痔是一种常见病，其发病率占肛肠疾病的首位，约为85%。其主要临床表现为便血，肛门部肿物及疼痛等。

痔的治疗方式较多，通常先采取保守治疗，当保守治疗无效时则必须进行手术治疗。

随着对痔发病机制的不断认识及医疗器械的不断创新，手术目的从过去彻底的切除痔核组织，转变为尽可能的保留肛垫组织的完整性，纠正肛垫的病理性肥大及移位，从而消除痔的症状而非痔的本身，手术方式也已逐渐由传统的外剥内扎（MM）转变为器械微创方式。

如吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除钉合术（TST)、超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）、自动痔疮套扎术（RPH）等，这些新术式的研发及开展旨在在降低术后并发症的同时加快患者康复，造福患者。现在将TST应用于痔病治疗的临床现状综述如下。

TST历史发展

1975年Thomson首次提出了肛垫下移学说，为痔的现代概念提供了理论基础。

1994年Lorder进一步拓展了肛垫下移学说，其表明当肛垫发生病变而产生出血，脱出等临床症状时才称之为痔病。

1998年意大利学者Longo根据Thomson的肛垫下移学说提出并率先开展了吻合器痔上黏膜环切钉合术即PPH应用于痔的治疗。

国内2000年引入该技术，早期的多项研究显示，同传统的痔切除术比较，该手术明显提升了治疗的有效率。

在手术时间，术中及术后并发症等方面均具有优势。

随着PPH手术的广泛开展，在临床上取得显著疗效的同时也逐渐显露了该术式的一些缺点和弊端。

为了减少PPH术后的并发症，2006年国内学者将其进行改良，将环状切除痔上黏膜改良为分段选择性的切除病变部位的痔上黏膜。

将改良后的术式命名为选择性痔上黏膜切除钉合术即TST术。

手术机理

TST以肛垫下移学说为基础，结合中医齿形结扎疗法理念，根据痔核的分布情况采用特制的肛门镜形成开环式窗口，只暴露有痔区的痔上黏膜。

有选择性的切除吻合痔上黏膜，使脱垂的肛垫及黏膜恢复正常解剖位置,消除痔核脱垂的症状起到悬吊的作用，由于保留痔核间正常的黏膜组织，最大限度的保护了肛门的精细感觉和收缩功能。

TST术改变了PPH常用的荷包缝合的方法，以“点牵入”的方式将痔上黏膜拉入钉仓进行切除吻合，精确的“减流”了痔核所在部位的动静脉血流。

林宏城等人认为，TST完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，显著减少了痔的充血和肥大，能使痔恢复到原来大小。

手术方式

麻醉生效后，患者取截石位，肛周及直肠内常规消毒（女性患者同时做阴道消毒），铺无菌巾。以扩肛器扩肛后，根据痔核的数目和大小选择合适的肛门镜。

使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内，取出内栓并加以固定。单个痔核在痔上3～4cm行黏膜下缝合引线牵引。

2个痔核可分别行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个则可做分段性荷包缝合，缝合时仅在黏膜及黏膜下层进行，放入完全旋转开的吻合器头，收紧荷包线。

将缝线用带线器从吻合器侧孔拉出，根据拟切除黏膜脱垂的情况，适度拉紧牵引线，旋紧吻合器头至显示激发区（女性患者检查阴道后壁）。

常规塑形30s，激发开关，夹闭30s后，旋松吻合器头，取出吻合器，剪断床间的黏膜桥连接。检查无活动性出血后，与肛内放置引流管一枚，以利引流。

术后常见并发症

术后出血

有报道指出TST术后出血率为0.3%～3.33%。TST术后大出血包括渗血和动脉出血，是术后最严重的并发症，需及时处理否则可能危及患者生命。

根据术后发生发生大出血的时间，分为原发性出血和继发性出血。术后原发性出血指发生于术后24小时以内的活动性出血。

原因主要有：①术中止血不确切“猫耳朵”未结扎或结扎线松动。②术中激发吻合器时间不足，暴力扩肛造成黏膜撕裂。③术后当日过早离床活动，术后丁字带松动未达到压迫止血作用。

④术后用力排尿、排便引起吻合口张力过大导致吻合口撕裂等。术后继发性出血指术后7～12天脱钉期活动性出血，原因主要有：①过早剧烈运动。②吻合钉过早脱落或脱落时创面未全愈合。

③排便过于干燥，干便剐蹭导致吻合口出血。徐卓荦等在对不同吻合器痔上黏膜切除术术后出血情况的对比分析中对289例患者随机行PPH和TST手术,在289例患者中共有25例出现术后出血，其中PPH组有11例，占本组总数的7.9%;TST组有14例，占本组总数的9.4%。

两组比较，无统计学意义。任连伟等在选择性痔上黏膜切除吻合术在非环形痔病的临床研究中对286例患者随机行PPH和TST，其中TST组有2例出现术后出血，占本组总数的1.3%；PPH组有5例出现术后出血，占本组总数的3.5%，两组比较，无统计学意义。

可见TST和PPH相比较术后出血出血风险相同，术后出血为吻合器痔切除术的共有并发症，因TST为PPH的改进术式所以术后出血风险并未降低。

术后疼痛

术后疼痛为TST术后常见并发症,相关文献报道可达到26.67%，术后疼痛通常表现为术后切口疼痛和术后排便疼痛。

齿状线以下的肛管组织由脊神经支配，感觉十分敏锐，因此在齿状线以下行手术治疗可产生剧烈的疼痛，这也是传统手术术后患者产生剧烈疼痛的主要原因。

TST和PPH的吻合口在齿状线以上由植物神经支配的的直肠黏膜上,与传统的外剥内扎术（Milligan-Morgan）相比极大程度上减轻了术后疼痛。

但却并不是完全的无痛。大致原因可能为以下几点：①术中吻合口位置过低距离齿状线过近。②吻合口炎症反应刺激。③过度扩肛导致皮肤黏膜撕裂，人为造成创面。

④术中过多缝扎造成静脉和淋巴回流障碍导致术后吻合口水肿引起肠壁疼痛。⑤术后患者精神过度紧张及手术刺激，使肛管长时间处于收缩状态，排便刺激可引发撕裂性疼痛。

鞠大闯等对97例III-IV度脱垂性内痔和混合痔患者患者随机行PPH和TST手术，术后第1～3天比较，TST组疼痛感明显低于PPH组，第4～5天两组患者的疼痛无统计学差异(P>0.05)。

白雪等对84例混合痔患者随机行PPH和TST手术，结果提示：TST和PPH术后12h及24h疼痛评分比较，TST组明显低于PPH组，差异有统计学意义。

可见TST较之PPH更加无痛，这可能与TST的手术方式有关，TST更加微创对组织造成的创伤更小都直接或间接的导致了术后更加的无痛。

尿潴留

尿潴留在痔术后的发生率达48%，张振勇等认为，痔术后尿潴留原因是由于肛管直肠与泌尿系解剖位置较为临近所导致的。

肛门神经、会阴神经共同起源于阴部神经，肛门和尿道部肌肉在会阴部有密切的联系。

国外文献报道腰麻及肛门部的疼痛反射引起膀胱逼尿肌松和膀胱颈括约肌痉挛是术后尿潴留的主要原因。

术中在肛管直肠前方结扎过多的组织，使局部组织张力过大，压迫尿道，亦可导致术后尿潴留的发生。

此外术后肛内填塞纱布敷料止血，丁字带的加压包扎、老年人膀胱肌肉收缩乏力，患有前列腺等泌尿疾病病人，情绪紧张等也都是导致术后尿潴留的重要因素。

王守练等在选择性痔上黏膜切除术与吻合器痔上黏膜花环切术治疗III～IV度混合痔的研究中对147例患者随机行PPH和TST术，其中TST组术后尿潴留有5例，占本组总数的5%。

PPH组术后尿潴留有9例，占本组总数的10.5%，两组比较,具有统计学意义，TST术后尿潴留的发生率低于PPH组。石健等对60例III～IV内痔患者随机行TST和PPH结果提示：

TST术后尿潴留1例，占本组总数的3.3%，PPH术后尿潴留4例，占本组总数的13.3%，两组比较具有统计学意义，可见TST术后尿潴留的发生率低于PPH。

对肛门直肠动力的影响

肛管直肠测压能够客观地检测不同状态下直肠，肛管腔内的压力变化，从而获取肛门括约肌收缩情况、直肠感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门反射及排便协调性等方面的信息。

刘宇对150例混合痔患者随机行TST和PPH手术后得出，术后6个月，TST组肛管肛肠动力学指标（肛管功能长度、直肠静息压、肛管静息压、肛管直肠压力差、直肠感觉阈、直肠耐受量及肛管最大收缩压）均明显优于对照组，差异具有统计学意义。

说明TST有利于患者术后肛门的动力的恢复及预防复发。陈祖清等对60例混合痔患者行TST手术，术后1个月肛管静息压，肛管长度较术前提高，具有统计学意义。

说明TST能更好的维护了肛门的精细感觉和舒缩功能。TST是基于PPH基础上研发的新术式，是目前痔病治疗中较为安全的一种术式。

TST的手术方式决定其减少了手术创伤，保留了正常的肛垫及黏膜桥，维护了肛门的精细感觉和收缩功能。更加满足微创外科的要求及快速康复外科的理念。

国内有关荟萃分析亦指出TST具有疗效满意。并发症少，有望取代PPH的报道。

但从客观来看，TST仍存在许多不足，TST手术的适应范围仍未有统一的金标准；TST不能完美处理环形痔；单一TST术式不能解决多种不同类型的混合痔常需要辅助额外的术式。

国内外TST手术开展例数较之PPH少，远期疗效尚不明确。有待进一步长时间随访及大宗样本的临床实验。