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超声内镜引导下肝脏穿刺活检术（EUS⁃LB）利用超声内镜细针穿刺活检技术对肝脏进行穿刺活检，以获取组织条用于病理诊断。EUS⁃LB出现于本世纪初，
经过近十年的发展，已被认为是一种不劣于传统经皮肝脏穿刺活检术（PLB）和经颈静脉肝脏穿刺活检术（TJLB）的一种新型肝脏穿刺活检技术。目前，国内尚缺乏EUS⁃LB的相关研究，考虑到肝移植受者常因肝功能异常等原因需行肝脏穿刺活检术，故本研究组将EUS⁃LB应用于肝移植受者，并与既往接受PLB的肝移植受者进行对比，比较二者在肝脏组织获取和术后不良事件方面的差异，现报道如下。

一、观察对象

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会审批通过（编号：QYFYWZLL⁃26943），采用回顾性队列研究设计，设2组，分别为EUS⁃LB组和PLB组。纳入标准：年龄≥18岁；因肝功能异常或拟行肝纤维化程度评估接受肝脏穿刺活检。排除标准：堵塞性胆道疾病；血小板计数<50
000/mL；国际标准化比值>1.5；肝移植术后时间<6个月；拒绝签署知情同意书；因病情需要无法停用抗凝或抗血小板药物；严重肝硬化或腹水。在2021年12月至2022年3月间我院肝移植中心肝脏病中心因肝功能异常或需要评估肝纤维化程度行EUS⁃LB的肝移植受者中，选取EUS⁃LB由同一位内镜医师完成且标本由同一位病理科医师读片并出具报告的病例纳入EUS⁃LB组；在我院肝移植中心肝脏病中心同期行PLB的肝移植受者中，选取PLB由同一位肝病内科医师完成且标本系由EUS⁃LB组同一位病理科医师读片并出具报告的病例纳入PLB组。最终共有35例纳入本次研究，EUS⁃LB组12例，PLB组23例。

二、穿刺活检及标本处理

1.EUS⁃LB操作流程及标本处理：患者术前禁食至少8
h，在静脉麻醉状态下接受EUS⁃LB。首先进行胃镜检查，以了解食管胃底静脉曲张的情况和穿刺部位胃黏膜状况，随后插入超声内镜（GF⁃UCT260，日本Olympus）检查肝脏、胆道系统、脾脏及胰腺，然后采用19
G细针穿刺抽吸术（fine‑needle
aspiraiton，FNA）针（EchoTip，美国COOK
Medical）或者19
G细针穿刺活检术（fine‑needle
biopsy，FNB）针（ProCore，美国COOK
Medical）进行肝脏穿刺活检。所有患者经胃穿刺肝脏左叶，以湿法穿刺，术前拔出针芯，腔内充满肝素盐水（浓度50
U/mL），接10
mL负压注射器，注射器内预冲1
mL肝素盐水。在实时超声引导下避开肝脏血管和胆管，进针深度4~5
cm，其中3~4
cm位于肝脏内部，开负压，反复抽拉3~4次后关闭负压，拔针（图1A）。以生理盐水冲洗针鞘，标本被冲入盛满肝素盐水的治疗碗中，碗底提前铺上纱布，静置5
s后，将纱布提出（图1B、1C）。较长的肝组织以眼科镊转移至4%甲醛溶液中固定（图1D）。若组织条和血凝块镶嵌，将较长的的组织条在生理盐水中以眼科镊分割提取（图1E）。若组织条细碎，血凝块过多，则将细碎的组织条收集转移至-80
℃冰箱留存备用。在4%甲醛溶液中至少固定2
h后，将组织条取出并放置于标本板上测量长度（仅测量长度>5
mm的组织条，图1F），并计算标本数目、标本长度和总长度，之后将标本送至病理科进行下一步脱水包埋。

图1　超声内镜引导下肝脏穿刺活检及标本处理　1A：超声内镜引导下以19
G穿刺针穿刺肝脏左叶；1B：穿刺结束后，用生理盐水将针鞘内的组织冲入事先铺上纱布的治疗碗中；1C：浸泡5
s后提起纱布，将明显成条的组织转移至4%甲醛溶液中；1D：4%甲醛溶液浸泡的标本；1E：若组织和血凝块不能分开，转移至另一个生理盐水治疗碗中，较长的组织条使用眼科镊分割转移；1F：浸泡2
h后，将组织条取出计算长度，仅计算浸泡后长度大于5
mm的组织条

2.PLB操作流程及标本处理：术前超声定位并确定穿刺部位，患者仰卧位，予利多卡因局部麻醉后，以16
G或者18
G的Tru⁃cut穿刺针（ECHOTIP^®Ultra，美国COOK
Medical）穿刺移植肝右叶，穿刺1~2针，即刻将组织条转移至4%甲醛溶液中固定，后续处理同EUS⁃LB。

三、术后观察指标

术后观察24
h，观察内容主要包括生命体征、腹痛、发热、疼痛、消化道穿孔、出血、胆瘘和气胸等并发症。采用视觉模拟评分（VAS）评估术后疼痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，中度及以上程度的疼痛考虑使用止痛药物处理。

四、统计学处理

采用SPSS
22.0统计学软件处理数据。正态分布的计量资料用表示，2组间比较行t检验；明显偏态分布的计量资料用M（最小值~最大值）表示，组间比较行Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数（%）表示，组间比较行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

一、基线资料比较

2组在患者性别构成、年龄、肝移植距肝穿刺活检的间隔时间、肝穿刺活检前末次血清丙氨酸转氨酶和总胆红素水平方面差异均无统计学意义（P>0.05），基线资料具有可比性，见表1。

二、肝脏穿刺标本评价

EUS⁃LB组均经胃穿刺肝脏左叶，PLB组均经皮穿刺肝脏右叶。2组穿刺中位次数比较差异无统计学意义（P>0.05）。EUS⁃LB组标本与血液混合包绕阳性率明显高于PLB组（P<0.05），组织条中位总长度明显大于PLB组（P<0.05），最长组织条平均长度稍长于PLB组（P>0.05），肝脏组织条平均数目明显多于PLB组（P<0.05），完整汇管区平均数目明显多于PLB组（P<0.05）。以2001年欧洲肝病协会肝脏穿刺标准进行评估，EUS⁃LB组标本合格率高于PLB组，但差异无统计学意义（P>0.05）；以2009美国肝病协会肝脏穿刺标准进行评估，EUS⁃LB组标本合格率高于PLB组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 超声内镜引导下肝脏穿刺活检术（EUS⁃LB）组与经皮肝脏穿刺活检术（PLB）组肝移植受者的基线资料比较

表2 超声内镜引导下肝脏穿刺活检术（EUS⁃LB）组与经皮肝脏穿刺活检术（PLB）组肝移植受者的肝脏穿刺结果比较

注：^a固定后>5
mm组织条的总长度；^b固定后>5
mm组织条的总数目；2001年欧洲肝病协会肝脏穿刺标准：完整汇管区数目≥6个，并且标本长度≥15
mm；2009美国肝病协会肝脏穿刺标准：完整汇管区数目≥11个，并且标本长度≥20
mm

三、不良事件

本研究中，术后疼痛是唯一的不良反应。EUS⁃LB组1例患者术后2
h出现明显腹痛，VAS
9分，但生命体征平稳，予止疼药物处理后症状消失，复查血常规及上腹部CT均未见腹腔出血等异常，其余患者术后均无明显不适。PLB组中，17例患者术后出现不同程度的腹痛或肩部不适等症状，其中43.5%（10/17例）的患者VAS>3分（4~7分），共有4例患者接受止痛药物对症处理。2组术后VAS>3分的疼痛发生率，EUS⁃LB组明显低于PLB组［8.3%（1/12）比43.5%（10/23），χ²=4.893，P=0.036］。

我们的研究表明，与PLB相比，EUS⁃LB可以获得更高质量的肝组织标本。肝脏组织条的长度和完整汇管区的数目，被认为是评价肝脏穿刺标本质量的重要参数，是病理诊断的基础。美国肝病协会指南建议，肝脏穿刺组织满意的标准是组织条长度≥20
mm，同时完整的汇管区≥11个。目前，PLB和TJLB是临床上应用最广泛的肝脏穿刺方法，但大样本的回顾性分析表明，超过80%的PLB和TJLB获得的标本并不能达到这个标准。2012年，一项纳入22例患者的小样本研究表明，使用COOK
19 G FNA针，干法，平均穿刺2次（1~3）次，获得的肝脏组织条平均长度是36.9
mm（2~184.6
mm），平均汇管区9个（1~73）个，组织学诊断率91%（20/22）。近期，一项纳入1
326例EUS⁃LB的荟萃分析表明，EUS⁃LB组织条长度高达（45.3±4.6）mm，汇管区多达（15.8±1.5）个，远远优于PLB或者TJLB。与既往这些研究相似，在我们的研究中，EUS⁃LB组符合美国肝病协会的肝脏穿刺组织要求的比例可达50.0%，明显高于PLB组的13.0%。

目前，PLB和TJLB多采用的Tur⁃cut穿刺针，所获得的组织条长度相对固定。在荟萃分析中，两者的组织条长度分别为（17.7±5.8）mm和（13.5±4.5）mm，虽然PLB的穿刺针以14
G和16
G为主，较TJLB和EUS⁃LB的穿刺针稍粗，但是EUS⁃LB是采用抽吸的原理来获取肝组织的，进针深度可达6~8
cm，并且可采用“fanning”的方式进行反复抽吸，因此EUS⁃LB获取的肝脏组织条长度远远超过PLB和TJLB，能够获取足够的组织用于病理诊断。近期一项纳入165例患者并使用新一代的FNB针的大样本研究发现，穿刺1针，抽吸1次，即可获得平均总长度为60
mm（43~80
mm）的组织条，其中最长的组织条中位长度是24
mm（18~35
mm），完整的汇管区中位数目是18个（13~24个），组织学诊断率100%。考虑到负压抽吸获得组织的方式会导致组织条破碎而影响病理诊断，故我们的研究仅收集4%甲醛溶液固定后长度大于5
mm的组织条，但EUS⁃LB组肝组织条总长度的中位数仍高达61
mm，远远高于PLB组。

术后腹痛是本研究中的唯一不良事件，1例接受EUS⁃LB的肝移植受者出现术后腹痛，经对症处理后症状得以缓解，而PLB组则有43.5%的患者术后出现疼痛（VAS>3分），两者差异明显。Eisenberg等的研究表明，PLB术后腹痛的发生率可高达84%（47/54），术后1
h左右疼痛最为明显，疼痛评分可达6分以上，并且39%（21/47）的患者术后24
h仍感觉到疼痛。最近，Neito等的回顾性研究纳入了420例使用19
G
FNB针的肝脏穿刺患者，共21例（5%）患者术后出现疼痛，其中5例患者需要静脉止疼药物处理。而在大规模荟萃分析中，EUS⁃LB术后疼痛的发生率也小于10%。另外，既往的研究表明，约20%的PLB患者在穿刺过程中体验到了剧烈的疼痛，而EUS⁃LB是在静脉麻醉条件下进行的，术中无疼痛，因此EUS⁃LB提供了一种更为舒适化的肝脏穿刺体验，患者接受度也更高。既往的研究表明，EUS⁃LB术后并发症的发生率在1.1%~2.3%，主要包括严重的疼痛、出血、血肿和胆瘘。由于EUS⁃LB是在实时多普勒的引导下进行的，可以有效避免穿刺入胆管、肝内血管和肝外其他器官，因此操作的风险可能比PLB和TJLB更低。

自问世至今，在EUS⁃LB中应使用FNA针还是FNB针一直存有争议。2019年的一项荟萃分析表明，FNA针和FNB针的组织学诊断率相似，但FNA针的组织条质量优于FNB针；而2021年的另一项荟萃分析则得出了相反的结论，认为FNB针可以获得更好的组织条。这可能是由于这两个荟萃分析中的FNB针型号不同所致。实际上，第二代的FNB针被认为在组织学诊断方面更有优势。近期发表的研究多聚焦于二代FNB针在EUS⁃LB中的表现。一项纳入40例患者的随机对照研究结果表明，FNB针（Acquire）较FNA针（Expect
Flexible）可以获得更长的组织条［（15.78±5.19）cm比（10.89±4.38）cm，P=0.003］和更多的汇管区［（42.6±25）个比（18.1±9.3）个，P<0.001］。在我们研究中，共有9例患者使用FNA针，3例患者使用第一代的FNB针，研究者表示，与FNA针相比，穿刺过程中FNB针外拉时的阻力更大，获取的组织条破碎更明显，最长组织条长度也明显较短，因此在没有新一代FNB针的情况下，使用FNA针可能是一个更好的选择。

肝脏本身是富含血液的组织，质地软，穿刺过程中的出血在所难免，故容易在针道内形成细长的血凝块，从而影响组织获取，干扰后续的病理判断。既往的研究表明，EUS⁃LB中湿法相较于干抽法可以得到更多的完整汇管区和更长的肝脏组织条，肝素湿法可以进一步提高组织学诊断率，肝素盐水的浓度为50~100
U/mL。因此，在我们的研究中，尽管EUS⁃LB的肝脏穿刺标本都与血液混合，但由于我们采用了肝素湿法，即在针鞘和负压吸引器内预冲肝素液体，有效减少了血凝块对组织获取的影响，且在穿刺结束后将针鞘的组织条直接置于肝素溶液中，从而进一步降低了分离组织条和血凝块的难度，也减少了人为因素对组织条的破坏，获得了满意的效果。此外，目前对EUS⁃LB中负压的使用并没有共识，近两年较多的研究选择使用20
mL负压，笔者的经验是，在无负压的情况下组织获取量相对有限，建议使用至少10
mL的负压以增加组织获取量。

综上，我们的研究结果表明，相比于PLB，EUS⁃LB可获取更长的组织条和更多的汇管区，且EUS⁃LB的安全性更高，不良事件更少，受者术后疼痛的发生率也更低；另外，EUS⁃LB可在静脉麻醉的条件下进行，是一种更为舒适化的医疗体验，临床接受度也更高，同时，如EUS⁃LB和超声内镜检查同时进行，还可在一定程度上简化医疗过程。总之，笔者认为，EUS⁃LB可作为PLB和TJLB的重要补充，值得临床推广。

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