病历夹什么一端是医保一端是老病号，医生拿什么去平衡？
欢迎领导、专家和同仁老师们积极联系小编（微信号：dhn010），推荐您的好文，分享您的智慧、经验与感悟，谢谢！！
本期推送还有↓↓↓ 2023年职称评审将有重大调整！ DRG下的医院运营管理难点及解决途径 不准发夜班费，那就加快推进绩效薪酬制度改革，要不咋办？ 病房意外事件频频发生，护理安全管理该如何做？ 主要诊断避坑系列：B95-B97做主诊，DRG/DIP不入组
白露过后，天气渐渐凉了。
下午，天空变得有点阴沉，但是偶尔还可以看到微黄的太阳从天空的薄云里透过来。从中午开始，章波的妈妈就到医生办公室里来找我。
这是一位80多岁的老人，满头花发弯腰驼背，眼角总是挂着泪水和灰黄的分泌物，她来找我是为她45岁的儿子来办出院周转手续的。
因为结账系统出了问题，一时半会结不了帐，所以她在病房里等待了一个多小时。
那是2021年的夏天，7月下旬，因为禄口机场突然爆发了新冠疫情，整个南京市处在应急状态，因为疫情管控的需要，住院部的入口处新安装上了栅门，如果没有门禁卡，里面的人就出不去，外面的人也就进不来。
当时，如果新病人要住院，必须要提供24小时的核酸阴性报告和胸部CT报告，确定没有新冠肺炎之后才能入住。
医院门口预检分诊处贴了告示，凡是有发热、咳嗽、流涕、鼻塞、腹泻、乏力、咽痛、结膜炎、肌痛、嗅觉味觉减退等十大症状的患者，社区医院一律不允许接诊，要按标准的流程转往具有发热门诊的指定医院。
按严格的诊疗标准来说，章波这样的肺部感染的患者是不能住在我们这里的。但他住在这里是此次疫情爆发之前，他没有流行病接触史，是因为脑出血后遗症四肢瘫痪、意识障碍、吞咽障碍，生活不能自理等来医院做康复治疗的。
但他入院之后，我们发现困扰他、并时刻危及到生命的最大风险是肺部感染，而不是别的那些瘫痪症状。
他长期插着鼻胃管，又有继发性癫痫，所以常常并发肺部感染和泌尿系统感染。
禄口疫情爆发之后，我们被要求住院病人每周做三次核酸检测。章波和他的陪护严格遵守以上检测规定，从住院到现在，已经做了二十多次核酸，每次都是阴性。
章波没有接触史，核酸检测又是阴性，所以即便肺部感染已经到了很严重的程度，也可以排除新冠，至少当时是没有新冠肺炎的可能的。
在来我们这里之前，章波已经在别的大大小小的医院辗转康复治疗了五年余。他完全失去了智力，丧失了生活能力。
这是一个离异的中年男子，我见过他的唯一的亲人便是他八十多岁的老母亲。
因为条件限制和疾病发展变化，他总是反复的肺部感染，总是治疗不彻底，总是快要好了时，又突然毫无征兆地加重了。
若是弄不好
她母亲来时，天空阴着，灰蒙蒙地断断续续地下着雨。我去找她时，她正在病房里和儿子的护工说话。
她儿子的护工平时表现出来的样子好像比他这个老妈更为病人着想，他总是要求医生和护士要这样、要那样，而他自己，却把空调开得很低，也不给病人盖被子。
有时候病人的口水都流到耳根了，他也不去擦一下。他只坐在窗户旁边的床上忙着看手机，或者到过道里的窗户边去抽烟，要么就是和据说是他妻子的别人的女护工聊天。
我本想和章波的护工一起在病房里和病人的监护人谈话，因为这个监护人老太太来之前，我已经跟护工谈过一次了。老太太很信任他，凡事都听他的，也都由他做主。
但是，护工还是和我说：你最好和老太太再谈一下，因为毕竟病人住院不是我掏钱，而是老太太掏钱。
我到了病房里，和老太太说「我有话想和你谈谈」。老太太示意我出去谈，她怕我会说出些什么沮丧无望的话被病人听到。
其实，那个病人早已意识不清、没有任何思维能力了，但做母亲的不这么认为，她总觉得儿子还像健康人一样，她怕他听到了会伤心难过或者绝望。
我明白老太太的心思，就把她领到办公室。小朱医生搬来一张板凳，让她坐下来说话。我拿出病历夹，翻开化验单看了看，准备和老人谈话。
这位老人虽然年龄很大，眼花驼背，但是她的思维是清楚的。我们看着彼此，各自叹了一口气。她忐忑不安地坐在我面前，看上去很局促不安。
我想和你谈谈，我说。
她说：有什么事情你就直接说吧。她好像鼓足了很大的勇气准备接受滚滚天雷似的。
我指着病人刚刚回来的报告单说：你看，这是今天的血像单子，还有昨天的胸部CT报告……
她点点头，意思是她明白。
我说，他从入院的第一天起，就有肺部感染的症状，血象也很高，我们给他用了抗生素，但是效果一般……在我们这一级医院，抗生素的级别是有限制的，治疗效果只能这样。如果要用更好的抗生素，就得转上一级的医院专科治疗，也许还得做痰培养，血像培养……你们这种情况，因为长期反复肺部感染，长期使用抗生素，可能也会有继发性的真菌感染。您知道，抗生素是一种具有耐药性的药物，如果反反复复用，耐药了就不再起作用了。
她点点头说：是的，我知道。前面那家医院里的王医生也这样告诉过我，我都知道。他每次在医院挂水都差不多要一个月，如果不挂水，他就熬不到现在。
我也点点头，接着说：中途他治疗了大概半个月时，症状有好转，感染指标也恢复到了正常范围，但是很不幸，这样的好景持续了没几天，病情就反复了。第二次他发热了，用药之后，热退了，感染指标也下降了，痰液也少了，但没过几天，过了一夜之后，他又加重了。所以，我建议您还是转院吧。
她不说话，开始沉思。
我接着说：您儿子是老病号，您应该知道，像您儿子这样的病人，反反复复好不了，住院这么久，费用花这么多，又是医保的病人，若是弄不好，我们还得背罚款。
其实，跟她谈这些话时我也很纠结：一个医生，不能把全部心思用在救治病人上，而是要分散精力去考虑其它事情，比如费用问题、医保问题等等与疾病治疗毫不相干的问题上，的确是件劳心伤肺的事情。
她能明白我的处境，听完我的话，就开始抹眼泪。她低下头，两手捂住眼睛。那是一双黝黑粗糙的手，皮肤菲薄，布满老年斑。
自从她儿子住进医院，她每天都来送饭。我以为除了她，病人再没有别的亲人了。
但是老太太却说：他还有个哥哥，只是他哥哥从来都不管弟弟，不会问他，也不关心弟弟的死活。
我认为对于这样一个四肢瘫痪，长期卧床、意识不清、生活不能自理的病人，已经没有太大的治疗意义了，他这样耗下去，注定是会人财两空的。
与其这样生不如死地苟延残喘地躺在医院里白白花钱，还不如早点回到家里，躺在家里的床上顺应天意。那样，倒可能会为老太太省几个养老钱。
我这样想着，便说：您知道，他总是反反复复好不了，生活不能自理，意识也存在严重障碍，真的再也没有任何康复的价值了……
但老太太不这样认为，她动了动嘴唇，哆嗦着想要说什么。
我停顿下来，默默回应她的感受。但她什么都没有说。于是我接着说：我今天之所以请您过来，就是想跟您谈谈他的情况，您也是知道的——他这个样子已经五年了，是醒不来了……
她突然泪如雨下，哭出声来。
一旁的护工劝她：不要哭了，别哭了，他不是一直都是这个样子吗，你不是一直都知道这个情况吗！
老太太不听劝，继续哭。
护工就转而对我说：老太太就是这个样子，每次来都要哭。
我没有接话，也没有安慰她，只是递给她一张手巾纸，默默地等她哭完。我知道，遇上这种境遇，任何口头的安慰都是无济于事的。
她哭了一会儿后，就擦干眼泪，坐直身子，清了清嗓子说：是的，医生你说得对，我知道他醒不过来了，但是到了这个地步，我已经花了六七十万了，我也这么大岁数了，老伴儿有癌症躺在床上，也是一个不能动的人，我一个人活着还有什么意义和盼头呢。所以只要我还在这世上活着一天，我就要保他一天，能保多久便是多久。
她的毅力和坚定超出了我的想象。我见过很多病人，若是父母成了这样子，大多数儿女早都放弃了。
但儿子成了这样，做母亲的已是耄耋老人，自身的生命能延续到何时，也未可预知，但她却要拼劲全力去保全她的儿子，并且态度如此坚定，真是让我感到震动，但我还是想把她拉回现实。
我说：可是，你知道……这种情况，其实你到了哪家医院，他都是醒不来的……并且，他的生命是在持续走下坡路，他反反复复肺部感染，也是有客观因素的：他插着胃管，并且有时候还会发癫痫，所以误吸有时也不可避免，你说在这种状态下，住在医院里，什么时候是个头呢。
我怕她不死心，接着说：他是永远、永远都醒不过来了，也是永远永远都不会再说话了！
她看着我，看了好大一会儿后，铿锵有力地说：我知道，你说的这些我全都知道，但我还是想保他，他活着一天，便是一天……
她说不下去了，我便不再问。
这时窗外下起雨来，我走过去关窗户。
但是，医保住院的病人，住院周期和住院费用总归是有所限制的，虽然这种限制没有任何明文规定，但所有的医院和医生都知道费用超标了会是什么结果。
事情一旦和钱挂上钩，自然是各自维护各自的利益。于是，需要钱的一方，尽量希望对方多为自己掏钱，而付钱的一方尽量控制数额不让自己入不敷出。若是这个关系只存在在供需两方之间，那矛盾自然就会只存在在供需两者之间。
但现在，问题是供需双方不直接发生关系，而是通过第三方——医院来完成这种支付，所以，矛盾就来了，并且矛盾的焦点自然而然就全集中在医院和医生身上：不让延时住院、不用更好的药物、不上更先进的治疗，病人就会吵架；住院费用标、用药超出范围、开药超过规定天数，医保就会罚款。
在这个事情上，医生就像挑夫，肩上的重担一头是病人，一头是医保，要做到时刻保持两头平衡，是件很不容易的事。
因此，基于没有明文规定、却又心知肚明的原因，各家医院都会尽量控制病人的住院周期和住院费用。
哪怕这个病人的确还需要住在这里，但为了规避被扣款的风险，谁都不愿意再要着他们。这样，那些病人就会被迫周转到别的医院去。
周转的次数多了，病人也就明白了盖子下面的秘密，就从最初的反抗变成了配合。
我关好窗户后重新回到位置上，开始这次谈话的重点。老太太在见我之前，就已经知道我找她的主要目的是什么了，所以当我尽量含蓄、尽量委婉地告诉她病人已经住了一个月时，她就很懂事地连连点头：我懂，我明白，我不为难你，不给你添麻烦。
我说：要不……您看看您住家附近或者别的地方有没有合适的医院，或者你也可以到大医院的呼吸科去住院，他现在肺部感染又加重了，也符合上转要求！
她听了这个却又哭起来，「医生唉，你是不知道，我们真是没地方去了啊……没有医院要我们的——」
她哭着说不下去了。这时窗外大颗大颗的雨点打在玻璃上，我看到窗台上的玻璃瓶里插在水中的一株桃木，不知在什么时候已经叶子枯萎了。
那段时间，南京属于疫情管控的特殊时段，发热、咳嗽等十大症状的病人，社区医院是不允许接诊的，所以他们之前常去的那几家可以住院做康复治疗的社区医院，此时此刻，也把他们拒之门外了。
她哭了一会儿后说：三甲医院的呼吸科，我们也是不能去的，他们那里最多住六七天，六七天时间，我们肯定好不了，到时候又得出院，又会没地方去。
她抬起头，恳切地望着我：我就请您帮忙，再容他在这儿住一个星期吧，等到下周星期一了，我再转到那家和我关系好的医院里去，他们只有星期一才能收新病人。
我有些为难，她就一边擦泪一边继续说：我知道您不好办，若是留着我们被医保扣了费用罚了款，我心里也会过意不去，我不能给您添麻烦……要不这样——我今天就办理出院，把医保的费用结了，然后再自费入院，您就让我们再自费住到下周星期一吧。
她主动和我说出这样的周转方法，是在年复一年的住院和周转过程中，已经很清楚一些事情的具体症结所在了。
她的体贴和通情达理让我十分感动，我们的谈话就以这种商量结果结束了。
章波入院了。
医保支付费用的病人章波出院了，自费支付费用的病人章波入院了。十八号床上躺着的章波还是原先的那章波，但却又不是原先的那个章波了。
老太太交了两千块押金，办好出院手续和入院手续后，我把她喊过来又签了两遍名字：一遍是签在出院沟通记录上，一遍是签在入院沟通记录上。
老太太的字很洒脱，龙凤凤舞很有气魄，我夸她字怎么写得这么好，她说「我年轻的时候是老师。」
我又问「那老爷子呢？」
她自豪地说「老头子退休前和你们一样，也是医生」。
老太太签完字后，如释重负，微笑着离开了医生办公室。
我望着她满头的花发和弯腰驼背的背影，却觉得像是有什么沉重的东西，隐隐地向我压过来，压得人心塞气短，于是，我又连忙去开窗户。
这时，我发现外面的雷阵雨已经停了。
起风了，我打开窗户，凉飕飕的风从外面吹进来…
-End-
「喜欢就点个在看」
右下点在看，右上点【···】分享好文，赠人玫瑰，手留余香，感谢同仁！！
往期回顾
张拥军：公立医院成本报表和财务收入费用表的分析与答疑
许坦：新形势下城市公立医院战略成本管理体系构建
侯常敏：DRG下成本管理跟不上，医院将很吃亏
夏培勇：公立医院成本核算工作的思考与建议
库晓峰：公立医院会计人员职业发展的SWOT分析
薛宝旭：公立医院低值医用耗材的管理
厚盾：基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用
贺俊伟：不同发展模式和管理模式下公立医院经济和运营分析指标的思考
刘维：后疫情时代如何加强全面预算管理
毛文：医院智慧预算管理实践分享
韩冬青：基于价值医疗的公立医院经济运营分析
李满勤：医保监管下公立医院价格管理
左煌有感：刚刚结束的“2021年全国卫生健康财务工作会议”释放信号——公立医院运营管理势在必行
刘雅娟：病种成本怎么算 推荐一种新工具
任俐：取消耗材加成、价格调整对医院运营的影响
张丽：医院收费工作流程的优化——收费结算无窗口
曾瑞军：互联网支付背景下公立医院收费窗口内部控制研究
李琼：以RBRVS为基础的绩效管理改革在临床医技科室中的探索与实践
贺俊伟：公立医院收到财政拨款资金难点解读
黄少瑜：医院会计的思维特征与创新思维
李雪辉：有效实施全面预算管理 全面助推医院健康发展
谭向东：总会计师写给医院财务的N条军规--财务篇
......