【正文】
着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 （ 2）环境准备：酌情关闭门窗，调节室温。 计划： （ 1）用物准备：一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇。 （ 3）病人 床单位是否清洁、平整。 评估： （ 1）病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、文化背景、生活习惯及睡眠状况。 （ 2）观察和了解病情，满足其身心需要，促进护患沟通。 （ 2）病人皮肤无发红情况，起到预防压疮的作用。 ③如果皮肤已有轻度压伤，不可在受伤处按摩，以防加重损伤。 （ 2）注意事项： ①擦洗过程中注意保暖，以免病人受凉。 （ 4）护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 （ 2）环境准备：关好门窗、调节室温，使用屏风遮挡。 （ 4）病人对有关压疮知识的了解程度，心理状态。 （ 2）病人的皮肤情况，有无受压部位发红、缺血或皮肤损坏等并发症发生。 （ 2）观察病人的一般情况，满足病人身心需要。 （ 2）操作过程安全，无意外发生，病人满意。如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时立即 停止擦洗，及时给予处理。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹胀沟 等 皮肤 皱褶 处。 穿脱衣方法 ： 先脱近侧，后脱对侧；肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。 实施： （ 1） 操作步骤： 护士携物至床旁→解释 ，按需给予便器 → 面盆放于床边桌上 ， 视病情放平床头及床尾支架，松床尾盖被 →调节水温→ 将擦洗毛巾折叠成手套形 →擦洗脸及 颈部 →脱上衣→ 浴巾铺于擦洗部位下面 →擦洗 上肢 →洗双手→擦洗 胸腹 部 →病人侧卧，背向护士→擦洗颈、 背 、 臀部 → 骨隆突处擦洗 后用 50％乙醇按摩 →穿上衣→协助脱裤遮盖会阴部→擦洗 下肢 →洗 脚 →协助清洗会阴部→穿裤→整理床单位→开窗通风→整理用物。 （ 3） 病人准备：进食 1 小时后进行，以免影响消化。 计划： （ 1）用物准备： 治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣 裤 、爽身粉、剪刀或指甲钳、梳子、 50％乙醇、洗脸洗足盆、皂液、水桶 2 只（一 桶盛热水 水温 41～ 46℃ ，一桶盛污水）、便盆及盖巾，所有用物放于护理车上。 （ 2） 病人躯体活动程度、清洁习惯、自理能力等。 （ 3） 使肌肉得到放松，并增加病人活动的机会。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康。 评价： （ 1）操作轻柔，病人感觉舒适。 ③操作过程中随时询问病人的感受，并观察病情变化，注意面色、脉搏是否异常。 （ 2）注意事项： ①调节室温和保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。 （ 4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 （ 2）环境准备：关好门窗、调节室温。 （ 4）病人的理解和合作程度。 （ 2）病人的年龄、性别、生活习惯、自理能力。 （ 3） 刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。 （二） 床上洗发法 目的： （ 1）保持头发整齐清洁，增进美观，促进舒适。 （ 2）口腔内病灶愈合，没有牙龈出血。 ⑦ 擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。 ⑤ 传染病人按隔离原则处理。 ③操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。 ②昏迷病人禁止漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。 实施： （ 1）操作步骤： 护士携物至床旁→核对 床号、姓名→向病人解释口腔护理的目的和方法→病人侧卧或头偏向一侧→铺治疗巾，弯盘置于口角旁→湿润口唇→漱口→观察口腔情况（义齿取下放于凉开水中）→弯血管钳夹棉球（棉球湿度适合）→嘱病人咬合上下齿→用压舌板撑开颊部→分别擦洗左右牙齿外面（由里向外到门齿）→嘱病人张口→依次擦洗左侧上内侧面、咬合面；下内侧面、咬合面； 15 颊部→同法擦洗右侧→擦洗硬腭、舌面、舌下→再次漱口→观察口腔→处理口唇干裂、口腔溃疡等→擦干口唇、撤治疗巾→病人取舒适卧位→整理床单位、清理用物、记录。 （ 3）病人准备：病人了解口腔护理的目的和方法，采取舒适体位。必要时备张口器、舌钳，外用药冰硼散等。 计划： （ 1）用物准备： 无菌物品：治疗碗 2 个（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、弯血管钳、镊子、压舌板。 （ 2） 病人卫生习惯、自理能力、心理反应。 （ 3）观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。 （李保秀） 四、清洁护理技术 （一）特殊口腔护理法 目的： （ 1）保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。 评价： （ 1）操作中动作轻巧、准确、规范。 ② 保持衣领清洁，系领带时衣袖未 污染脸或颈部。 *要点： 明确隔离衣的清洁面和污染面；清洁的手不能接触隔离衣的污染面，污染的手不能接触隔离衣的清洁面；衣领一直保持清洁。 实施： （ 1）操作步骤： ①穿隔离衣：备齐用物 → 戴好帽子、口罩，取下手表→卷袖过肘→持衣领取下隔离衣，清洁面向操作者→先穿左手再穿右手 →系衣领→系袖带→距边 2~3cm 分别将两侧衣边捏至前面→对齐两侧衣边在身后对齐叠紧→腰带在背后交叉回到前面打活结→穿好隔离衣。 （ 2）环境准备：清洁区、污染区、半污染区划分明确。 计划： （ 1）用物准备：治疗盘内盛：已消毒的手刷、 10%皂液、清洁干燥小毛巾、避污纸、盛放容器 3 个（包括用过的刷子、小毛巾、避污纸）。 （ 3）病人心理状况及合作程度，如病人接受隔离措施后是否惧怕或感到自卑，能否遵照隔离原则并与护士合作。 评估： 14 （ 1）病人病情、临床表现、治疗及护理情况。 浸泡消毒法：双手浸泡消毒液中，反复擦洗共 2 分钟。反复刷两次，共 2 分钟。 （ 2）保持无菌区域或无菌物品不被污染。 ②注意事项： 滑石粉涂抹时位置低于操作台，粉末不能洒落于手套及无菌区内；戴、脱手套时不能强行拉扯手套边缘；未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更换； 脱手套时手套上有污迹先冲洗后在脱下浸泡。 实施： ①操作步骤： 戴手套：核对手套号码、灭菌日期→手套袋平放打开→取出滑石粉包，涂擦双手→一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上→掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折内面（手套外面），取出手套，同法戴好→调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面 。 ② 环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。 评估： 操 作目的、操作环境、无菌手套的尺寸、有效期。 ②注意事项： 手未触及瓶口及瓶内面；倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 计划： ① 用物准备：无菌溶液、启瓶器、弯盘、盛装无菌溶液的容器、治疗盘内盛棉签、消毒溶液、签字笔。 （ 5）取用无菌溶液法 目的： 保持无菌溶液的无菌状态。 双层底铺盘：取出无菌巾→双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双 13 层底，上层呈扇形折叠，开口边向外→放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐→保持盘内无菌，注明铺盘时间， 4 小时内有效。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 计划： ① 用物准备：无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品、治疗盘、小纸条、签字笔。 （ 4）铺无菌盘 目的： 为了 短期存放无菌物品和便于无菌操作，将无菌治疗巾铺在洁净、干燥的治疗盘内，设立无菌区域，放置无菌物品。 打开无菌包 准备用物和环境→核对无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带颜色变化情况→检查是否包布干燥、完整，系带严紧 →无菌包平放在操作处→解开系带放在包布边下→自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开→若双层包裹的无菌包，内层无菌巾使用无菌持物钳打开→用无菌持物钳夹取物品，放在准备好的无菌区内→包内有剩余物品时，按原折痕包起扎好→注明开包日期、时间，超过 24 小时不能使用。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 计划： ①用物准备： 无菌持物钳、盛放 无菌包内物品的容器或区域、无菌包（内放无菌治疗巾、敷料、器械等）、治疗盘、小纸条、签字笔。 （ 3）无菌包的使用 目的： 保持无菌包内物品的无菌状态，供无菌操 作使用。 实施： ①操作步骤： 检查无菌容器标记、灭菌日期 → 打开无菌容器盖、无菌面朝上置于稳妥处或拿在手中 → 用无菌持物钳夹取无菌物品 → 取物后立即将盖反转，使内面向下，移至容器口上盖严。 ② 环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。 评估： 操作目的、操作环境、无菌容器的种类。 ②注 意事项 ： 无菌持物钳不可夹取油纱或用于换药及消毒皮肤；污染或可疑污染应重新灭菌；无菌持物钳及容器每周灭菌 1～ 2 次，并更换消毒液；使用频率高的科室应每日灭菌一次（如门诊换药室、注射室、手术室等）。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。无菌持物钳应浸泡在大口有盖容器内，容器深度与钳长度比例适合，消毒液面浸没轴节以上 2～ 3cm 或镊子长度的 1/2，每个容器只能放置一把持物钳。 ③ 需夹取的无菌物品放置合 理。 评估： ① 根据夹取物品的种类选择合适的持物钳。 （任海燕） 三、无菌技术与隔离技术 （一）无菌技术 无菌技术基本操作法 目的： 保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人。 （ 3）病人及家属了解使用保护具的原因和目的，能配合并接受使用。 评价： （ 1）满足使用保护具病人的身体基本需要，并保证病人安全和舒适。注意观察受约束部位的血液循环，定时松解，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 ②保护具只能短期使用，使用时使肢体处于功能位，并协助病人翻身，保证病人舒适、安全。 膝部约束带（固定膝部，限制病人下肢活动）：病人两膝衬 棉垫→膝部约束带横放于两膝上→宽带下两头带各固定一侧膝关节→宽带两端系于床缘上。 宽绷带约束（固定手腕，踝部）：用棉垫包裹手腕或踝部→宽绷带打成双套结→将双套结套于手腕或踝部棉垫外→稍拉紧（以不脱出，不影响血液循环为宜）→带子系于床缘上。 实施： （ 1）操作步骤 ①床 档：主要预防病人坠床，按需要安装。 11 （ 3）病人准备：病人或家属对使用保护具理解并配合使用。 计划： （ 1）用物准备：根据需要选择床档、约束带、棉垫、支被架、纸、笔等。 （ 2）病人与家属对保护具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。 目的： 为了防止小儿、高热 、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。 （ 3）病人的持续治疗是否受到影响。 评价： （ 1）搬运是否轻、稳、准确、协调、节力，病人是否安全、舒适。 ②推车时，护士 站在病人头侧，便于观察病情。 ⑤ 四人搬运法 移桌、椅→松盖被，穿衣服→病人腰、臀下铺中单→平车与床平行→将病人移至近床边→病人上肢交叉于胸前→护士甲在床头，托头、颈肩部；乙在床尾，托两腿；丙丁在平车与床对侧，紧握中单四角→同时抬起病人放于平车上→盖好→整理床单位。 ③ 两人搬运法 移椅至对侧→平车推置床尾，车头端与床尾成钝角→松盖被，穿衣服→护士两人站同侧，病人上肢交叉于胸前→将病人移至床边→护士甲托颈肩部、腰部，乙托臀、腘窝→同时抬起→病人身体倾斜护士→两人同时移步将病人移至车上→盖好→整理床单位。 实施： （ 1）操作步骤： 平车推置床旁→向病人解释、说明→具体操作→ ① 挪动法 移桌、椅，松盖被→平车与床平行→病人依次挪动上身、臀部、下肢 →协助躺好，盖盖被→整理床单位（下车时先挪动下肢，再移动上半身）。 （ 3）病人准备：了解搬运步骤及配合方法。 计划： （ 1）用物准备：平车及车上用物。 （ 2）病人的病损部位与合作程度。 评估： （ 1）病人的体重、病情与躯体活动能力。 （ 3）病人和家属理解操作的目的并配合。 评价： （ 1）病人感觉舒适、安全。 （ 2）注意事项： ①使用前，检查轮椅性能，保持其完好。 实施： （ 1）操作步骤： 检查轮椅性能，推至床旁→向病人解释→轮椅椅背与床尾平齐，面向床头→翻起脚踏板，闸制动→铺毛毯（视需要而定）→扶病人下床→护士一手固定轮椅，另一手扶病人上轮椅→病人坐好→翻下脚踏板，脚置于其上→毛毯上端向外折，围住颈部，固定→两袖筒固定→包好下肢、脚→整理床单元→病人无 不适，松闸→推至目的地。 （ 3）病人准备：病人了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。 计划： （ 1）用物准备：轮椅，根据季节备毛毯、别针、软枕。 （ 2）病人损伤的部位和合作程度。 （ 2）帮助病人活动，促进血液循环和体力恢复。 （ 2）操作轻稳、节力、安全，无并发症的发生。 ⑤ 翻身时注意保护病人安全。 ③有管道时