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Practical Anesthetic Management The Art of Anesthesiology C. Philip Larson Jr. • Richard A. Jaffe

本书选择专业关键主题，我们认为麻醉学的艺术通常被忽视、误解或遗忘。麻醉的艺术包括一系列基于长期的、有效的经验和常识的实践。当与麻醉科学相结合时，麻醉艺术为临床麻醉医生和护士提供了强大的工具性，使实践更安全、更有效，并带来更大的满意度。期望在分享本读物期间，与麻醉同道在此可以找到提高我们教学技能的知识点。

第三章 喉罩在气道管理中的作用

喉罩（LMA）有多种方法可以用来促进气道管理，在某些情况下将是一种挽救生命的工具。

LMA在气道管理中的应用

替代- 面罩通气

替代- 气管插管

辅助- 经鼻插管

替代- 经口“盲”-插管导管

建立- 紧急气道

自从Brain开发“经典”LMA以来，在设计上进行了许多修改，但大部分时候它们的功能与原始的LMA是相似。“经典”LMA有一个舒适的面罩设计，覆盖声门开口，减少正压通气的胃胀的风险。另一种设计采用声门上球囊，通过正压通气来防止胃胀。KingLT (S) LMA有两根导管，一根用于通气，另一根可通过其插入口胃管以吸引胃和减压（下图）。

在考虑使用LMA时，对于饱胃患者的问题是必须考量的。为了一开始解决这个问题，对于需要全麻的患者，最好直接放置气管插管。在相对罕见的情况下，需要LMA作为困难的气管插管的导管，那么要采取其他预防措施，包括：

在患者清醒时使用口或鼻胃管，然后在麻醉诱导时保持环状肌压力，插入LMA，直到气管插管到位。

口咽局部麻醉，然后在轻微的镇静下插入KingLT (S)或类似的声门上气道，它包含一个插入胃管的导管，可以用来在施加环状体压力和诱导全身麻醉之前进行胃减压。

最近开发的 I-gel  由于设计简单、易于插入和作为声门上气道，在临床实践中越来越受欢迎。 I-gel  有一个由热塑性弹性体组成的凝胶状框架，当在口咽模具中加热时，会适应喉部结构。当它变暖时，它会产生固定密封，因此手动或机械通风是安全有效的。在插入前将 I-gel  预热至42°，便于插管和喉密封。

LMA在气道管理中的应用

替代面罩通气 As a Substitute for Bag-Mask Ventilation

这是LMA在气道管理中最有用和最频繁的应用之一。许多短手术病例，可以更容易地通过LMA来管理，从而解放麻醉提供者的手来做其他事情，也增加了麻醉提供者的效率和有效性。

作为气管内导管的替代品 As a Substitute for an Endotracheal Tube

彻底改变全身麻醉的临床实践。在过去，持续超过一个小时的手术，或头部、颈部、上胸或手臂的手术通常需要插入气管内管，以确保在手术过程中有足够的气道。现在，许多这样的手术可以安全地使用LMA进行气道管理。

是否有超过不宜使用LMA的手术时间

一些从业者不愿在超过2-3小时的手术使用LMA，主要是因为人们关注进行性肺不张的发展。然而，没有科学研究证明，通过LMA进行3小时或更久的自主呼吸，会导致与气管插管相比更大的肺不张。

如果是手术过程需要使用神经肌肉阻断药物，不愿意使用LMA的原因是，麻醉提供者关注的是，长时间的手动或机械通气可能会导致胃胀，从而导致胃液反流、膈肌升高、由此导致的肺容量损失或胃破裂等并发症。

然而，同样没有科学证据表明，如果气道通气压力不超过20-25cmH2O，无论使用多长时间，都会发生任何后果的胃胀。

用于鼻纤维插管期间的气道管理 For Airway Management During Nasal Fiberoptic Intubation

面部、颌或上呼吸道的手术，需要经鼻插管，进行气道管理。一般来说，为了病人的舒适和方便插入，插管是在病人手术麻醉下进行的。插管可以使用鼻视镜完成，或在使用Magill钳的直接喉镜下完成。无论使用哪种技术，都必须定位鼻通道，以避免或减少插管时引发的鼻出血。

使用LMA极大地改善这整个过程。在实施全身麻醉，建立神经肌肉阻滞，插入LMA并开始机械通气。LMA解放了麻醉提供者的手，继续进行鼻孔的局部定位。提供者可以使用4%的可卡因或2%的利多卡因对其中添加肾上腺素或苯肾上腺素进行仔细、彻底的局部化，以获得有效的血管收缩。一旦完成局部化，LMA可以被移除并进行鼻插管。这种技术远远优于保持面罩通风，以及每次操作人员定位鼻孔时都必须拆除口罩。

作为光纤插管的导管 As a Conduit for Fiberoptic Intubation

经典的LMA是一种极好的非光学口腔插管导管。

尽管3 # LMA对较小的成人或因疾病、既往口腔或颈部手术或甲状腺距离短的患者功能良好，但是LMA 4 #是大多数成人的理想尺寸。无论患者大小，5号LMA都不应该作为导管使用，因为它经常会侵入会厌，因此无法看到声门开口。

作为C 计划的管道 As a Conduit for Plan C

C 计划是一种能够快速有效地解决所有困难插管的技术。基本上，是在全身麻醉下插入一个经典的LMA作为插管的导管。将一根5.5或6.0 mm的无袖管放置在光纤镜上，并通过LMA引入气管。管子被推进到气管中，外窥镜被取出。手动通气，吐气末二氧化碳确认在气管内。待通气、氧合和麻醉深度令人满意，就交换气管导管，并通过导管插入气管。然后取出LMA和气管插管，更换为6.5或7.0 mm的气管插管，使用气道交换导管作为导管。（见后述第 4 章）

该技术的优点是，它可以在正常、健康的患者中安全地实施，因此当插管困难或需要紧急气道时，人们可以快速、安全、有效地实施该技术。这种技术已被用于数百例已知的困难插管，而没有一次失败的插管病例。LMA 是C 计划成功的一个组成部分。

作为插入气管内插管的导管 As a Conduit for Inserting an Endotracheal Tube

一些LMA已经被设计为允许直接插入气管内插管作为一个 “ 盲插 ” 程序。使用最广泛的是

LMA Fastrach™或Fastrach™

首先，这项技术在困难甚至正常的气道中并不一定成功。

第二，可能需要多次尝试，每一次尝试都消耗宝贵通气时间。

第三，由于气管导管可重复使用，所以在插入之前必须测试导管上的气囊是否有泄漏。

第四，必须确保可重复使用的管已经在使用前应进行适当的清洁和消毒。

作为现场的紧急机场 As an Emergency Airway in the Field

由于其易于插入和最小的损伤风险，当需要在现场或甚至在医疗诊所或医院设置中建立气道时，LMA是紧急医务人员使用的理想设备。如果插入困难，硬腭可能会发生硬腭损伤，但伴随的出血通常很小，损伤没有持久的重要性。插入也可能导致喉痉挛，但这很容易通过喉痉挛手法解决。（见后述第 5 章）

插管失败与合并症

LMA和其他声门上气道的使用并 非没有失败和并发症 。

使用LMA最常见的并发症是   术后喉咙痛   。通常在插入过程中会出现轻微或中度的口咽出血。这种并发症的发生率取决于麻醉提供者插入LMA的经验和技能。LMA气囊的润滑和口咽弯曲后的温和插入将减少这个问题。

另一个是无法将LMA定位在口咽部的中心。最常见于老年无牙颌患者的颌松弛和多余的软组织在口咽。

LMA内陷在声门开口上方的会厌，损害自发通气和正压通气。

更少见的并发症，包括：唾液腺病或唾液腺肿胀和累及舌神经、舌咽神经、舌下神经或喉返神经的神经损伤。我们认为这些罕见的神经异常是由于气囊过饱或是定位不当造成的LMA气囊压力。

一旦LMA到位并功能良好，建议将LMA袖口减少到防止轻微的泄漏，尽管没有证据表明这样做可以防止罕见的损伤。

视频喉镜 Video Laryngoscopy

近年来，有人提出视频喉镜应成为气管插管护理的新标准。也有人认为，视频喉镜几乎消除了直接喉镜插管的需要。事实上，大多数研究表明，在经验丰富的麻醉提供者管理中，直接喉镜插管和视频喉镜插管的成功率没有显著差异。

但是当视频喉镜技术失败时，病人将最好由精通于气道管理技术的麻醉医师来提供服务。

总结

LMA和其他声门上气道已被证明是实现安全、有效的气道管理的宝贵工具。经典的或一次性的LMA，或 I-gel  应在为患者提供全身或区域麻醉的麻醉提供者工作站上给于提供。

它是在紧急情况下建立一个有效气道的极好设备，也是进行光纤插管的完美导管。

LMA是管理那些已知或怀疑面罩通气困难或插管困难而导致气道困难的患者不可或缺的一部分。正确使用LMA应该可以免去多次尝试直接喉镜置管程序，这程序是一个充满危及生命风险管理过程。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱