本期病例

病例基本情况

女性，21岁，因“右眼突出，视力模糊3月“入院。

既往：3月前因车祸外伤致左下肢骨折，外院行手术后转我院康复。

查体：神清，左眼睑肿胀，球结膜充血，左眼球突出，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，左侧眼球活动受限，左眼可闻及与脉搏一致的杂音。

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术前影像

术前MR：

头颅MRI可见海绵窦扩大、眼静脉增粗以及颅内有一增大静脉球。

术前DSA：

右侧颈内动脉正位

椎动脉侧位

左侧颈内动脉正位

左侧颈内动脉侧位

上图可见患者颈动脉向颅内已无正向的正常血流，大部分动脉血均流入海绵窦内。

病例特点

患者为年轻女性，有头颅外伤史，伤后出现搏动性突眼、球结膜充血、血管性杂音，MR提示眼静脉粗大合并颅内静脉球，脑血管造影提示颈内动脉血流盗流入海绵窦内往眼上静脉、岩下窦引流，且有颅内静脉引流并形成静脉球。

治疗策略

治疗的主要目的是将瘘口封闭，阻止高压的动脉血进入海绵窦静脉系统，挽救视力，恢复颅内正常血流。目前临床上常用介入治疗方法可供选择有：

1. 可脱性球囊封堵瘘口（金球囊） ：操作方便快捷，复发率稍高。因本院没有金球囊，故不考虑。
2. 覆膜支架隔绝： 覆膜支架为支架外包裹一层膜状结构，当支架打开后将此层膜状结构贴在颈内动脉内壁，将瘘口封闭，但术后需要服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物，部分患者可能无法耐受，且价格昂贵，需自费。
3. 弹簧圈+Onyx™18 液态栓塞系统： 弹簧圈+Onyx™18 液态栓塞系统的栓塞方法类似钢筋水泥结构，首先使用“钢筋”（弹簧圈）建立框架结构，再将“水泥”（Onyx™18 液态栓塞系统）灌满于瘘口部位，达到封堵瘘口的目的。效果确切牢靠，费用中等，且复发率很低

手术耗材

6F 导引导管

Echelon™ 10微导管

HyperGlide™ 封堵球囊导管系统

（5mm*30mm）

Onyx™18 液态栓塞系统

0.010" 微导丝

卡式注射器

弹簧圈

治疗过程

1、通路建立：穿刺右侧股动脉，置6F鞘，泥鳅导丝引导6F 导引导管头端至左颈内动脉起始处。

2、经颈动脉预置球囊，微导管经动脉从瘘口填入弹簧圈以防止 Onyx™18 液态栓塞系统过多弥散至静脉系统。

3、使用 5mm*30mm HyperGlide™ 封堵球囊导管系统保护颈内动脉，防止Onyx™18 液态栓塞系统进入到颈内动脉，尤其是瘘口处输注Onyx™18 液态栓塞系统时务必保证球囊的充盈度，经海绵窦内微导管缓慢注入Onyx™18 液态栓塞系统。

4、反复造影了解瘘口封堵情况，同时注意Onyx™18 液态栓塞系统注入部位，避免流入正常血管（注意左下图岩下窦仍显影，继续输注Onyx™18 液态栓塞系统后岩下窦引流慢慢消失）。

5、瘘口消失，颈内动脉恢复向颅内正常供血。

术后第一天患者眼球肿胀明显缓解。

术者体会

1. Onyx™18 液态栓塞系统虽然可以封堵瘘口，但同时也有一定占位效应，有时会有海绵窦内神经压迫症状，所以尽可能把Onyx™18 液态栓塞系统充填在瘘口附近，而不是扩散至全部海绵窦，建议输注Onyx™18 液态栓塞系统时微管头距瘘口在5mm左右最佳。
2. 为防止胶进入到颈内动脉，尤其是瘘口处输注Onyx™18 液态栓塞系统时务必保证 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统 的充盈度，建议 HyperGlide™ 封堵球囊导管系统 的液体充盈量参考说明书建议量。

术者介绍

黄戈

江门市中心医院

神经外科主任医师，医学博士。广东省医师协会神经介入分会委员；广东省中西医结合学会颅脑外科分会委员；广东省医学会神经外科分会青年委员。

擅长脑血管疾病的诊断、介入治疗和显微手术治疗，颅内及椎管内肿瘤的显微手术治疗，重症颅脑损伤的手术及救治。

目前主要研究方向是烟雾病、脑动脉瘤、动静脉畸形及硬脑膜动静脉瘘的微创介入及开颅手术治疗、颅内外血管重建术等。

冯正健

江门市中心医院

神经外科脑血管组组长，主任医师。广东省神经外科分会脑血管组委员；广东省医学教育协会神经外科专业委员会委员。

从事神经外科工作三十年，对各种脑外科疾病的诊断和治疗有丰富的临床经验，特别擅长脑血管病的介入治疗，现任科内血管组组长，带领团队不断开展新技术，如球囊辅助、支架辅助动脉瘤栓塞、双微导管技术，是一些以往不能行微创治疗的患者得到创伤更小的血管内治疗。每年完成400多台脑血管手术。治疗病例数量及手术难度在本地区领先，在华南地区名列前茅。