病史介绍

基本信息：患者男性，63岁，因“咳嗽、气促5天，头晕、胸闷1天”于2021年11月07日入院，收入心内科。

既往史：高血压7年，不规则服药治疗。

查体：BP：156／81mmHg，神志清，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心律齐，心率70次/分，未闻病理性杂音，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-）。

辅助检查：血常规，肝、肾功能未见明显异常。血糖9.51mmol/L，高血糖。

急诊头颅CT：双侧小脑多发软化灶。

肺部CT：双肺散在炎性灶，左肺钙化灶，心包少量积液。

心电图：心房颤动，平均心室率：78次/分。

术前诊断

定位：患者老年男性，突发起病，表现为昏迷、呼吸困难，四肢强直样抽搐，结合患者头颅CT所示，考虑患者责任血管为大血管，基底动脉可能性大。

定性：患者老年男性，有高血压3级、肺气肿病史、头颅CT排除出血，考虑急性缺血性脑血管病。

病因分型：大动脉粥样硬化型。

经与家属讨论后：家属同意行血管内介入治疗。

术前造影

1. 双侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗死、缺血灶；双侧小脑多发软化灶。与前一天相比变化不大。
2. 双侧脑室旁白质缺血改变并脑萎缩。
3. ASPECT评分10分。

入院CT平扫

术前CT

治疗策略

全麻下血管内介入治疗。

手术耗材

• VER造影管
• MPA1造影管
• 6F 指引导管
• 可操纵导丝 NeuroScout（强生0.014"*205cm）
• 灌注导管 Prowler select（强生0.021"）
• 远端通路导管（SOFIA 5F*125cm）
• 远端闭合双层网篮取栓器Embotrap II（强生5mm*33mm）

手术过程

Ⅲ型弓

超选入锁骨下动脉

基底动脉下段闭塞，左椎V4轻度狭窄

手术策略一：造影确认责任血管为基底动脉闭塞。

1. 使用导丝交换将6F导引导管送入左椎动脉。
2. 微导丝和微导管带引远端通路导管到达病灶后进行抽吸。

微导管内造影确认已通过病灶。

微导管和微导丝到达病灶后，尝试将SOFIA到达闭塞处抽吸，但SOFIA导管到达椎动脉末端后无法前进（如下右图）。

手术策略二：SOFIA无法到达病灶抽吸。

1. 撤出微导丝，保留微导管。
2. 将Embotrap Ⅱ送入目标位置，打开锚定，再将SOFIA推上，抽拉结合。

第一次EmbotrapⅡ联合SOFIA取栓。

支架释放锚定

SOFIA推送到病灶，进行第一次取栓

1、前向血流恢复，残余＞90%狭窄。

2、考虑硬性斑块，导管内注入0.5mg替罗非班。

第一次取出得血栓。

用药后第二次取栓：

Embotrap Ⅱ支架释放

Embotrap Ⅱ支架和SOFIA整体回撤到指引管内。

前进血流恢复2b级，残余70%狭窄。注入替罗非班0.5mg，观察10多分钟后，官腔未出现狭窄或闭塞，结束手术。

第二次取出较韧的血栓。

术前后对比：

手术概况：

1. 11月8号12:05分发病，
2. 13:40分转入我科，
3. 14:00分穿刺成功，
4. 15:21分第一次再通，
5. 15:45分血管再通，
6. 16:06分结束手术。

术后影像

11月9日CT：无明显出血病灶。

11月15日CT：小脑、右侧枕叶腔隙性脑梗死。

11月17日DWI。

11月17日CTA。

患者愈后：

1. 恢复自主呼吸，11日停呼吸机，拔除气管插管。
2. 吞咽功能恢复，17日拔除胃管，经口进食、进药。
3. 目前神经清，构音稍欠清，双侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阴性。

手术体会

基底动脉闭塞性脑卒中，病情凶险，进展迅速，致残率、致死率极高。发病后迅速开通闭塞血管，对挽救患者生命、减少残疾具有重要意义。该患者首先入住心内科，发病非常迅速，谈话中突然发生不省人事，呼吸困难，开始考虑栓塞可能性大，故首先考虑抽吸取栓，但术中第一次取栓后发现残留狭窄明显，明确是原位狭窄导致的急性闭塞。

对原位狭窄合并急性闭塞，我们首先推荐支架取栓。狭窄部位急性闭塞后，其近端血流淤滞，容易继发血栓形成，但新形成的血栓一般是一些质地松软的血栓，普通开环支架取栓容易造影血栓逃逸。Embotrap II 特有的多节段及末端蓝网结构，即可以拉栓，末端的篮网又可以防止血栓逃逸。至于患者取栓后残留重度狭窄达70%左右，在要不要球囊扩张的问题上，我们团队经过讨论，予替罗非斑抗板治疗，观察15分钟左右，发现血流能够维持，前向血流有3级，故暂不球扩，予加强抗板和强化他汀治疗，选择择期处理残留狭窄。从患者的治疗结果上看，我们的选择还是正确的。

倪福文

茂名市电白区人民医院神经内科-2区主任，副主任医师（副教授）。 广东省医师协会神经内科医师分会委员，茂名市医学会神经内科分会常委、茂名市医学会神经病学分会神经介入学组委员，茂名市中西医结合学会神经病学分会常委。从事神经内科工作20余年，2008年开始从事神经血管介入工作。2014年回到电白区创立了电白区人民医院神经内科二区，担任学科带头人。2017年开始在茂名市电白区人民医院开展了神经血管介入技术，是茂名地区同级医院中最早开展神经血管介入技术的医院。至今共参加了脑血管介入手术1500多台，其中，每年急诊取栓手术有100台左右。可以开展的手术有急性脑梗塞急诊取栓术，脑血管慢性闭塞开通术，血管成形术，动脉瘤栓塞术等。有多篇论文在国家及省级杂志发表。

团队风采

科室简介

广东省茂名市电白区人民医院神经内科二区成立于2014年，目前有副主任医师（副教授）3名，主治医师3名，住院医师2名，神经内科硕士研究生2名，三甲医院引进人才2名。

本科成立以来，率先在本地区开展了一系列新的医疗技术和医疗项目，极大地推动了本地区神经病学的发展。我科组建的神经血管介入团队，率先在茂名地区同级医院中开展了全脑血管造影术、超急性期脑梗死血管内机械取栓术、颈动脉狭窄及颅内动脉狭窄的血管成形及支架植入术，动脉瘤栓塞术等，这些新技术开展，填补了电白区在脑血管介入技术方面的空白，使电白人民在家门口就可以享受到高技术的医疗服务。

脑血管介入团队

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