膜外麻醉:颈深丛阻滞时,局麻药误入蛛网
图9-6 颈丛阻滞穿刺点（箭头所指处）
膜下腔或硬膜外间隙所致。预防措施包括:使用短针,针尖一定要触及横突骨质,注药前回抽无脑脊液,分次少量注药观察有无呼吸困难。
(2）局麻药毒性反应:局麻药误人颈动脉或椎动脉是主要原因。此外,颈部血管丰富,局麻药吸收过快,也可导致中毒。因此,必须严格控制局麻药用量,必须反复回抽无血后再缓慢注药。
(3）膈神经阻滞:最常见的并发症。对于肺储备功能低的患者,应慎用颈神经丛阻滞。双侧颈深神经丛阻滞时,可阻滞双侧膈神经和喉返神经,引起呼吸抑制。因此,应避免行双侧颈深丛阻滞麻醉。
(4）喉返神经阻滞:病人常出现声音嘶哑,甚至呼吸困难。
(5) Horner综合征:颈交感神经节被阻滞所致,临床表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗。药物半衰期过后症状可自行缓解。
(三)臂丛神经阻滞( brachial plexus block)
1．解剖 臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成,并常有C4、T2脊神经前支参与(图9-7)。脊神经根从椎间孔发出后,在前斜角肌外侧缘组成神经干,C5-6组成上干,C7为中干,C8~T1组成下干。在相当于锁骨中段水平处,每一干又分成前、后两股,分别组成神经束,即:上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束,三干的后股组成后束。各神经束在喙突平面分出神经支,外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头,后束分为腋神经和桡神经,内侧束分出尺神经和正中神经内侧头(图9-8)。5条上肢神经的主要运动功能如下所示。熟记各神经支配的肌肉收缩所引发的运动反应有助于理解和掌握神经电刺激定位技术。
(1）正中神经(C6~T1):屈肘、屈腕(掌长肌和桡侧腕屈肌)、前臂旋前(旋前圆肌)。
(2）桡神经(C5 ~C8):伸肘(肱三头肌)、伸腕(桡侧腕长肌)和伸指(指伸肌)。(3）尺神经(C8,T1):屈腕和屈指(尺侧腕屈肌和指深屈肌)。
(4)肌皮神经(C5 ,C6):屈肘(肱二头肌)肩关节屈曲(喙肱肌)。
(5)腋神经(C5 ,C6):肩外展(三角肌)。
2.适应证适用于肩关节以下的上肢手术。
3．阻滞方法﹐常用的臂神经丛阻滞入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路(图9-9)。
( 1)肌间沟入路( interscalene approach)
1）适应证:可阻滞颈神经丛及臂神经丛,最适用于肩部和肱骨近端手术。因为尺神经阻滞不完全,所以前臂和手部手术时必须联合尺神经阻滞。
2)解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,手臂紧贴身体。嘱病人抬头,识别胸锁乳突肌外侧缘。前斜角肌位于胸锁乳突肌后缘下方。用手指向后滑过前斜角肌,即可触及前中斜角肌间沟。此肌间沟在环状软骨水平与肩胛舌骨肌(锁骨上约1cm处的横向走行肌肉)的交叉点,即为此入路的穿刺点(图9-10)。
3神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25 ~ 50mm 22G神经阻滞针,在穿刺点以45°角向尾侧进针。电流刺激神经干可引起三角肌、肱二头肌和胸大肌的收缩,表现为肩外展和屈肘运动。固定针尖,回抽注射器确认无血及脑脊液后,缓慢注射25 ~30ml局麻药。指压注射点远端可有助于颈神经丛阻滞(图9-11)。
4）超声直视定位:使用高频线阵探头(7 ～14MHz),以锁骨上窝为起点辨认臂丛神经结构。再将探头向头侧移动直至能够清晰地看到包绕神经丛的斜角肌。在超声图像上,神经干呈暗的低回声结节状结构,位于前中斜角肌之间。将该神经干结构至于屏幕中央,选择紧邻探头外侧作为进针点。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm 阻滞针进针至目标神经干，采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及脑脊液后,缓慢注射15~20ml局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针,必要时结合神经电刺激定位技术共同完成神经阻滞。
5）并发症:与颈神经丛阻滞并发症相同。包括全脊麻、颈段硬膜外麻醉、膈神经和喉返神经麻痹、Horner综合征、局麻药毒性反应等。
(2)锁骨上入路( supraclavicular approach)
1）适应证:该阻滞法注射部位神经干紧密相连,可为肘部、前臂和手部手术提供满意的麻醉效果。
2）解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,患侧肩下垫一薄枕以充分暴露锁骨上窝和颈部肌肉。锁骨中点上方1 ~1.5cm为穿刺点。
3）神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25 ~ 50mm 22G神经阻滞针向尾侧进针,电流刺激上、中、下神经干可引出屈肘,伸肘、屈腕、伸腕等运动反应。固定针尖,回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射20ml局麻药。需要强调的是,穿刺针必须与病人中轴保持平行以避免向内侧成角。向内侧进针可增加发生气胸的机会。
4）超声直视定位:将高频线阵探头(7 ~14MHz)放置在锁骨上窝,并呈冠状平位斜位。以搏动的锁骨下动脉作为解剖标志。在锁骨下动脉后外侧是呈低回声的臂神经丛,在动脉下方是呈高回声的第一肋骨,前中斜角肌位于臂丛和锁骨上动脉的上方(浅层)。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm 阻滞针进针至目标神经干,采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射15~20ml局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针,必要时结合神经电刺激定位技术提高阻滞成功率。
5）并发症:气胸是此入路的最常见并发症。其他并发症同肌间沟入路。使用超声直视定位技术能显著降低气胸的发生率。其他并发症包括感染、血肿、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。
(3)锁骨下入路( subclavicular approach)
1)适应证:主要用于上臂肱动脉中段以远部位的手术。经此入路放置连续导管不易移位,可提供满意的术后镇痛。
2）解剖定位:病人仰卧,去枕,头偏向对侧,患侧肩下垫一薄枕使肩关节充分外展。取喙突内下方2cm为穿刺点。
3）神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用50 ~ 100mm 22G神经阻滞针垂直方向进针。根据电流刺激引出的肌肉收缩反应判断针尖与各神经束之间的位置关系。详见臂丛神经阻滞之“解剖”章节。研究发现,神经电刺激技术定位臂丛神经后束,即引出伸肘和/或伸腕动作,可获得较为满意的阻滞效果。固定针尖,回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射30ml局麻药。此入路进针也需要强调避免向内侧进针,否则会增加气胸的发生率。
4）超声直视定位:将高频线阵探头(7～14MHz)放置在锁骨下方,并呈矢状位。在靠近胸小肌筋膜深处看观察到腋动脉和腋静脉。在搏动的腋动脉周围3点钟,6点钟和9点钟方向分别是臂丛神经内侧束、后束和外侧束。由于此水平的臂丛神经分支重新汇合形成神经束,加上混合的纤维结缔组织,此处的臂丛束呈强回声结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用100mm 阻滞针进针至目标神经束,采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及气体后,缓慢注射20 ~ 25ml局麻药。联合神经电刺激定位技术可提高阻滞成功率。
5）并发症:感染、血肿、气胸、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。该阻滞法适用于肱骨中段以远的手术。
(4)腋路( axillary approach)
1)适应证:适用于肘关节以远部位的手术,可提供满意的尺神经阻滞。
2）解剖定位:病人仰卧,患侧上肢肩部外展90°,肘部外旋屈曲。在腋窝下扪及腋动脉搏动。此处臂丛神经形成终末支围绕在腋动脉周围,被包绕的神经血管鞘并被筋膜分隔成多个部分。因此在该水平需要多点注射才能获得满意的阻滞效果。
3）神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用25 ~ 50mm 22G神经阻滞针,以腋动脉搏动作为定位标志。在腋动脉上方1cm向腋窝顶部30°进针,引出肌皮神经支配的肱二头肌收缩(屈肘);紧贴腋动脉上方垂直进针,引出正中神经支配的旋前圆肌(前臂旋前)和掌长肌(屈肘)收缩;向腋动脉后下方进针,引出桡神经支配的桡侧腕长肌(伸腕)和指伸肌(伸指)收缩;在腋动脉下方引出尺神经支配的指深屈肌收缩(屈指)(图9-12)。每次注药前必须反复回抽确认无血,缓慢注射30ml局麻药。
4）超声直视定位:嘱病人手臂外展并屈肘。将高频线阵探头(7＋14MHz)放置在腋窝褶皱处,并与上臂长轴垂直。将腋动脉图像置于显示屏中间,在血管周围可见高回声的神经结构。由于此处臂丛神经解剖变异较常见,可联合使用神经电刺激定位技术,用来判断目标神经。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间,呈高回声的椭圆形或三角形结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm阻滞针,采用平面内或平面外技术进针至目标神经束。回抽注射器确认无血后,缓慢注射20 ~ 25ml局麻药。
1．解剖支配下肢的两个主要神经丛是腰丛和骶丛。临床医师只有熟知这两个神经丛的解剖结构,才能为不同的病人选择最佳的下肢神经阻滞方案。
(1）腰丛:位于腰大肌和腰方肌之间的腰大肌间隙内。腰丛主要由L1-L4脊神经前支组成,部分T12和L5脊神经也参与组成。上位腰丛(T12~L 1)形成骼腹下神经、骼腹股沟神经和生殖股神经。这三支神经前行穿过腹部肌肉,支配臀部和腹股沟区域。下位腰丛(L2~L4)形成股外侧皮神经,股神经和闭孔神经，这三支神经主要支配下肢腹侧面的感觉和运动。
(2）骶丛:主要由L4~L5和S1~S3脊神经前支组成。坐骨神经和股后皮神经是骶丛中两支最大的神经。坐骨神经进入腘窝后,分出胫神经和腓总神经。后者在腓骨颈下方分为腓深神经和腓浅神经。骶神经丛主要支配大腿背侧部的运动和膝关节以下的感觉。5条主要的下肢神经的运动功能如下所示。熟记各神经支配的肌肉收缩所引发的运动反应有助于理解和掌握神经电刺激定位技术。
1)股神经(L2~L4):伸膝(股四头肌)屈髋和屈膝(缝匠肌)。
2)腓总神经(L4 ~S2):屈膝(股二头肌短头)。
3）胫神经(L4~S3):跖屈、足内翻(腓肠肌和比目鱼肌)。
4)腓浅神经(L5 ~S2):跖屈,足外翻(腓骨长/短肌)。
5）腓深神经(L4 ~S1):跖背屈、足内翻(胫骨前肌)足外翻(蹲长伸肌)。
2.适应证 适用于髋关节以远部位的手术麻醉和术后镇痛。
3．阻滞方法﹐常用的下肢神经阻滞有腰大肌间隙腰丛阻滞、“三合一”腰丛阻滞、坐骨神经阻滞等。
(1)腰大肌间隙腰丛阻滞( psoas compartment block )
1)适应证:适用于单次下肢手术的术中麻醉和镇痛,需要联合坐骨神经阻滞。
2）解剖定位:病人侧卧,屈髋,术侧向上。取骼嶓连线头侧3cm、正中线旁开4 ~5cm为穿刺点。
3)神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用100mm 22G神经阻滞针垂直进针。当针尖触及L4横突时,调整针尖偏向头侧,直至电流刺激引出股神经支配的股四头肌收缩(伸膝)。注药前必须反复回抽确认无血和脑脊液,缓慢注射30 ~40ml局麻药。若引出缝匠肌收缩(屈髋和屈膝)时注药,阻滞效果往往不满意。
4）超声直视定位:腰丛位于腰大肌间隙内,其位置较深。使用超声直视定位得到的图像质量在荏较差,这限制了超声在此项阻滞技术中的广泛应用。
5)并发症:硬膜外阻滞、血肿、感染,局麻药中毒反应。
(2)“三合一”腰丛阻滞(3 in 1 block)
1）适应证:通过单次注药完成腰丛三个分支的阻滞。事实上,该阻滞技术仅阻滞股神经和闭孔神经,对股外侧皮神经阻滑效果不佳。
2)解剖定位:病人仰卧。取腹股沟韧带下方、股动脉外侧为穿刺点。
3）神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用50mm 22G神经阻滞针,以45°角向头端进针，直至引发股神经支配的股四头肌收缩(伸膝)。固定针尖,同时保持远端加压,经回抽无血后缓慢注入局麻药30 ~40ml ,使药液向腰神经丛近端扩散。
4)超声直视定位:将低频凸阵探头(4 ~7MHz)置于腹股沟褶皱处,超声探头垂直于大腿长轴。显示屏上可清晰地看到股静脉、股动脉和股神经依次从大腿内侧向外侧排列。在腹股沟水平,股静脉呈三角形的高回声结构,中心为蜂窝状。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用50mm阻滞针,采用平面内或平面外技术进针至股神经。回抽注射器确认无血后,远端加压缓慢注射30 ~ 40ml局麻药。
(3)坐骨神经阻滞( sciatic rerve block )
1）适应证:坐骨神经阻滞有经典后路法、截石位法和腘窝阻滞等多种阻滞入路。根据手术需求,选择不同的入路,联合股神经阻滞,为膝关节及以下手术提供完善的手术麻醉和术后镇痛。本章仅介绍经典后路坐骨神经阻滞技术。
2）解剖定位:病人采用Sims 体位(侧卧,阻滞侧向上,屈髋,屈膝)。经骼后上棘与大转子连线中点做一垂直线,该垂直线与大转子-骶管裂孔连线的交点即为穿刺点。
3）神经电刺激定位:常规皮肤消毒。使用100mm 22G神经阻滞针垂直进针,直至引出足部运动(跖屈、背屈、内翻或外翻)。若引出臀部收缩,说明针尖靠近臀上或臀下神经,需要重新调整阻滞针。固定针尖,经回抽无血后缓慢注入局麻药20 ~ 30ml
4）超声直视定位:将低频凸阵探头(4~7MHz)垂直于大腿长轴,从大腿近端的后面向臀肌远端移行。以坐骨结节和股骨大转子作为解剖骨性标志(明亮的高回声结构)。坐骨神经位于两者之间,呈扁平状结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后,使用100mm 阻滞针,采用平面内或平面外技术进针至股神经。回抽注射器确认无血后,远端加压缓慢注射20ml局麻药。
(王英伟)