1、气管、支气管内插管气管、支气管内插管与困难气道管理介绍与困难气道管理介绍 thacheal intubation and bronchial intubation11/7/2021free template from 目目 录录 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉 气管内插管气管内插管 支气管内插管支气管内插管 拔管术拔管术 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症 困难气道困难气道11/7/2021free template from 气管和支气管内插管气管和支气管内插管thacheal intubation and bronchial intubation 气管内插管气管内插管(

2、thacheal intubation)是通过口腔或是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如如把导管插入单侧支气管即称支气管插管把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation).11/7/2021free template from 第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉一、术前检查和估计一、术前检查和估计1.病史病史2.一般检查一般检查3.头颈活动度头颈活动度4.口齿情况口齿情况5.鼻腔、咽喉鼻腔、咽喉6.辅助检查辅助检查11/7/2021free template from 头颈活动度头颈活动度 寰枕关节及颈

3、椎活动度，关系到气管插管寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸。正常头颈伸屈范围在屈范围在16590，如头后伸不足如头后伸不足80即即可导致插管操作困难可导致插管操作困难。 甲颏距离（甲颏距离（thyromental distance），即在），即在头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在尖端的距离。正常值在6.5cm以上，以上， 如果此距离小于如果此距离小于6cm，可能窥喉困难，可能窥喉困难。11/7/2021free template from 11/7/2021free tem

4、plate from 11/7/2021free template from 11/7/2021free template from 头颈活动度头颈活动度 胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，。如小于此距离，可能会遇到插管困难。可能会遇到插管困难。 下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插气管插管的操作困难增加。管的操作困难增加。11/7/2021free template from 口齿情况口齿情况 3

5、-3-2法则：正常人张口度为法则：正常人张口度为3横指，舌横指，舌-颌颌间距在正常人不少于间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在横指，而甲状软骨在舌骨下舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于如果小于2.5cm(2横指横指),常妨碍喉镜置入。常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。入气道和食管。11/7/2021free template from 11/7/2021free template from mallampati 气道分级气道分级 mall

6、ampati 气道分级气道分级 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； 级仅见软腭、悬雍垂；级仅见软腭、悬雍垂； 级只能看到软腭；级只能看到软腭； 级只能看到硬腭。级只能看到硬腭。11/7/2021free template from mallampati 气道分级气道分级11/7/2021free template from 喉镜暴露分级喉镜暴露分级 喉镜暴露分级喉镜暴露分级 (cormach-lehane分级分级) 级能完全暴露声门；级能完全暴露声门； 级能看到杓状软骨（声门入口的后壁）级能看到杓状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门；和后半部分的声门； 级仅能看到会厌

7、；级仅能看到会厌； 级看不到会厌。级看不到会厌。11/7/2021free template from 喉镜暴露分级喉镜暴露分级11/7/2021free template from 术前检查和估计术前检查和估计 鼻腔、咽腔鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出鼻损伤、鼻出血、咽部手术史血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎咽喉部炎性肿块、喉炎 气管气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管气管狭窄（外部受压、气管创伤、创伤、 气管造口、气管内肿瘤）气管造口、气管内肿瘤） 辅助检查辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查间接喉镜或纤维喉镜检查;x线检线检查查;ct检查检查.11/

8、7/2021free template from 二、插管用具及准备二、插管用具及准备1.面罩面罩2.气管导管气管导管3.麻醉喉镜麻醉喉镜4.其他插管用具其他插管用具:纤维光导支气管镜纤维光导支气管镜气管导管管芯气管导管管芯插管钳插管钳牙垫牙垫喷雾器喷雾器麻醉机和吸引器麻醉机和吸引器11/7/2021free template from 气管导管气管导管(tracheal tube)1. 制作材料及要求制作材料及要求 2. 型号型号 两种标号：两种标号：导管内径导管内径(id)标号，每号相差标号，每号相差0.5mm 法制法制(f)标号，标号，f号号 = 导管外径导管外径(od) 3.14 两种

9、标号间的换算：两种标号间的换算： f号号 = id号号423.导管的选择导管的选择 成人：男性成人：男性,7.5mm id，插入深度，插入深度cm; 女性女性,7.0mm id,插入深度插入深度1cm . 气管狭窄者所需导管外径气管狭窄者所需导管外径 = x线气管狭窄处内径线气管狭窄处内径- 1.5mm11/7/2021free template from 小儿导管选择小儿导管选择 可参考下表，亦可参考下列公式：可参考下表，亦可参考下列公式： f = 年龄年龄18 或或 id = 岁岁 / 4 4 或与小儿的小手指粗细相同或与小儿的小手指粗细相同 导管的插入深度（导管的插入深度（cm）年龄）年

10、龄21211/7/2021free template from 小儿导管选择小儿导管选择11/7/2021free template from 11/7/2021free template from 可视喉镜可视喉镜11/7/2021free template from 可视喉镜可视喉镜11/7/2021free template from 第二节第二节 气管内插管气管内插管气管内插管根据径路可分为气管内插管根据径路可分为 经口腔气管内插管经口腔气管内插管(oratracheal intubation) 经鼻腔气管内插管经鼻腔气管内插管(nasotracheal intubation)经口或经

11、鼻均可采用明视或盲探插管法经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法11/7/2021free template from 气管内插管适应症气管内插管适应症 保护气道保护气道 防止误吸防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气实施正压通气 对一些不利于病人生理的手术体位对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改应用气管导管便于改善病人通气善病人通气 手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅 使用面罩控制呼吸困难的病人使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人如无牙的病人 保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上保证影响

12、呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅11/7/2021free template from 气管内插管禁忌症气管内插管禁忌症 喉水肿喉水肿 急性喉炎急性喉炎 喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿 当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在对禁忌症存在11/7/2021free template from 经口经口气管插管气管插管准备用物准备用物 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或插管探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 喉镜和多种镜片 （充足的电源） 训练有

13、素的助手(麻醉护士）11/7/2021free template from 确认气管导管进入气管内的方法确认气管导管进入气管内的方法 直视下导管进入声门直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到呼吸音可听到呼吸音 如用透明导管，吸气时可见明显的如用透明导管，吸气时可见明显的白雾白雾样变样变化化 病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩吸而张缩 金标准：有显示则可确认无误金标准：有显示则可确认无误11/7/2021free temp

14、late from 经鼻气管插管法经鼻气管插管法1经鼻气管插管准备经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉）表面麻醉 （2）导管选择）导管选择 成人宜选用成人宜选用id7.0或或id6.5导导管。管。2经鼻盲探插管经鼻盲探插管3经鼻明视插管经鼻明视插管11/7/2021free template from 有误吸危险病人的插管有误吸危险病人的插管 疑有插管困难，则首选清醒气管内插管疑有插管困难，则首选清醒气管内插管 非困难插管者，快速气管插管非困难插管者，快速气管插管 肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱碱 环状软骨按压（环状软骨按压（selliek手法）手法）1

15、1/7/2021free template from asa困难气道处理原则困难气道处理原则11/7/2021free template from 第三节第三节 支气管内插管支气管内插管 支气管内插管支气管内插管:随着胸腔手术的发展随着胸腔手术的发展,要求术要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气中将两肺分隔并能进行单肺通气. 支气管内插管的器具支气管内插管的器具: 双腔气管导管双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube，dlt) 单腔支气管导管（单腔支气管导管（endobronchial tube） 单腔支气管堵塞导管单腔支气管堵塞导管11/7/2021free t

16、emplate from 双腔支气管插管双腔支气管插管11/7/2021free template from 支气管内插管支气管内插管11/7/2021free template from 适应症适应症 大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺或污染健侧肺 支气管胸膜漏、气管食道漏支气管胸膜漏、气管食道漏 拟行肺叶或全肺切除术的病人拟行肺叶或全肺切除术的病人 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患外伤性支气管断裂及气管或支

17、气管成形术时，可防止患侧漏气侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗 胸主动脉瘤切除术胸主动脉瘤切除术 主动脉瘤缩窄修复术主动脉瘤缩窄修复术 动脉导管未闭关闭术等动脉导管未闭关闭术等11/7/2021free template from 优缺点优缺点advantages ： 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。显著改进开胸手术的条件，便于

18、手术操作。disadvantages： 单肺通气易致动脉低氧血症。单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较细，明显增加通气阻力，支气管内径较细，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。应辅用肌松药。 11/7/2021free template from 第四节第四节 拔管术拔管术 深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管 清醒拔管的指征：清醒拔管的指征：病人眼睛能睁开 能听从深呼吸 手能握拳 脚能抬高 头能抬高5秒 潮气量和每分通气量恢复正常潮气量和每分通气量恢复正常必要时，让病人呼吸、空气必要时，让病人呼吸、空气20分钟后，测定血气指标达到分钟后，测定血气指标达到正常值正常

19、值11/7/2021free template from 第五节第五节 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症 气管插管即时并发症：气管插管即时并发症：牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常高血压和心律失常颅内压增高颅内压增高气管插管误入食管气管插管误入食管误吸误吸11/7/2021free template from 留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻气管导管梗阻 导管脱出导管脱出 导管误入单侧支气管导管误入单侧支气管 呛咳动作呛咳动作 气道痉挛气道痉挛 吸痰不当吸痰不当11/7/2021free template from 拔管和

20、拔管后并发症拔管和拔管后并发症 喉痉挛喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷 咽喉痛咽喉痛 声带麻痹声带麻痹 勺状软骨脱位勺状软骨脱位 喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿 上颌窦炎上颌窦炎 肺感染肺感染 其他其他11/7/2021free template from 第六节 困难气管插管的备物 常规插管备物 视频喉镜 纤维支气管镜 光棒 喉罩11/7/2021free template from 困难气道的识别与处理困难气道的识别与处理 困难气道困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气）：一般指面罩通气和直接喉镜下气

21、管插管困难和直接喉镜下气管插管困难 asa定义：定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇到了困难到了困难 面罩通气困难（面罩通气困难（difficult mask ventilation, dmv） 喉镜暴露困难喉镜暴露困难 气管插管困难气管插管困难11/7/2021free template from 分分 类类 1.根据困难气道发生的类型将其分为根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难通气困难 插管困难插管困难 2.根据是否存在通气困难分为根据是否存在通气

22、困难分为 急症气道：通气困难插管困难急症气道：通气困难插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难非急症气道：插管困难，而无通气困难 3.根据术前估计分为根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气道11/7/2021free template from 困难气道的原因困难气道的原因 1.气道的生理解剖变异气道的生理解剖变异 2.局部或全身疾患局部或全身疾患 3.颌面部创伤颌面部创伤 4.其他其他11/7/2021free template from 困难气道的处理原则困难气道的处理原则术前已知的困难气道的病人，清醒气管内术前已知的困难气道的病人，清醒气管内插管。插管。已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交