在近期的Am
J Respir Crit Care Med 杂志上，Dumas团队报道了他们使用来自24项研究的11
000多例免疫缺陷患者数据的meta分析结果^[1]，工作量巨大，是迄今为止相关方面最全面的综述。文章报道，在需要有创机械通气的免疫功能受损的成人急性呼吸衰竭患者中，大约每2人中就有1人死亡，多年来临床预后有所改善，插管时间和机械通气持续时间与较差的预后相关，早期插管与较好的预后相关，以上均是临床相关的信息。

与大多数其他危重患者一样，免疫缺陷患者的预后在近几十年来有所改善，这在重症、血液和肿瘤等多个领域均有体现，但也可能表明入院标准的改变，随着时间的推移，入住ICU的免疫缺陷患者的非肺序贯器官衰竭评估评分（SOFA）较低。显然，内科医生不再抵触这些患者进入ICU。此外，在其中接受有创机械通气的患者中，发现随着时间的推移，VT降低（趋势检验P<0.001），呼气末正压水平升高（趋势检验P<0.001），这也可以在一定程度上解释预后的改善。

重要的是，独立于对患者一般管理方面的改进，作者表明，在免疫功能低下的患者和急性呼吸衰竭患者中，早期插管与更好的预后相关。既往一项大型试验表明，在同一组免疫功能低下的患者中，接受无创通气和经鼻高流量的预后与非免疫功能低下的患者相比有很大的不同，接受无创通气患者较经鼻高流量并无益处^[2,3]。然而，在这些患者中，无创通气已成为最常见的一线通气策略^[4]。因此，重要的是要确定这种做法没有明显的危害。目前的研究表明，在最终需要有创机械通气的患者中，延迟插管与更高的死亡率相关。这种差异在ICU入院后6小时就已经很明显了，而且从ICU入院到插管的时间越长，这种影响就越明显。

这项研究的结果需要审慎解读。首先，因为19项研究无法获得患者的数据，43项符合条件的研究中只有24项被纳入。然而，使用了来自多个中心的数据，而不仅仅是高度专业化的中心，增加了结果的普遍性。其次，所有纳入的研究，尽管总体质量可以接受，除3项之外都是非随机队列研究。再次，由于该研究描述了观察性数据，因果关系很复杂，适应证、混杂因素和基线差异可能会产生偏差。最后，需要强调的是，这项研究只关注最终需要插管和有创通气的患者，最终成功接受非侵入性治疗的患者不包括在这项研究中，因此，这项研究没有直接评估免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者中非侵入性治疗策略的作用，这可能是导致选择偏差的一个重要来源。例如，可以想象，在非侵入性治疗过程中病情恶化并需要插管的患者，与早期插管的患者相比，其预后更差。随着时间的推移，晚期插管发生在病情恶化的患者中，因此这意味着选择了一些恶化的患者，所以可能会影响预后，其他患者队列中的研究也表明，非侵入性策略的失败与更差的结果相关。例如，在LUNG

SAFE（了解重症急性呼吸衰竭的全球影响的大型观察性研究）中，急性呼吸窘迫综合征患者的无创通气失败与死亡风险的大幅增加有关，死亡率高于使用有创机械通气治疗的重症急性呼吸窘迫综合征患者^[5]。

这种选择偏差可以通过使用统计模型部分解决。作者进行了适当的敏感性分析和倾向性评分匹配，旨在通过调整潜在的混杂因素来纠正这些问题，包括使用PaO₂/FiO₂作为低氧血症严重程度的标志，及使用非肺SOFA评分来评估其他脏器功能不全。然而，仍然需要注意的是，因为非侵入性策略失败的患者可能就是与没有失败的患者不同，而这种不同可能没有在调整后的选定混杂因素中被捕捉到。不幸的是，在从大量队列中检索到的数据中，无法获得插管时的重要临床信息（例如呼吸频率或血氧饱和度），这很正常。

总而言之，这项研究证实，多年来免疫缺陷患者的临床结果有所改善，此外，令人信服的是，在最终确实需要有创通气的亚组中，免疫功能低下的患者延迟插管与预后更差有关。显然，通过无创通气策略，一定比例的患者会得到改善，这些患者不应该插管。这意味着我们可能只有在事后才会发现，没有为那些没有好转、需要稍后插管的患者提供最佳治疗。在临床实践中应该如何处理这一问题？对于没有改善的患者，坚持非侵入性治疗可能是有害的，特别是在高呼吸驱动的患者，这可能与患者自身造成肺损伤的风险增加有关。早期识别非侵入性治疗失败的高危患者显然是当务之急。理想情况下，预测非侵入性策略失败的有效标准将有助于决定是否及早插管。在LUNG

SAFE^[4]中，无创通气失败的预测指标为PaCO₂升高和PaO₂/FiO₂比值下降，目前已经提出了几种基于临床和实验室数据的评分系统，但尚未在免疫功能低下的患者中得到验证。在此之前，仔细、频繁地在床边评估对非侵入性策略的反应在这一组患者中是必不可少的，对于没有改善的患者应该采用较低的早期插管门槛。

参考文献
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[2]  Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, et al. Effect of high-flow nasal oxygen vs standard oxygen on 28-day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure: the HIGH randomized clinical trial[J]. JAMA, 2018, 320:2099-2107.
[3]  Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, et al. Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 314:1711-1719.
[4]  Cortegiani A, Madotto F, Gregoretti C, et al. Immunocompromised patients with acute respiratory distress syndrome: secondary analysis of the LUNG SAFE database[J]. Crit Care, 2018, 22:157.
[5]  Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195:67-77.