编者按

葡萄膜黑色素瘤（uveal melanoma，UM）是成年人最常见的眼内恶性肿瘤，严重危害患者的生命及视功能。随着诊疗方法和策略的进步，UM局部控制率有所提高，但生存率无明显提高。近年来其治疗方法发展迅速，种类多样化，其中敷贴放射治疗和眼球摘除术是最常用的治疗方法，其他保眼治疗还包括经瞳孔温热疗法治疗、粒子放射治疗、立体定向放射治疗以及眼肿瘤局部切除术。在第23届欧洲视网膜大会（Euretina2023）上，著名眼科肿瘤学专家Bertil Damato教授（斯德哥尔摩St. Erik眼科医院和伦敦Moorfields眼科医院)就葡萄膜黑色素瘤的诊疗新概念——眼肿瘤玻璃体切除（Onco-VR），发表了精彩的讲座，并在会议期间接受了《国际眼科时讯》的采访，对葡萄膜黑色素瘤诊疗进展做了介绍。

Bertil Damato教授专访

概述葡萄膜黑色素瘤诊治进展

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随着葡萄膜黑色素瘤诊断和治疗方法的进步，葡萄膜黑色素瘤的转移率、局部控制率和生存率都有了很大的进步。目前的成像技术可以准确记录任何目标的生长情况。脂褐素(橙色色素)、视网膜下液等方面的检测也都有了很大的进步。同时，活组织检查技术也有了进步，现在可以对很小的肿瘤进行取样，这样就能更早地检测和治疗黑色素瘤，不但可以更好地挽救视力，也许还可以延长寿命。

尽管这些技术在社会上的应用已经越来越广泛，肿瘤的检测越来越早，但最大的问题之一是如何区分脉络膜黑色素瘤和黑色素痣。Bertil Damato教授建立了一个MOLES系统，可以根据蘑菇形状、脂褐素、大小、生长和视网膜下积液对肿瘤进行评分。这种方法在世界范围内被越来越多地使用，并被发现非常有用。

敷贴放射治疗是脉络膜黑色素瘤的最佳治疗方法。但准确地放置斑块非常重要。眼科医师发现，如果手术不彻底，或者肿瘤很难切除，就很难做到这一点。Bertil Damato教授发明了一个有孔板，经小孔放置透射光源，在进行间接眼科检查时，可以准确地看到有孔板与肿瘤的关系，无论使用日落法还是日出法，在眼科检查下移动有孔板直至与肿瘤重合，提高了斑块治疗的准确性。

Onco-VR：全新的眼肿瘤诊治概念

在葡萄膜黑色素瘤治疗过程中，Bertil Damato教授与视网膜外科医师一起创立了一个新的概念——Onco-VR。Onco-VR包含活检和治疗两方面的内容：活检包括预测性活检和诊断性活检，治疗包括初次治疗和后续治疗。

活检

• 脉络膜黑色素瘤的预测性活检

预测范围：如果预后良好，可以安心；如果预后不良，授权处理；避免不确定性。

有针对性的系统监测：早期发现转移；延长一些患者的生命；确保全身治疗的临床试验；节约医疗资源。

• 脉络膜黑色素瘤的诊断性活检

最大化：

全玻璃体切除术

视网膜固定术

气体填充

长时间手术

眼部疾病

最小化：

无需玻璃体切除术

无需视网膜切除术

无需气体填充

手术时间短

安全

技术要点：

高眼压

低速切削

高压吸入

切割头远离大血管

将尖端放在肿瘤内30-60秒

如果肿瘤薄，轻推使组织“堆积”

无需玻璃体切除术

无需激光视网膜固定光凝

无需填充

肿瘤小于1mm，成功率高

整个手术时间不到15分钟

并发症：

取样不足

出血

抽样误差

播散种植

治疗

治疗包括三个方面：内路切除术、治疗性玻璃体切除术、抢救性治疗。

• 内路切除术步骤

引流涡静脉烧灼

全部玻璃体切除

经视网膜内路切除肿瘤

重水(非空气)辅助引流视网膜下液

眼内激光视网膜光凝及残余肿瘤消融

重水-硅油交换

任何进入部位视网膜撕裂的治疗

辅助钌放射敷贴放疗

12周后取出硅油，如有需要，联合晶状体切除

常见并发症包括致死性空气栓塞、转移、局部肿瘤复发（3%）等。预防致死性空气栓塞发生的办法包括：烧灼引流涡静脉，在低压下注入重水，使用全氟十烷和非辛烷，术中监护、术后配备有ECMO设备的ICU观察。

• 治疗性玻璃体切除术示意

• 抢救性治疗示例

• 外路切除术要点

外路切除术后视网膜脱离（RD）的预防

外路切除术后视网膜脱离（RD）的治疗

后续治疗

副肿瘤综合征

一名51岁男性患者，糖尿病并发睫状体黑色素瘤，于1987年6月行钌近距离治疗。1987年12月发现眼底渗出，1989年4月行细胞切除术，1991年4月肿瘤治愈。该患者考虑副肿瘤综合征。

导致副肿瘤综合征的原因都有哪些呢？一方面，基底膜厚、有孔内皮功能不全，导致出血、渗出、水肿、视网膜脱离的发生。另一方面，内皮丢失、周皮细胞萎缩、闭塞，可以导致缺血、梗死、新生血管的发生。

放疗导致的眼部疾病

放疗导致的眼部疾病诸多，原因包括肿瘤本身、视网膜、脉络膜、视神经、晶状体、虹膜，经过缺血、出血、渗出三种病理过程，导致坏死、水肿、萎缩和新生血管的形成，发生视网膜脱离、出血、白内障、青光眼等临床表现，需予以相应治疗。

总结

究竟怎样才能成为一名合格的Onco-VR医师呢？Onco-VR医师要求既是一名玻璃体切除手术医师，又是一名眼肿瘤学家，是二者的交叉与结合。

是否有建立Onco-VR亚专业的空间?答案是肯定的。因为Onco-VR医师有专业的知识和经验可以用更小的活检手段获得更多的肿瘤样本；可以避免内路切除手术并发症，如局部复发、眼内出血和空气栓塞；可以成功完成眼部肿瘤独特的复杂抢救治疗；由于对肿瘤行为、眼科肿瘤学有了更好的了解，还可以探索新的治疗技术、培养眼科肿瘤学家。当然该领域的探索之路仍很长，但Onco-VR概念的提出不失为眼肿瘤领域的一大进步。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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