学习完慢性阻塞性肺疾病，我们学习另一个阻塞性气道疾病-哮喘。

哮喘急性发作时，给予吸入性支气管扩张剂和全身用糖皮质激素进行强化治疗通常足以减轻气流阻塞和缓解症状。但是，3%-5%的哮喘急性发作住院患者会发生呼吸衰竭，需要接受有创机械通气。尽管机械通气及其相关干预(如镇静剂、肌松药)可能挽救生命，但也能导致并发症甚至死亡。

今天我们首先学习重度哮喘急性发作患者行有创机械通气的指征及呼吸机设置。

有创机械通气的指征

哮喘急性发作行机械通气的主要指征是急性呼吸衰竭，即氧合不足或肺泡通气不足。是否启动机械通气应取决于连续临床评估，要考虑到气流受限的严重程度(如呼气峰流速)、呼吸困难的程度(如呼吸频率>40次/分、不能说话)、临床表现(如使用辅助呼吸肌、肋间凹陷、疲劳、嗜睡)、低氧血症、高碳酸血症[动脉血二氧化碳分压(PaCO2)升高]，以及治疗效果。气管插管后支气管收缩可突然加重，因此必须权衡通气支持的必要性与最初通气恶化的可能性。但不要等到急需通气支持时才行气管插管和机械通气。

一般来说，哮喘急性发作会有轻微过度通气和PaCO2降低。不过，随着气流受限加重，高呼吸功会引起疲劳，随后出现每分钟通气量下降和PaCO2升高。因此，哮喘急性发作期间，PaCO2≥42mmHg尽管在理论上正常，但可能提示开始发生呼吸衰竭。另一方面，无神志减退和精疲力竭的单纯高碳酸血症并非机械通气的指征。

无创通气

无创通气(NIV，又称NPPV)包括双水平气道正压和持续气道正压通气，其在哮喘急性发作中的最佳作用还不明确。然而，对于特定的有呼吸衰竭倾向者，可短时尝试NIV，同时密切关注合并症。实施NIV后氧合无改善是有创机械通气的强指征。重症技术之机械通气（十八）-无创通气-优缺点、禁忌、指征

一般方法

哮喘急性发作期间行机械通气是为了维持充分氧合、减少呼吸功和预防空气潴留导致气压伤，同时等待支气管扩张剂和糖皮质激素药物逆转气道水肿、炎症和支气管收缩。尽管维持正常的PaCO2通常是机械通气的一个目标，但这在哮喘引起的呼吸衰竭中不一定能实现也不一定可取，因为恢复正常PaCO2所需的通气量可能会导致过度充气和气压伤。

气管插管

对重度哮喘急性发作患者应谨慎插管，因为气道操作可能引起喉痉挛并加重支气管收缩。插管前应建立静脉通路，实施无创监测。应由气道管理经验最丰富的临床医生来插管，最好选择大口径(≥8mm)的气管内导管以尽量减小气道阻力并确保能进行抽吸操作。经口插管优于经鼻插管。可参考重症技术之气管插管术 。

插管后即刻喘鸣缓解且无气道压力升高提示上气道原因引起的呼吸衰竭。重度哮喘发作患者一般有气道压力升高；插管后无气道压力升高提示可能是上气道阻塞(如声带功能障碍、喉恶性肿瘤)造成了哮鸣和呼吸窘迫。

诱导药物 

一旦决定行气管插管，大多数患者都需要接受快速诱导。最常用的药物为依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚。怎样选择可参考重症技术之气管插管术（五）—插管后管理。

大多数患者还需要接受神经肌肉阻断药，如琥珀胆碱或罗库溴铵，除非有禁忌。

阿片类药物（如吗啡）有引起组胺释放继而加重支气管收缩的风险，所以应避免使用。

呼吸机模式 

对于哮喘急性发作引起呼吸衰竭的患者，通常采用容量限定通气模式，但最佳模式不明，可能因人而异，且在同一患者病程的不同阶段也不同。我们一般选择以下一种容量限定模式：辅助-控制通气(ACV)、同步间歇指令通气(SIMV)或者同步间歇指令通气-压力支持通气(SIMV/PSV)，并按需调整以达到人-机同步。压力支持和压力限定模式不太适合气流受限的患者。如果采用压力限定模式，必须严密关注潮气量和气体交换，因为输出的气体量随气道阻力和肺顺应性而变化。可参考：

重症技术之机械通气（十五）-机械通气模式选择

重症技术之机械通气（三十一）-慢性阻塞性肺疾病并发急性呼吸衰竭中的应用-02呼吸机模式

初始呼吸机参数设置 

对于成人重度哮喘急性发作，初始呼吸机参数可以设置为：

●呼吸频率：10-12次/分

●潮气量：6-8mL/kg(理想体重)

●每分钟通气量(呼吸频率乘以潮气量)：低于115mL/(kg·min)

●吸气流速：我们建议初始吸气流速为60L/min，必要时可增加，以缩短气流阻塞较严重患者的吸气时间、延长其呼气时间。吸气流速的上限是75L/min。鉴于增加流速时支气管收缩可能加重，应仔细监测流速改变对通气的影响。

●通过降低吸:呼(I:E)之比(1:3或1:4，至多为1:5)来增加呼气时间

●外源性呼气末正压(PEEP)也叫施加性PEEP，小于内源性PEEP的80%，如果内源性PEEP小于10cmH2O则外源性PEEP设置为5cmH2O

●最初将吸入氧分数(FIO2)设为100%，然后根据耐受情况逐渐下调，使脉搏血氧饱和度(SpO2)维持在90%以上或PaO2维持在60mmHg以上

●将触发呼吸机辅助呼吸的灵敏度设为-2L/min，

灵敏度设定值决定了患者需要产生多大的吸气用力(吸气气流)才能触发呼吸机辅助呼吸。对于接受SIMV的患者，我们通常使用流速触发的呼吸机辅助呼吸，因为流速触发相比于压力触发似乎可以减少呼吸功。详细可见重症技术之机械通气（三十三）-慢性阻塞性肺疾病并发急性呼吸衰竭中的应用-04动态过度充气。触发灵敏度过高会导致过度通气；过低会增加呼吸功。

继续药物治疗

应用吸入性支气管扩张剂(如沙丁胺醇、左沙丁胺醇、异丙托溴铵)仍是机械通气期间的一种重要治疗方式。可以使用带专用接头的定量吸入器(MDI)或喷气式/筛孔式雾化器通过呼吸机管路来给予吸入性药物。机械通气期间吸入性药物的给药方法以及哮喘急性发作的药物治疗将单独讨论。插管前给予支气管扩张剂可减轻哮喘患者气管插管后常见的气道阻力增加。

通气支持期间应继续给予哮喘急性发作的其他治疗措施，例如，静脉给予镁剂和应用糖皮质激素。

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