本期病例

病例基本情况

59岁女性，因“左侧结膜进行性充血肿胀6天”，在当地医院检行颈部CTA查示：左侧颈内动脉海绵窦瘘。患者10个月前摔倒导致额叶挫裂伤，遗留失语后遗症。

入院后查体：患者神志清楚，部分运动性失语，双侧肢体肌力5级，左侧结膜充血肿胀、分泌物增多，眼球活动及视力视野无异常。

术前检查：造影提示左侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘，瘘口位于颈内动脉内侧、海绵窦前部，瘘口较大，左侧颈内动脉完全偷流至左侧海绵窦内，并通过海绵间窦至对侧海绵窦，通过双侧海绵窦、岩下窦引流，以及左侧眼下静脉、面静脉引流，属于Barrow分型A型。右侧颈内动脉造影示，右侧血流通过前交通动脉向左侧前循环完全代偿。

术前影像

术前造影：

病例特点

造影提示左侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘，瘘口位于颈内动脉内侧、海绵窦前部，瘘口较大，左侧颈内动脉完全偷流至左侧海绵窦内，并通过海绵间窦至对侧海绵窦，通过双侧海绵窦、岩下窦引流，以及左侧眼下静脉、面静脉引流，属于Barrow分型A型。右侧颈内动脉造影示，右侧血流通过前交通动脉向左侧前循环完全代偿。

治疗策略

分析清楚瘘口结构后，拟采用动静脉联合入路颈内动脉球囊保护下经静脉栓塞。

手术耗材

6F 导引导管

6F 鞘

Echelon™ 10微导管

HyperGlide™ 封堵球囊导管系统

（4mm*20mm）

Onyx™18 液态栓塞系统

微导丝

弹簧圈

治疗过程

1、6F 导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段，微导丝辅助 4mm*20mm HyperGlide™ 封堵球囊导管系统超选至左侧颈内动脉海绵窦段备用。

2、股静脉6F鞘穿刺，6F 导引导管超选至左侧颈静脉，微导丝辅助第一根Echelon™ 10超选至岩下窦撤出微导丝，微导丝辅助第一根Echelon™ 10超选至海绵窦。

3、充盈 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统保护颈动脉，然后经微导管造影确认瘘口位置。首先通过位于岩上窦的微导管填入弹簧圈，然后通过位于海绵窦的微导管注入Onyx™18 液态栓塞系统，然后双微导管交替填入弹簧圈及输注Onyx™18 液态栓塞系统，并反复泄 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统通过颈动脉造影确认瘘口情况，当注入3.5ml Onyx™18 液态栓塞系统之后，经动脉造影显示瘘口次全闭塞，左侧颈内动脉恢复正向血流，仅通过左侧眼下静脉少量引流。

4、再次输注Onyx™18 液态栓塞系统后其主要返流至岩下窦，遂结束手术。

术后影像

术后造影：

术后患者左侧结膜水肿症状明显缓解。

术者体会

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF) 指外伤引起颈内动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂，以致与海绵窦之间形成异常的动静脉交通，从而在伤后立即或迟者数日、数周不等后出现以搏动性突眼和结合膜水肿、眼球震颤与血管杂音、进行性加重的视力障碍以及海绵窦与眶上裂综合征等一些列临床表现。占颅脑创伤的2.5%～3%，多见于闭合性颅脑创伤，症状常出现在伤后2-3个月左右。Barrow分型（1985年）根据解剖和造影中颈动脉及分支与靶点的关系分为4型：

• A型： 颈内动脉直接与海绵窦相交通，占75%～84%，多见于外伤、海绵窦内动脉瘤破裂等；
• B型： 颈内、动脉分支与海绵窦相交通，占7%；
• C型： 颈外动脉分支与海绵窦相交通，占3%～10%，常见于年轻患者，常见的供血动脉为脑膜中动脉在棘孔上方的分支向海绵窦供血；
• D型： B型+C型，颈内和颈外动脉都通过其脑膜支与海绵窦相通，常有双侧同时供血，占9%～21%。

本例患者有明确的外伤病史，CT可见陈旧性额叶挫伤。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的近端硬膜环和远端硬膜环牢固固定，故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时，即可撕破该段动脉或其分支，或者骨折片损伤颈动脉壁逐渐形成假性动脉瘤，迟发性破裂后导致海绵窦瘘。术前造影可见颈内动脉直接与海绵窦相交通，颈内动脉血流完全偷流，流量大，属于Barrow分型的A型。

血管内栓塞已为治疗此类TCCF的首选方式，治疗原则是闭塞瘘口同时保护颈内动脉通畅。 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统通过性、顺应性都显著优于PTA球囊，并且有较大直径的规格，可以完全充盈闭塞颈内动脉并且完全贴壁。本例病例采用 4mm*20mm HyperGlide™ 封堵球囊导管系统，充盈后可见其可以完全贴壁，并且顺应海绵窦段的弯曲血管。Onyx™18 液态栓塞系统的弥散性和聚合性能较好，且不粘管，有利于术中操作，可联合弹簧圈栓塞可以提供闭塞瘘口的成功率。

本例患者瘘口大、流量大，若单纯采用静脉入路可能导致Onyx™18 液态栓塞系统随血流飘入远端静脉或胶弥散入颈动脉引起远端动脉栓塞。 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统动脉内保护可以完全避免上述情况发生，多篇文献显示，利用 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统辅助Onyx™18 液态栓塞系统可显著增加手术成功率，降低栓塞并发症率。本例患者首先在窦内填入弹簧圈，动脉瘤采用 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统保护下，反复注入Onyx™18 液态栓塞系统，保证Onyx™18 液态栓塞系统能够弥散至瘘口。

综上所述，TCCF主要为外伤后颅底骨折所致，多为迟发性假性动脉瘤破裂引起，血管内栓塞已为治疗此类疾病的首选方式，采用动静脉联合入路，颈内动脉顺应性球囊保护下经静脉Onyx™18 液态栓塞系统+弹簧圈栓塞可显著增加手术成功率，降低栓塞并发症率。

术者介绍

戴冬伟

上海长海医院

脑血管病中心副主任医师，副教授，硕导。

吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会总干事；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专委会秘书长；上海市社会医疗机构协会神经外科分会常委。