本期病例

病例资料（女性，46岁）

主诉：突发头痛25小时。

现病史：25小时前，患者突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，伴小便失禁，无意识障碍、抽搐等症状，当地头颈CTA示：蛛网膜下腔出血，脑室少许积血。右侧大脑中动脉M2段上干分叉处动脉瘤。当地给予对症治疗，病情稳定后转至我院行动脉瘤介入治疗。

入院查体：T：36.8℃；P：75次/分；R：19次/分；BP：143/84mmHg；心肺腹部查体无特殊。

神经系统检查：意识嗜睡，精神一般，语言清晰，头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。四肢肌张力正常。双侧角膜反射、腹壁反射均正常。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射均减退。双侧病理反射未引出。颈部抵抗，脑膜刺激征阳性，克氏征阳性。GCS：11分（E2+V4+M5）；Hunt-Hess分级：III级。Fisher分级：II级。

术前诊断：

① 蛛网膜下腔出血；

② 右侧大脑中动脉M2分叉处动脉瘤；

③ 高血压病。

术前造影

患者全身麻醉后，右侧腹股沟区消毒铺巾，成功穿刺右侧股动脉，置入8F 导管鞘，行全脑血管造影及右侧颈内动脉3D血管重建，明确动脉瘤栓塞和辅助支架置入的工作体位。

动脉瘤位于右侧大脑中动脉M2段，相对宽颈，大小约2.8mm×4mm，且M2段上干分支血管从瘤体发出，直径约1.5mm，近端M1段直径约2.8mm。为保护M2段血管需行支架辅助弹簧圈栓塞，计划Atlas支架放置于该分支血管内，使用“穹窿”技术保护血管同时辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。

手术耗材

• 微导丝：Synchro-14 200cm 1根
• 支架微导管：XT-17 微导管 1枚
• 栓塞微导管：Echelon-10微导管（直头）1枚
• 中间导管：6F Catalyst 132cm（剪管）
• 支架： Neuroform Atlas 3.0×24mm
• 弹簧圈： Target Helical Ultra 2mm×6cm Target Helical Nano 1.5mm×2cm（2枚） Target Helical Nano 1mm×3cm

手术过程

引入8F 导引导管及6F Catalyst 132cm至右侧颈内动脉C6段，Synchro-14 200cm微导丝配合XT-17导管超选进入右侧大脑中动脉M2段上干分支血管内，随后Synchro-14 200cm微导丝配合Echelon-10直头微导管超选择进入瘤体内，沿栓塞微导管引入Target 2mm×6cm弹簧圈一枚；再经XT-17微导管送入 Neuroform Atlas 3.0×24mm支架，透视下缓慢释放支架，直至支架中段位于瘤颈处，小心推压将支架形成“穹顶”，使其充分覆盖瘤颈，透视下见支架位置及贴壁良好。解脱第一枚弹簧圈后沿微导管依次投入Target 1.5mm×2cm、1.5mm×2cm、1mm×3cm共4枚弹簧圈。释放支架时经外周静脉注入替罗非班10ml，之后持续静脉泵入，速度8ml/h。

术后情况：

术后即刻行Dyna CT及支架Micro CT，未见颅内新发出血，动脉瘤填塞致密（Raymond分级：Ⅰ级）， Atlas支架开放良好，血流通畅。

术后第1天CT

术后第23天CT

术后情况及随访

术后给予脑脊液置换，氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，尼莫地平治疗血管痉挛，脱水、抑酸、营养支持等治疗，患者病情逐步好转，无头疼及其他不适后顺利出院。

术后11个月复查造影示： 弹簧圈分布均匀，动脉瘤未见显影，右侧大脑中动脉各分支血流通畅，支架内未见狭窄。

术者体会

1

Atlas支架具有良好的支撑力，血管内顺应性及贴壁性优秀，即使在大脑中动脉M2段等较细的血管内释放也能做到良好贴壁，而且支架对载瘤动脉干扰小，不会造成其大幅度牵拉或位移。

2

Altas支架常使用XT-17或SL-10微导管释放，是支架输送导管中管腔直径最小的，在载瘤动脉细小、路径十分迂曲的动脉瘤治疗中独具优势，且支架释放顺畅稳定，极大增加了手术安全性。

3

在粗细不均的血管中，选取合适直径的 Altas支架置入，在其达到标称直径并贴壁时形成“穹窿”，会更好的覆盖宽颈。这对于血管分叉部位动脉瘤的辅助栓塞效果更加。

4

6F Catalyst中间导管的长度为132cm，常规微导管长度为150cm。Catalyst虽然自带短Y阀，但微导管仍然无法出头。可将Catalyst近段以及高压连接管分别剪短后连接使用。

术者简介

马骥

郑州大学第一附属医院

介入科副主任医师、副教授、医学博士

专业方向：脑血管疾病介入

河南省科普学会介入专业委员会委员

河南省医师协会介入专业委员会委员。

主持并参与各级科研攻关项目10余项，参与国家自然科学基金2项，国内外专业期刊发表研究论文30余篇、其中以第一作者发表SCI论文11篇，获得国家专利10余项。获得各级科技进步奖10余项，河南省科技进步一等奖1项，河南省医学科技进步奖一等奖1项。

杨杰

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院介入科主治医师，医学硕士。擅长脑血管疾病如蛛网膜下腔出血动脉瘤的栓塞治疗、脑血管狭窄支架置入治疗、脑血管畸形，硬脑膜动静脉瘘的栓塞治疗等。