皮下隧道技术在 PICC 领域应用的安全性，可显著减少导管相关感染、血栓、渗血、接触性皮炎、导管移位、导管堵塞等并发症的发生。但目前，隧道式 PICC 的置管流程缺乏统一规范化。

以下内容通过采用文献回顾、专家会议、德尔菲法构建了超声引导心腔内电图定位隧道式 PICC 置管流程，以规范化、统一化隧道式 PICC 置管操作步骤，对临床开展隧道式 PICC 置管具有重要指导意义。

01

置管前准备

1.1 查对患者信息、相关化验单，确认医嘱，签署知情同意书，说明置管目的、优势、时间及可能出现的并发症

1.2 备齐置管用物并检查有效期及性能：准备 PICC 置管包、PICC 套件、改良赛丁格技术（MST）组件、导针架、隧道针、心腔内电图定位用物（心电监护仪 / 心电图机 / 除颤仪、无菌导联线、电极片）、超声仪、2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（75%乙醇、有效碘浓度不低于 0.5%碘伏或 2%碘酊溶液）、1 支 1%或 2%利多卡因、0.9%氯化钠溶液、无针输液接头、一次性治疗巾、2支 20 ml注射器、1支 10 ml注射器、组织胶水、胶带、弹力绷带、透明敷料、无菌胶布

1.3 评估患者情况：评估患者年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质、穿刺部位皮肤情况、血管条件、有无心律失常病史、是否植入心脏起搏器，尽量选择较细、管腔数较少的 PICC

1.4 嘱患者做好置管前准备：按需清洁安放电极部位皮肤、剔除毛发，清洁两侧上臂，去除患者体表金属物，着宽松衣物

02

隧道式 PICC 置管

导管尖端心腔内电图定位

2.1 记录体表心电图

2.1.1 评估右锁骨下窝靠近右臂、左锁骨下窝靠近左肩、左下腹肋弓下缘体表皮肤，用 75% 乙醇清洁皮肤、待干并贴电极片；遵照心电监护设备 / 心电图机使用说明书安放电极，调试心电监护设备 / 心电图机使之示波清晰

2.1.2 评估心脏节律、心率，心电图上有无可观察的 P 波，描记并保存体表Ⅱ导联心电图（第1张心电图）

2.2 测量导管预置入总长度及上臂围

2.2.1 患者平卧，手臂外展 45～90°，用超声系统评估双侧上臂上 1/3 静脉深度、直径，确保导管与静脉内径比≤ 45%，确定预静脉穿刺点；评估预静脉穿刺点远心端皮下组织，避开血管和神经确定隧道出口位置位于上臂中段，并做好两点标记

2.2.2 测量并记录肘横纹上方 10 cm 处臂围、PICC预置入总长度、皮下隧道长度

2.3 建立无菌区

2.3.1 手消：打开 PICC 置管包，戴无菌手套，在患者术肢下垫一次性治疗巾，以预静脉穿刺点为中心，以顺时针、逆时针、顺时针的方式进行消毒，首选 2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（或 75% 乙醇棉球、0.5% 碘伏棉球）整臂消毒 3 遍，充分待干

2.3.2建立最大化无菌屏障：取无菌治疗巾垫在术肢下，放无菌止血带，脱手套，手消，穿无菌手术衣，戴无菌无粉手套，铺无菌大单覆盖患者全身，铺孔巾覆盖术肢、暴露穿刺点

2.3.3 抽取利多卡因溶液、0.9%氯化钠溶液备用，用0.9%氯化钠溶液预冲并浸润导管及相关附件，检查导管完整性

2.3.4 助手在超声探头上涂抹适量耦合剂，并协助罩上无菌保护套

2.4 置入隧道式 PICC 导管

2.4.1 再次评估血管

2.4.2静脉穿刺：选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上（徒手穿刺则不需要），系无菌止血带使血管充盈，将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖在导针架内，将探头垂直置于预穿刺血管上，使屏幕的圆点标记在预穿刺血管中心；边看超声仪屏幕，边缓慢穿刺，观察针鞘中的回血

2.4.3 送入导丝：见回血后，握住穿刺针，使针与导针架缓慢分离，降低穿刺针角度，将导丝沿穿刺针送入血管10～15 cm，松止血带，将穿刺针缓慢回撤，只留下导丝在血管中

2.4.4 麻醉与扩皮：用利多卡因溶液在静脉穿刺点、隧道出口位置至静脉穿刺点的皮下隧道进行局部麻醉，然后扩皮置入前端开口式隧道 PICC

2.4.5 建立皮下隧道：用隧道针钝端从隧道出口位置向静脉穿刺点建立皮下隧道，用隧道针导管接口端将导管全部拉出皮下隧道

2.4.6 修剪导管长度：体表测量预置管总长度 +3 cm，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴

2.4.7 缓慢送入导管：将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管，导丝及扩张器一同撤出，沿导入鞘缓慢、匀速送入导管，当导管进入 15～20 cm 时，嘱咐患者向穿刺侧转头，并将下颌贴近肩部，撤除导入鞘，将 PICC 送入至接近预置入长度，嘱患者头恢复原位

2.4.8 连接无菌导联线：无菌导联线将右臂电极（RA）与 PICC 支撑导丝连接

2.4.9 根据心腔内电图确定导管尖端位置：（1）随着导管在上腔静脉（SVC）内缓慢送入，心腔内电图的 P 波振幅逐渐高尖；（2）继续送管，心腔内电图显示 P 波最大振幅；（3）继续送管，心腔内电图显示 P 波呈负正双向时，描记心电图（第 2 张心电图）；（4）回撤导管至 P 波最大振幅后再回撤 0.5～1.0 cm，确定导管尖端位置，描记心电图（第 3 张心电图），并记录此时导管置入总长度；一手固定导管，一手平行缓慢、匀速撤出支撑导丝置入三向瓣膜式隧道 PICC

2.4.5 缓慢送入导管（同上）

2.4.6 连接无菌导联线，PICC 末端的输液接口连接装有 0.9% 氯化钠溶液的 20 ml 注射器并匀速缓慢推注

2.4.7 根据心腔内电图确定导管尖端位置（同上）

2.4.8 建立皮下隧道：用隧道针钝端从静脉穿刺点向隧道出口位置建立皮下隧道，用隧道针导管接口端将导管全部拉出皮下隧道，注意保持导管置入总长度不变

2.4.9 修剪导管体外保留 5～7 cm 并安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴

2.4.10 抽回血并冲封管：20 ml 0.9% 氯化钠溶液脉冲式冲管，导管末端连接输液接头，并正压封管

2.4.11 清洁皮肤：干纱布擦拭 2 个穿刺点及周围皮肤，并涂抹适量的组织胶水

2.4.12 粘贴透明敷料：在隧道出口位置和静脉穿刺点均放置 2 cm×2 cm 小纱布，调整导管位置，无张力粘贴10 cm×10 cm 以上无菌透明敷料，助手在胶贴上注明操作者姓名、PICC、日期，酌情加压包扎穿刺点、固定导管

03

置管后处理

3.1 告知患者及家属置管后注意事项：观测穿刺点有无渗血、渗液等异常情况，置管侧手臂可以适宜运动，避免置管部位潮湿等

3.2 置管后宜拍摄 X 线片

3.3 文书记录

3.3.1 记录穿刺日期、穿刺静脉、穿刺部位、穿刺次数、操作者、患者双侧肘横纹上方 10 cm 处臂围、隧道长度、管型号、批号、导管置入总长度、外露长度、导管尖端位置

3.3.2 打印 3 张心电图，记录导管尖端位置对应的导管刻度

3.4 整理用物、垃圾分类处理

04

注意事项

4.1 禁忌证：有血栓史、血管手术史的静脉；接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、有动静脉瘘侧、安装起搏器侧；患有上腔静脉压迫综合征者不宜进行上肢静脉置管；放疗部位；穿刺处皮肤有感染、损伤、瘢痕；心脏节律异常且 P 波改变，如植入起搏器、严重的心动过速是心腔内电图定位的禁忌证

4.2 无菌原则

4.2.1 严格遵循无菌技术及手卫生操作规程

4.2.2 应使用无粉无菌手套

4.3 准确评估

4.3.1 评估血管时，注意严格区分动静脉

4.3.2 评估皮下隧道组织时，避开血管和神经确定隧道走向及出口位置

4.3.3 体表测量、导管尖端定位要准确

4.4 送入与撤出导丝的注意事项

4.4.1 送入导丝时，动作轻柔，不得反方向送入，若有阻力，立即停止送入并查找原因

4.4.2 导丝在体外一定要预留至少 15 cm

4.4.3 应轻柔抽去导丝

4.5 导管相关注意事项

4.5.1 缓慢匀速送管，如遇送管困难，不可强行送管

4.5.2 禁用＜ 10 ml 的注射器冲封管

4.6 导管尖端心腔内电图定位

4.6.1 应考虑体位、呼吸、手臂位置、导管类型等因素对 PICC 尖端位置的影响

4.6.2 无心腔内电图特征性 P 波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入或在 X 线定位下调整导管位置

4.7 粘贴透明敷料：无张力粘贴透明敷料，应覆盖静脉穿刺点、隧道出口位置、体外导管

参考文献：吴廷兰, 张丽花, 施莉,等. 超声引导心腔内电图定位隧道式PICC置管流程的构建[J]. 中华现代护理杂志, 2022, 28(15):7.

H E L P

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