无创辅助通气是什么罗佛全教授：影响围手术期死亡率的策略
麻醉“微”观·相约米勒之声
0 1 前言
据统计，全球每年完成＞2.2亿例次大手术，围手术期总体死亡率为11.76/万，单纯由麻醉引起的死亡率0.34/万。
麻醉医生已开始关注生存率与死亡率：
l 影响围手术期死亡率的药物
l 影响围手术期死亡率的管理措施
0 2 影响围手术期死亡率的药物
• 他汀类
• α2受体激动剂
• β受体阻滞剂
• 抑肽酶
• 胰岛素
• 左西孟坦
1. 他汀类
statins 是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢，使细胞内胆固醇合成减少；可反馈性刺激低密度脂蛋白受体，导致受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加，从而使血清中胆固醇水平降低；statins 还可以抑制炎症反应，舒张血管，抗凝，抗血小板聚集，减少淋巴细胞作用，稳定动脉粥样斑块，调节巨噬细胞活性，从而减少围手术期死亡率。
一项发表在新英格兰医学杂志上的双盲、安慰剂、随机对照试验中，对于入院时没用β阻滞剂者，给予比索洛尔2.5mg/d，然后分为氟伐他汀或安慰剂组，初诊时开始使用80mg/d氟伐他汀直至术后30d以上。其主要观察终点为术后30天的心肌缺血（ECG异常、肌钙蛋白升高，或两者均有）；次要终点为心血管原因和心肌缺血所致的死亡。该研究共纳入497人，其中氟伐他汀组250例，安慰剂组247例，从用药至手术开始的平均时间为37d。
结果表明，手术后30天，氟伐他汀组比较对照组发生心肌缺血、死于心血管原因或非致死性心肌缺血明显减少，且胆固醇和炎性介质水平均较对照组显著下降。
一项长达10年的随机对照实验观察发现，在心脏移植的患者中，与对照组相比普伐他汀组的患者平均血清胆固醇水平显著降低，而总体生存率及无心血管不良事件的生存率显著增高。
这项来自21个国家的多中心研究，研究对象为有心血管疾病中等风险但尚无心血管疾病的12705人，分为洛伐他汀组 VS 安慰剂组。主要观察终点是死于心血管问题、非致死性心肌缺血或非致死性中风的死因构成比；次要观察终点是包括血管重建、心衰和心跳骤停。平均观察时间为5.6年。该研究表明，洛伐他汀组低密度脂蛋白、载脂蛋白及C-反应蛋白水平均显著低于安慰剂组。同时，在各种族群体、心血管中危的患者中，洛伐他汀可降低术后心血管风险，且死因构成比的累计风险、心肌缺血发生率、冠状动脉搭桥术发生率均显著降低。
另外，有研究证实普伐他汀可降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人血管痉挛相关的死亡率、减少神经功能障碍发生率。
2. α2受体激动剂
一项前瞻、双盲临床研究，纳入了190例冠状动脉疾病或有冠状动脉疾病风险的病人，以2：1分为:可乐定组（n=125）和安慰剂对照组(n=65)，旨在证实预防性应用可乐定可降低非心脏手术病人围术期心肌缺血发生率和术后死亡率。
结果表明，与安慰剂对照组相比，术中可乐定组血流动力学更平稳，且术中需要额外心血管活性药物的比例显著降低；术后7天内心率更平稳，且血中儿茶酚胺含量、心脏同工酶含量、术后30天及2年死亡率显著低于对照组。同时，不管有无β阻滞剂影响，可乐定明显减少术后1~3天和术后≧6天后ST段压低（用药时开始戴Holter）。其结论是围术期用4天可乐定可显著降低有冠状动脉疾病风险非心脏手术病人围术期心肌缺血发生率和术后死亡率。
α-2激动剂可预防手术病人心脏并发症，并可降低术后死亡率（p=0.04）；其中血管手术病人获益更明显，可降低全因死亡率、心脏原因死亡率、MI发生率；但会增加围手术期低血压和心动过缓发生率。
本团队研究发现右美托咪定可抑制缺血-再灌注后血清促炎因子HMGB1含量的增加，有利于失血性休克患者肾功能的恢复。
α2受体激动剂降低心肌缺血和死亡率的机制：
• 降低血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度 • 降低最小、最大和平均心率 • 减少心肌氧耗 • 减少促炎细胞因子
3. β受体阻滞剂
这项1996年发表在新英格兰医学杂志上的研究，其观察对象是全身麻醉下行择期非心脏手术、并存有冠状动脉疾病或有冠状动脉疾病风险的病人。
纳入方法：每天纳入≦1例病人，共有204例纳入，最后200例纳入随机分组观察（1例退出，3例未行手术）：阿替洛尔组（99例）；安慰剂组（101例）。给药方法：入手术室前30min和术后即刻静脉给阿替洛尔5mg，术后每天静脉给药（5mg）或口服给药（100 mg）直至术后7天；安慰剂组则以相同的方法给安慰剂。监测方法：手术前1h病人进入术前准备区，测无创血压、5导联心电图。
结果表明，与安慰剂组相比，阿替洛尔组术后2年内生存率显著增高，而不良事件发生率显著降低。因此，有冠心病或冠心病风险病人行非心脏手术者，住院期间使用阿替洛尔降低术后2年内的死亡率和心血管并发症。
此研究对有下列任何一项心脏危险因素，均行多巴酚丁胺超声心动图检查：年龄>70岁；既往有心肌缺血病史或心电图显示有病理性Q波；代偿性的心衰或有心衰病史；正在治疗的室性心律失常；正在治疗的；运动能力受限：不能进行大多数正常的日常活动。
l比索洛尔治疗：
（1）疗程：至少在手术前1周开始使用且持续至术后30天。
（2）剂量：起始剂量为5mg PO qd，口服约1周后再次评估病人，如果HR仍>60 bpm，则将比索洛尔增加至10 mg PO qd，该剂量一直持续至术后，除非病人不能口服或经鼻胃管给药。
（3）监测：如果病人在ICU，则持续监测HR；如果病人在病房，则每小时监测HR，而且静脉使用足量美托洛尔以使用HR<80 bpm。每次给比索洛尔前即刻均测定HR和血压。如果HR<50 bpm或SBP<100 mmHg，则取消该次的比索洛尔。
研究表明，与标准治疗组相比，比索洛尔组患者的死亡率降低。比索洛尔可降低腹主动脉或腹股沟下动脉重建手术手术高危病人的围术期心源性原因死亡率或非致死性心肌缺血发生率。
本综述旨在评价术前45天开始使用β阻滞剂能否降低术后30d的心血管发病率和死亡率。通过对17项研究（16 RCT+1 cohort study）的系统分析发现，非心脏手术前1天或以内使用β阻滞剂，可降低MI发生率，但其代价是增加中风、死亡、低血压和心动过缓。手术前2~45天开始使用β阻滞剂的有效性和安全性需要进一步的临床证据。（对心血管疾病高风险人群，可降低全因死亡率和心血管原因死亡率）。
4. 抑肽酶
抑肽酶于1987年被证实用于反复开胸心脏手术，可以降低输血需求。1993年FDA批准用于冠脉搭桥手术以减少失血量，并因此广泛用于心脏手术。Mangano等的一项大样本的研究中发现，抑肽酶与增加肾衰、MI、中风、死亡风险有关，而引发争议（冠脉搭桥术后随访了5年）。随后，两项corhort研究也发现抑肽酶与增加死亡率有关。与此相反，赖氨酸类似物抗纤溶制剂与这些不良事件无关。2008年一项临床试验meta分析显示，接受抑肽酶的病人，其MI、中风、死亡率并未明显增加，进一步引发对抑肽酶的争议。
一项2008年发表在新英格兰医学杂志上的多中心、双盲、随机对照研究，纳入了2002年8月-2007年10月来自加拿大19个心脏手术中心的年龄≧19岁的病人。将符合纳入标准的2331例病人随机分为三组：
抑肽酶组：781例 氨甲环酸组：770例 氨基己酸组：780例
其主要观察终点：术后大出血：
（1）任何8h内胸管内引流量>1.5L或24h内需要输注红细胞>10u。
（2）因出血而需要再次手术、注射鱼精蛋白后24小时内的心包填塞和30天内死于出血的情况。
次要观察终点：术后30天全因死亡率。
结果由于抑肽酶组死亡率明显更高而提前终止该研究。术后30天总死亡率为4.6%（108/2331）；抑肽酶：氨甲环酸：氨基己酸组死亡率=6.0% ： 3.9% ：4.0%。
抑肽酶增加术后死亡率可能原因：
增加心源性休克、右心衰、充血性心衰及心肌缺血等不良心血管事件发生率；
增加血清肌酐水平，亦即增加肾损害；
5. 胰岛素
n 方法：
强化：血糖>6.1 mmol/L时，开始用胰岛素：4.4 - 6.1 mmol/L
常规：血糖>12.0mmol/L时，开始用胰岛素：10.0-11.1 mmol/L
n 结果：共1584例病人纳入
ICU期间的死亡率：强化组: 4.6% VS 常规组 8.0% , p<0.04；
ICU停留时间5d以上的病人死亡率: 10.6% vs 20.2%, p=0.005；
院内死亡率减少了34%；血源性感染减少了46%；需要透析或血滤的肾衰减少了41%；红细胞输注减少了50%；
机械通气时间、ICU时间明显减少。
n 方法：
入院后24h内：血糖>10.0mmol/L开始胰岛素
强化血糖控制：4.5 - 6.0 mmol/L
常规血糖控制： ≤ 10.0 mmol/L （当<8.0mmol/L时停用胰岛素）
*病人开始进食时终止干预，若90d内再入ICU则继续干预
观察90d死亡率
n 结果：
死亡率：强化组: 27.5%（829/3010）> 常规组 24.9%（751/3012), p=0.02 (进行手术与非手术分层后结果仍一致)；
严重低血糖（≤ 2.2mmol/L）: 6.8% Vs 0.5%, p<0.001；
ICU时间、总住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗无差异。
疑问点：
a) 对于ICU病人血糖是否控制在8.0-10.0 mmol/L更合适？
b) 对于ICU病人血糖>10.0mmol/L是否更容易感染？
这是一项在心脏手术病人中的研究，结果表明：与对照组相比，治疗（强化）组的住院期间死亡率显著降低。
这项综述及meta分析共纳入7个RCTs，结果发现心脏术中、术后控制强化血糖降低早期（术后30天内或在CCU/ICU死亡）死亡率；降低术后房颤；降低心外膜起搏器使用；减少ICU时间。
该研究结果提示我们：心脏手术病人严格血糖控制是否有益？不同手术病人血糖控制目标是否不同？血糖控制时间是否不同？
6. 左西孟坦
该研究旨在探索左西孟坦是否可改善心脏手术病人的生存率。结果表明，左西孟坦可显著降低术后死亡率、术后肌钙蛋白释放和房颤发生率。
该研究旨在比较左西孟坦与多巴酚丁胺治疗术后低心排（LCOS）的有效性。结果表明，与多酚丁胺组相比，左西孟坦组需要第二种及第三种强心药的比例更少、需要球囊反搏的比例更少、需要血管加压素的比例更少、ICU停留时间更短、出院前EF值和干预后90天EF值更高。
冠脉搭桥病人往往需要强心药支持，但其与增加死亡和并发症风险相关。该研究旨在评价左西孟坦对冠脉搭桥术病人生存率的影响。结果表明，左西孟坦可显著降低冠脉搭桥术后死亡率，对心脏指数（CI）改善效果更好，同时可显著减少ICU停留时间及术后房颤发生率。
这项meta分析共纳入45项随机临床试验，共5480例。结果发现，左西孟坦组总体死亡率更低；死亡率及住院时间明显缩短；但低血压发生率经更高。
心室收缩功能不全与心脏手术后死亡率和发病率增加有关。这项meta分析旨在评价左西孟坦对术前有或无收缩功能不全心脏手术病人的影响。结果表明，左西孟坦可降低死亡率、降低对透析的需求、减轻心肌损伤、减少术后房颤发生率。
0 3 影响围手术期死亡率的管理措施
l 血流动力学优化
l 允许性低血压
l 远端缺血预处理
l 主动腹部减压
l 微创体外循环
l 去白细胞输血
l 洗必泰口腔冲洗
l 选择性清洁肠道
l 主动脉球囊反搏
l 麻醉管理与麻醉风险
l 无创机械通气
l 围手术期共识
l 辅助供氧
l 椎管内麻醉
l 吸入麻醉药
1. 血流动力学优化
该研究结果显示：血流动力学优化组病人急性肾损伤发生率和死亡率较对照组低（OR值分别为0.64和0.50）。其可能机制包括：
l 肾脏正常接收20%至25%的心输出量来维持自身高灌注需求，心输出量不足不仅导致灌注不足风险，还可以激活神经体液反应，引起肾血管收缩。
l l血流动力学优化可以有效维持肾灌注，减少肾血管收缩。
另一篇关于高风险外科病人维持组织灌注的随机临床试验系统性回顾结果表明，整体上血流动力学优化可降低术后器官功能障碍发生率和死亡率，维持组织灌注还可以降低术后长期死亡率。使用肺漂浮导管等指导血流动力学调节，增加氧供和降低氧耗，从而使血流动力学稳定和组织灌注充足可以明显降低死亡率和发病率。结论：在高风险外科病人使用血流动力学优化可以降低围手术期死亡率和术后器官功能障碍。其可能作用机制：
l 减少胃肠道并发症
l 改善氧供需平衡，维持充足组织和器官灌注
l 缩短病人住院时间
2. 允许性低血压
过去认为，高流量液体复苏是失血性休克复苏过程中的关键，而近来认为低压复苏是另一种选择。相对于标准液体复苏，低压复苏在治疗早期使用更少的液体和血制品。
一项随机对照试验显示低压复苏降低术后早期死亡率。其相关作用机制：
l 低压复苏降低了因凝血障碍性死亡的发生率。主要体现在对血制品（如新鲜冰冻血浆用量）输入量要求降低，从而降低因输血带来的输血相关并发症，如加重致死性酸血症、低体温及凝血障碍。
l 相反，高压复苏对血制品输入量要求高，尤其是新鲜冰冻血浆，死于凝血障碍性出血较低压复苏组多。
l 高压复苏组大量晶体的输入导致血液稀释，使急性严重贫血发生率增加。
3. 远端缺血预处理
远端缺血预处理是通过对远端器官或血管进行短暂的缺血和再灌注，使器官和血管免于心肌缺血和再灌注带来的损伤。
一项关于远端缺血预处理对冠状动脉搭桥术后心脏保护和预后的单中心随机双盲对照试验显示，远端缺血预处理为选择性冠状动脉搭桥术病人提供围手术期心肌保护和改善预后，降低死亡率。并认为其机制可能为：
l 降低病人心肌肌钙蛋白I水平（心肌损伤与术后短期或长期发病率和死亡率密切相关）
l 降低不良心血管事件和脑血管事件发生率
l 远端缺血预处理引发的是对短暂缺血和再灌注的系统性反应，而不是局部反应，从而对其它器官也有保护作用
l 降低房颤发生率以及由房颤引发的中风
但随后来自德国和英国的2项多中心研究结果均证实，远端缺血预处理并不能降低术后死亡率。
4. 主动腹部减压
腹部减压对腹部手术病人预后研究越来越多。
一项关于腹部减压装置的单中心随机对照试验，结果表明使用ABThera腹部减压装置可改善预后，与腹水引流、主筋膜关闭率及炎症标志物相关。其相关作用机制：
l 该实验虽未发现炎症介质在两组间明显不同，但是前24小时主动腹部减压可以加速IL-6清除
l 前30天主动腹部减压组病人对机械通气和肾脏替代治疗需求降低
l 其它关于剖腹探查术后主动腹部减压的研究发现，主动腹部减压可以：
（1）降低腹膜和全身性炎症；
（2）减少全身性促炎细胞因子水平并改善心脏、肺及肾功能；
（3）增加主筋膜关闭率及富含细胞因子腹水的移动和清除。
5. 微创体外循环
在心脏手术中，传统体外循环虽然是维持灌注的金标准，但是也带来了因血液与外部物体表面接触和补体激活引发的全身炎症反应和凝血级联反应等不良后果。微创体外循环减少了体外循环的不良影响，已广泛用于心肌血管重建术及主动脉手术。
一项关于微创体外循环对心脏术后预后的随机对照试验系统回顾和Meta分析，结果表明：
1) 微创体外循环组病人围手术期死亡率和围手术期心肌缺血风险降低。
2) 微创体外循环组病人全身性炎症反应（SIRS）降低。
相关机制可能为：
l 降低冠状动脉旁路移植术后病人主动脉内球囊反搏使用需求，降低SIRS，减少输血率、住院时间。
l 微创体外循环设备表面肝素覆盖类似于生理内皮，有利于改善神经病学结果，减少中风风险。
l 减少血液稀释，维持高血细胞比容，从而减少红细胞输注需求。
l 减少小板数破坏，有利于血液学和凝血功能完整。
l 降低低心排综合症概率，减轻心肌抑制，缩短机械通气时间
6. 去白细胞输血
同种异体输血广泛应用于外科手术病人围手术期治疗，但输血在某些方面对病人来说是有害的，比如增加病人死亡率、术后并发症（感染、多器官衰竭），其主要原因之一是血制品中的同种异体白细胞的免疫抑制和促炎功能。
该研究表明，去白细胞输血不降低90天死亡率，但院内死亡率和感染率明显降低，相关作用机制：
l 白细胞活化和白细胞释放的可溶性因子参与输血免疫调节，改变抗炎与促炎平衡，放大全身性炎症反应，加速多器官功能衰竭进展，增加术后感染的敏感性
l 去白细胞输血减少发热性输血反应和抗生素的使用。
7. 洗必泰口腔冲洗
术后感染是引起死亡率增加、住院时间延长的重要原因。呼吸性相关肺炎是常见的术后严重感染，常引发高达15-45%甚至更高的死亡率，其病因是由微生物入侵导致，其中内源性菌群引发的口咽分泌物污染是微生物入侵的主要途径之一。因此，抗菌剂洗必泰口腔冲洗被认为是最有效预防呼吸性相关肺炎的措施。
该研究表明，洗必泰口腔冲洗组病人院内感染率和呼吸道感染率降低，总体死亡率下降。其相关机制：
l 洗必泰通过静电作用与皮肤和粘膜上的蛋白质紧密结合，抑制牙菌斑形成，发挥持续的局部抗菌作用。
l 洗必泰抗菌活性依赖其浓度，在抑菌浓度时，洗必泰吸附到细菌细胞壁含磷酸盐的蛋白质，进入和干扰细菌细胞质膜，引起细胞质膜缺损；高浓度时，洗必泰通过缺损的细胞质膜进入细胞质，与三磷酸腺苷和核酸形成不可逆沉淀。
l 另外，洗必泰对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、真菌及膜病毒都有杀菌活性，暴露时间越长，杀菌效果越好。
8. 选择性清洁肠道
选择性清洁肠道是一种通过肠道或不经肠道的预防性抗菌用药方式，以控制危重病人的严重感染，其理论依据是危重病人菌群在数量和性质上均发生了改变，比如正常菌群转换为非正常菌群，正常菌群和非正常菌群过度生长。近来发现选择性清洁肠道可以明显降低外科危重病人死亡率和发病率。
一篇关于选择性消化道或口腔冲洗以及局部口咽洗必泰冲洗的综述和Meta分析显示，选择性清洁肠道可以降低死亡率（OR=0.73），且效果优于口腔冲洗和局部洗必泰冲洗。相关作用机制：
l 选择性清洁肠道可以明显降低下呼吸道感染和血源性感染。
l 降低胃肠道手术病人肺炎和吻合口瘘发生率。
l 降低肝移植病人需氧革兰阳性菌和酵母菌导致的感染。
l 减少心脏术后病人内毒素和炎性介质水平。
9. 主动脉球囊反搏
国际一致认为主动脉内球囊反搏作为一种治疗手段可以降低围手术期死亡率。主动脉球囊反博适应症包括：急性冠脉综合症、心源性休克、经皮冠脉介入（PCI）血流动力学支持以及心脏手术。
该研究表明，使用主动脉内球囊反搏治疗病人整体院内死亡率相对危险度(RR）为0.255，整体ICU或住院时间降低。相关作用机制：
l 降低心脏手术病人低心排综合症发生率。
l 减少心脏生物活性标志物生成量（减轻心肌损伤），降低强心药使用和住院时间。
l 改善氧供/氧需平衡从而增强左心室功能，在心室舒张期球囊充气增加舒张压和冠状动脉灌注压，增加氧供。在心室收缩期球囊放气降低收缩压（后负荷），优化血流动力学。
10. 麻醉管理与麻醉风险
l 完全由麻醉引起的死亡率：
1970s前=35.7/10万
1970s-1980s=5.2/10万
1990s-2000s=3.4/10万
l 围手术期总体死亡率：
1970s前=1060.3/10万
1970s-1980s=453.3/10万
1990s-2000s=117.6/10万
这些数据表明，麻醉管理的进步对降低围手术期死亡率起到了积极贡献。
11. 无创机械通气
一项无创正压通气应用于心脏术后呼吸衰竭病人的前瞻性随机对照试验结果表明，无创正压通气组病人再插管率、气管切开率、机械通气相关性肺炎发生率及院内死亡率均低于对照组，ICU住院时间也较对照组缩短。
该研究表明NIV明显降低并发ALI择期器官移植受体致死性并发症发生率、存活者ICU停留时间、ICU内死亡率，但院内总体死亡率无差异。相关作用机制：
l 无创机械通气促进气体交换，减少呼吸做功和肺不张从而减少心脏术后再插管率、气管切开率，再插管率与ICU死亡率相关。
l 降低败血症并发症发生风险、院内感染率，同时还可以改善其他致命并发症和ICU死亡率。
l 降低院内ICU或其它科室住院时间。
另外，相关研究还发现：
l 无创通气相对于有创通气来说不需要任何人工气道，对镇静药要求不高，提高病人舒适感以及减少呼吸相关性肺炎；
l 无创机械通气降低肺切除术后气管支气管感染，支气管胸膜瘘，胸腔积液发生率；
l 无创机械通气降低呼吸频率和心率，增加氧合指数，促进通气，改善肺手术后低氧性呼吸衰竭，从而降低死亡率。
12. 围手术期共识
理论上，专家共识可以帮助改善急性肾损伤病人及其它危重病人生存率，围手术期医学共识对指导病人治疗和改善围手术期死亡率有积极意义。但目前尚 缺乏直接证据。
13. 辅助供氧
l 这项研究表明，辅助供氧显著降低结肠手术患者死亡率（OR=0.18），但不明显降低手术部位感染。并认为可能是以下原因：
（1）中细粒细胞对细菌的氧化杀伤能力是减少手术部位感染的主要措施，它依赖呼吸爆发、超氧阴离子、活性氧的产生。当血栓、创伤等造成低氧时，活性氧产生减少，相反，高氧环境活性氧产生增加。
（2）同时氧气是伤口愈合的关键因素，因为它加强新生血管、上皮及胶原合成，脯氨酸和赖氨酸的羟化及胶原蛋白的交联依赖氧分压。高氧通过与肿瘤坏死因子α的作用作为细胞信号活化免疫应答。
该研究显示，吸氧降低结直肠手术部位感染（RR=0.70），但是否降低其它手术的手术部位感染尚不清楚。
该研究表明，与常规氧深度相比，吸入高深度氧（FiO2=80%）并不能减少减少腹部外科、妇科、乳腺外科30天内外科切口感染发生率。但亦未见PONV、胸痛、咳嗽、低血压等副作用增加。
因此，围手术期辅助供氧的确切作用仍需要进一步的研究证实。
14. 椎管内麻醉
该研究表明，与全身麻醉相比，腰麻或硬膜外可降低股骨粗隆间骨折病人住院期间死亡率和肺部并发症，但对股骨颈骨折病人并不明显。
认为可能与椎管内麻醉的以下作用有关：
（1）增强血流；
（2）有效镇痛，改善呼吸能力；
（3）减少手术刺激反应；
（4）同时椎管内麻醉还可以减少深静脉血栓、不良心血管事件、中风发生率，降低术后出血和感染率.
这项研究结果显示：与全身麻醉相比，腰麻或硬膜外未能降低髋部骨折老年人术后30天、90天死亡率，但显著缩短术后住院时间（缩短了1.7d）。
这是我们课题组参与的一项多中心研究，结果表明不镇静的椎管阻滞对老年髋部骨折病人术后7天的谵妄发生率、分型、严重程度、持续时间并无明显影响，对术后住院时间、30天全因死亡率亦无明显影响。
因此，椎管内麻醉对特定手术病人死亡率的影响需要进一步的临床证据。
15. 吸入麻醉药
该研究表明，相对于全凭静脉麻醉，吸入麻醉可降低心脏术后病人死亡率，特别是当使用七氟醚和地氟醚时。相关作用机制：
l 减少心肌缺血和再灌注后心肌功能障碍，减少细胞凋亡和坏死。心脏保护作用早期可能由信号通路中活性保护酶介导，晚期由心脏保护蛋白介导。
l 扩张冠状动脉，这与吸入麻醉药物的抗炎和抗氧化作用相关。
l 上述保护机制还可为其它器官提供不同水平保护，吸入麻醉药物保护心脏功能和血流动力学稳定可以确保其它脏器功能的适当灌注和氧合。
l 所有这些有利作用可出现在术中、术后各阶段。
l 吸入麻醉的心肌保护作用意味着术后早期和晚期有更多正常心肌保存，从而减少手术后心肌功能障碍，改善其它脏器功能术后早期和晚期功能。
心室收缩功能不全与心脏手术后死亡率和发病率增加有关。这项meta分析旨在评价左西孟坦对术前有或无收缩功能不全心脏手术病人的影响。结果表明，左西孟坦可降低死亡率、降低对透析的需求、减轻心肌损伤、减少术后房颤发生率。
0 4 小结
l 药物方面：
1) 他汀类：有益；
2) α2受体激动剂：有益；
3) β受体阻滞剂：对高危病人有益，反之有害；
4) 抑肽酶：与氨甲环酸比增加死亡率；
5) 胰岛素：8-10 mmol/L可能更有益；
6) 左西孟坦：对低EF值者有益
最合适的时间、剂量、疗程、人群特异性需要研究
l 管理措施方面：
1) 洗必泰漱口
2) 主动脉球囊反搏
3) 去白细胞输注
4) 椎管内阻滞
5) 无创机械通气
6) 血液动力学优化
7) 吸氧
8) 选择性消化道去污染
9) 吸入麻醉
特定手术、人群需要进一步临床证据证实
0 5 专家简介
罗佛全 教授
医学博士，教授、主任医师，博士研究生导师
浙江省人民医院麻醉科主任
浙江省551卫生创新人才培养对象
美国university of virginia博士后工作1年余
2020年援鄂抗击新冠肺炎国家医疗队青年突击队员
中华医学会麻醉学分会11、12届青年委员
中国会麻醉学分会常委
中国药理学会麻醉学专业委员会全国委员
中华医学会麻醉学分会重症医学学组委员、药理学组委员
中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会常委
中国人体健康科技促进会麻醉与围术期科技专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员
主持承担国家自然科学基金项目3项
多家SCI期刊编委、审稿专家
免责声明：
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文字整理：思梦
编辑：MiLu.米鹭
校对：Michel.米萱
医学审核：罗佛全教授
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