AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况；部分患者原有心脏病基础。

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

两者常常共存。

急性心衰的诱发因素除上述因素之外还包括感染及围生期心肌病。

基础心血管疾病的病史和表现

1. 早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 ～20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音

2. 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50 次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音

3. 心源性休克:   低血压+外周灌注不良+中枢NS表现

皮肤湿冷、苍白和紫绀； 

尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿； 

意识障碍 ；

代谢性酸中毒。

AHF的评估首先分三步：

适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。

1. 右心导管： 

①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）  ；

②AHF在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）。

2. 外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。

3. 肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：不常规应用。

有助于急性心衰诊断和鉴别诊断、协助判断预后。

排除心衰的切点：明确是否为心源性呼吸困难。

1. 急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：

2. 有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级）：

NT-proBNP浓度＞5000ng/L提示短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高。

3. 灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素。

测定心脏肌钙蛋白（cTnT 或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。

在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息（Ⅱb类，A级）

中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值为120pmol/L

反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标。

Killip分级：仅适用于心肌梗死病人。

Forrester法分级：对于没有心梗的病人分级。有创操作，临床应用有限。

临床症状分级

1. 临床评估

此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案 

2. 治疗目的

改善症状，保护器官，挽救生命

3. 治疗目标

4. 治疗原则

与慢性心衰应用改善预后药物不同，急性心衰治疗强调迅速纠正异常情况——利尿、扩血管、强心、防治心律失常。

AHFS治疗路线草图

急性左心衰竭处理流程

5. 肺淤血患者管理

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡，同时限制钠摄入＜2g/d。

阿片类药物：对于烦躁病人，如无禁忌症，可少量应用吗啡，注意呼吸抑制情况。

洋地黄类：西地兰

常用的利尿剂 (ESC 指南)

1. 袢利尿剂

适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。

2. 新型利尿剂 - V2受体拮抗剂

托伐普坦：

推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状；

对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率。起始剂量7.5～15mg/d。

三、血管扩张药物

常用扩血管药物

应用指征：

可应用于急性心衰早期阶段。收缩压>110mmHg 的AHF通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg 的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF所致AHF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

药物种类：

新活素 (重组人脑利钠肽, rhBNP)

BNP的药理作用

作用机制与应用指征：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。

1. 多巴胺