近日，北京中医药大学东直门医院张书信教授团队成功完成首例经会阴吻合器直肠脱垂切除术（perineal stapled prolapse resection ，PSPR）。术中术后未发生不良事件，术后患者恢复良好。

PSPR是目前解决不能耐受腹部手术的完全性直肠脱垂较理想的手术方案，临床效果优于其他已经报道的经会阴手术[1]。东直门医院肛肠科将继续积累经验，积极交流，密切随访，探索中国PSPR+中医外科技术治疗完全性直肠脱垂的综合方案。现简单介绍手术方法如下。

术前行肠道准备，手术采用全麻截石位。充分暴露视野，以组织钳将脱垂肠管完全拉出，确认脱垂肠壁之间无其他器官进入，使用直线切割闭合器切开12点脱垂肠管，切口上端距齿状线约1cm，同法切开对侧（6点）脱垂肠管，使脱垂的直肠分开，类似于落地窗。将分开的肠管于齿线下1cm分别横断切除。用吸收缝线将吻合口完全缝合（1, 2, 4, 5, 7, 8, 10、11 点）以加固、止血。在直肠粘膜下多点注射消痔灵溶液（1:1）15ml，于坐骨直肠间隙、直肠后深间隙多点注射消痔灵原液约70m。患者肛门括约肌松弛，行肛门括约肌成形术。

直肠脱垂的治疗现状

When an internal organ persists in an endeavor to become an external organ, it generally causes a great deal of trouble. The rectum is occasionally an offender in this respect.

W. Ernest Miles, 1993.

直肠脱垂是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。直肠脱垂好发于老年及体虚者，文献报道50岁以上女性占直肠脱垂的90% [2]。主要表现为溢液、出血及大便失禁，虽无生命危险，但是严重影响患者的生活质量和尊严，且护理难度大。外科手术是治疗直肠脱垂的主流方法。

直肠脱垂的手术方法可以分为经腹部手术和经会阴手术两类。经腹部的手术主要有经腹直肠固定乙状结肠切除术、经腹直肠固定术及腹腔镜技术。研究表明经腹部的手术方法具有损伤小、术后效果好的特点，但经腹部手术具有比会阴手术更高的并发症和死亡率风险（0 - 3%）[3-4]，主要适应于年轻、并存疾病少的患者，但这些术式耗时长、外科器械及技术要求高，复发率较高。而不适合腹部手术的年老体虚患者通常采用经会阴的手术，主要有经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）、经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术（Delorme 手术）。Delorme术用于治疗轻度的直肠脱垂，Altemeier术用于治疗严重的直肠脱垂。此类手术具有创伤小、并发症发生率低的特点，但手术时间长，复发率较高。研究报道Delorme术后随访2年复发率为12.5%。Altemeier术后平均随访20.8-64个月，复发率从6.4%到16%不等[5-7]。目前治疗该病的手术方法超过100种，但是在术后效果、复发率、功能恢复方面没有一种术式具有明显优势。

经会阴吻合器直肠脱垂切除术（PSPR） 文献回顾

Scherer及其同事于2008年在《Dis Colon Rectum》报道了经会阴吻合器直肠脱垂切除治疗完全性直肠脱垂的新技术。2013年Scherer发表了PSPR的中期研究成果[8]。研究者回顾性了2007-2011年就诊的56名患者，就术后复发率、失禁评分、满意度进行统计分析。研究结果显示：患者平均年龄为78.5岁（24–94岁），男性2例。中期随访结果46例有效（82%），平均随访时间25.5个月（2–47个月）。3年复发率为19.7%（95% CI 4.2%–32.7%。肛门失禁Wexner评分由术前平均14.5下降到术后4分（P＜0.0001）。25例（54%）术后大便正常。患者满意度评分平均为9分（0-10分），表明患者满意度较高。

2014年，日本学者介绍了其2009-2010年在Sapporo Dohto Hospital治疗5例完全性直肠脱垂的手术经验[9]。手术采用全麻截石位，双合诊确认脱垂肠壁之间无其他器官进入，使用GIA 100 mm reloadable stapler (Covidien, Mansfield, Mass., USA)切开12点脱垂肠管，切口上端距齿状线约1cm，以同样的方法切开对侧（6点）脱垂肠管，使脱垂的直肠分开。使用GIA 100 mm reloadable stapler将分开的肠管于齿线下1cm分别横断切除。最后用 PDS® 缝线将吻合口缝合。术中未出现并发症，平均手术时间30分钟，90%患者术后严重的大便失禁症状消失。术后未发生不良事件，随访24个月未见复发。

2015年《Indian J Surg》同样刊登了一项关于PSPR的研究[10]。该研究纳入12名患者，男性7例，平均年龄59岁（17–70岁）。术中无重大不良事件，平均手术时间为45分钟（40–90分），切除标本平均重量60g（18-190），术后平均住院时间为3天（3-11天）。PSPR术前及术后的平均Wexner评分分别为16 分(4–20) 和 1分 (0–14)，无排尿困难和性功能障碍的发生。平均随访时间36个月（24–48），未见复发。研究者建议PSPR主要适应于脱垂在8-10cm，存在其他疾病的老年患者，及年轻患者要避免继发性神经损伤并发症。

医生说

由于完全性直肠脱垂多发于年老体弱者，要求手术方法应具备简单、安全、快速的特点。经会阴吻合器直肠脱垂切除术在国外报道较早，但由于复发率是评价术式的主要指标之一，导致其随访周期较长，目前仅有中期的疗效评价，国内仅有少量报道，认为PSPR创伤小,操作简单,并发症少,短期疗效好,能有效改善失禁症状，但远期效果尚未知。结合文献学习及实际手术操作来看，PSPR是肛肠外科医生目前较为理想的选择。张书信教授团队的PSPR联合消痔灵注射术，可能具有更好的远期效果。

参考文献

[1]Mistrangelo M, Tonello P, Allaix M E, et al. Perineal Stapled Prolapse Resection for Complete External Rectal Prolapse: Preliminary Experience and Literature Review[J]. Digestive Surgery, 2012, 29(2):87-91.

[2]Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA. The best operation for rectal prolapse. Surg Clin North Am. 1997;77:49–70

[3]Boccasanta P, Rosati R, Venturi M, Cioffi U, De Simone M, Montorsi M, Peracchia A: Surgical treatment of complete rectal prolapse:results of abdominal and perineal approaches. J Laparoendosc Adv Sur Tech 1999;9:235–238.

[4]Kellokumpu IH, Vironen J, Scheinin T: Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and changes in symptoms and bowel function. Surg Endosc 2000;14:634–640.

[5]Senapati A, Nicholls RJ, Thomson JP, Phillips RK. Results of Delorme’s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1994;37:456–460

[6]Kim DS, Tsang CB, Wong WD, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum. 1999;42:460–469.

[7]Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R. The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001;44:565–570

[8]Sidani S M, Goldberg S M. Midterm results after perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2013, 56(1):91-6.

[9]Fumitake H, Hidefumi N, Shinichiro I, et al. A Simple and Safe Procedure to Repair Rectal Prolapse Perineally Using Stapling Devices[J]. Case Reports in Gastroenterology, 2014, 8(1):39.

[10]Bajaj P, Wani S, Sheikh P, et al. Perineal Stapled Prolapse Resection[J]. Indian Journal of Surgery, 2015, 77(3):1115-1120.

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