我们一起学习机械通气有一段时间了，那其实我们前面的重点主要是在有创通气，无创通气（NIV）在临床上使用也很广泛，从今天起我们学习无创通气。

什么是无创通气？

无创通气指通过无创接口（如鼻罩、面罩或鼻导管）给予正压通气，而不是使用有创接口（气管内导管、气管切开术）。

我们之前的介绍的PB840也是可以用来做无创辅助通气的，通过将“体重”设置按钮右边的按钮进行模式的调整。

对于表现为急性呼吸衰竭的患者我们是选择无创通气还是有创通气呢？

首先我们需要知道无创通气的优点

其避免了插管和有创机械通气随之带来的风险。使用NIV很可能通过避免气管插管而减少呼吸机相关肺炎，降低院内感染率；由于住院时间较短和有创监测持续时间短，NIV还可降低其他院内感染的发生率(如鼻窦炎、导管感染所致脓毒症)。偶可出现并发症，通常较轻微，且常与通气接口有关，如局部刺激或溃疡、漏气、鼻干或充血、胃胀和误吸。气压伤较罕见。

但我们也需要知道无创通气的缺点

患者难耐受、通气时漏气导致效果较差，使用较短时间(如24小时至数日)。

也需要知道无创通气的禁忌证

绝对禁忌证

需要紧急气管插管的情况，如心搏骤停或呼吸骤停、重度呼吸窘迫、不稳定的心律失常。

相对禁忌证

危及生命的急性非呼吸器官衰竭

虽然对哪些情况属于危及生命的急性非呼吸器官衰竭主要是临床判断，但应包括以下患者：重度脑病、重度上消化道出血(如静脉曲张出血)、血流动力学不稳定(如液体复苏无效或需要血管活性药物支持的持续低血压)。

面部手术或创伤

接受面部手术或有面部创伤的患者通常不适合使用NIV，因为接口可能不贴合面部，会导致不适，可使骨折不稳定或导致颅腔积气。同样，面部畸形的患者可能没有充分贴合的接口，易发生漏气，从而降低NIV的有效性。但根据畸形的位置或损伤的严重程度，如果选择了最理想的接口，一些患者可耐受NIV。

明显的气道阻塞

有明显中央下气道阻塞(如气管肿瘤)或明显上气道阻塞(如喉部有大肿块)的患者，由于已经通过气管插管开放了气道，以及在某些情况下可通过有创装置(如气管内导管、气管切开术)绕过阻塞，所以不适合NIV。

无法保护呼吸道

NIV使用加压空气可引起胃胀，从而可增加误吸的风险。因此，不能保护自己气道的患者不应接受NIV治疗，包括精神状态不佳而不能配合NIV的患者、分泌物量大的患者、咳嗽反射微弱或无咳嗽反射的患者，后者包括有神经肌肉障碍、脑卒中和重度意识受损的患者(如GCS评分<10分)。 

虽然大多数重度意识受损的患者不应接受NIV，但高碳酸血症性脑病所致意识降低可能例外。因为NIV可治疗急性高碳酸血症，所以NIV应该能改善精神状态。NIV对高碳酸血症性脑病对有效的可能性与高碳酸血症的严重程度成反比。此类患者应接受密切监测，例如收入ICU，意识应在开始NIV后1至2小时内明显改善。若患者病情恶化或无改善，则应及时插管。

预计通气持续时间较长

预测通气持续时间时需要临床判断。对于急性呼吸衰竭患者，通常将NIV视为短期通气方式(如1-3日)，同时治疗基础疾病。如果预计需要通气更长时间，如≥4日，则NIV不太合适，患者可能需要插管，如重度吉兰-巴雷综合征。但已有一些急性呼吸衰竭患者成功用NIV治疗长达1周的个案报道，尤其是停用NIV一段时间再使用NIV一段时间的患者；在这种情况下，应每小时进行积极监测和评估是否需要有创通气，通常将患者收入ICU。

近期行食管或胃吻合术

在涉及吻合的上消化道手术后，如胃旁路术、食管切除术，则通常应避免行NIV，因为加压空气可能引起胃胀和胃内容物漏出。但也有个案报道，该类患者使用NIV发生吻合口裂开的风险较低。

多重禁忌证

实际上，患者可能存在不止一种NIV禁忌证。此时首选插管，以期在病情迅速好转时尽早拔管。

一般来说，只要不存在NIV的禁忌证，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）引起急性高碳酸血症性呼吸衰竭的大部分患者，以及急性心源性肺水肿（ACPE）患者，都可短期试用NIV。其他病因的患者使用NIV获益的可能性较小。要注意，因为推迟机械通气可引起不良结局，所以试用NIV的时间应偏短（个人建议不超过2小时）;并且NIV期间应频繁监测和评估患者以确保必要时快速插管。

NIV成功的预测因素

今天我们学习了无创通气的优缺点、禁忌以及指征，明天我们学习其在临床上的应用。

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