病例1

病史介绍

患者信息：患者男，71 岁。主因“头昏2月余，反应迟钝1天”于2021年8月23日入住湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）老年三科。

2021年8月25日，头部DWI提示左侧颞顶枕叶急性脑梗死。2021年8月26日转入神经内科，予以阿司匹林肠溶片100mg Qd、氯吡格雷片75mg Qd、阿托伐他汀片40mg Qn处理。2021年8月27日头颈部CTA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，左侧颈内动脉C6段重度狭窄。

2021年8月28日，7:50，患者症状加重，表现为反应迟钝更明显，并新发言语含糊、左侧肢体无力症状。急诊复查DWI提示右侧大脑中动脉供血区急性分水岭梗死。考虑患者为进展型双侧前循环脑梗死，建议患者急诊行全脑血管造影术+血管内治疗，患者家属签字同意。

既往史：既往有“高血压、2型糖尿病、高脂血症”等病史，平日不正规用药。

术前体格检查：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：161/88mmHg，随机血糖7.4mmol/l。双肺呼吸音清，无啰音；心率70次/分，心律整齐，未闻及明显杂音；腹平软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。

专科检查：神志清楚，构音不良，反应迟钝，计算力、记忆力、定向力均下降。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，未见眼球震颤，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌稍右偏。颈软。右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，四肢腱反射++，双克氏征（-），双巴氏征（-）。双指鼻试验、双跟膝胫试验、Romberg征睁眼及闭眼不合作。深浅感觉粗测正常。

NIHSS评分：10分（意识水平提问1分+面瘫1分+构音1分+左上肢3分+左下肢3分+右下肢1分）。

辅助检查：急查血常规、凝血全套、肝肾功能示基本正常。头颅 CT 未见出血。心电图示窦性心律，左房负荷过重，74次/分。

术前影像学检查

2021年8月25日头部DWI：左侧颞顶枕叶急性脑梗死。

2021年8月27日头颈部CTA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，左侧颈内动脉C6段重度狭窄。

2021年8月28日头部DWI：新发右侧分水岭梗死。

术前讨论

诊断：

1. 脑梗死
2. 右侧大脑中动脉M1段重度狭窄
3. 左侧颈内动脉C6段重度狭窄
4. 高血压病3级（很高危）
5. 2型糖尿病
6. 高脂血症

术前讨论：

1. 患者有高血压病、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，头颈部CTA提示存在颅内大血管重度狭窄，头部DWI提示梗死病灶符合狭窄血管流域，病因考虑大动脉粥样硬化型；
2. 患者在规范用药情况下先后出现双侧前循环分水岭区梗死。右侧大脑中动脉M1段、左侧颈内动脉C6段有积极血管内介入治疗指征。
3. 介入治疗风险：穿支血管闭塞新发脑梗塞、急性亚急性血栓形成、颅内出血。

手术耗材

• 长鞘：Cook 6F 长鞘
• 造影管：Cordis PIG和5F 单弯
• 诊断导丝：0.035"泰尔茂超滑泥鳅导丝
• 中间导管：Navien 5F 125cm
• 微导管：Echelon 10、强生PROWLER SELECT LPES灌注导管
• 导丝：Synchro 2 0.014"×200cm、0.014"×300cm
• 球囊：赛诺 2.0mm×10mm、2.25mm×10mm、3.0mm×15mm
• 支架：Enterprise Ⅱ 4.0×23mm、 4.0×30mm

手术过程

右侧大脑中动脉工作位造影

将6F 长鞘送至右侧颈总动脉末端，将中间导管送至右侧颈内动脉C4段。微导丝微导管技术：200cm微导丝引导Echelon 10微导管通过右侧大脑中动脉重度狭窄处至M2远端，撤出200cm微导丝。

300cm微导丝交换，固定300cm微导丝，回撤出微导管。沿300cm微导丝将2.0*10球囊送至狭窄部位，准确定位后将压力缓慢充盈至8atm，见球囊完全打开，维持90s后，缓慢回撤球囊，复查造影见狭窄程度稍缓解，残余狭窄率在90%。

撤出球囊。300cm微导丝导引另一球囊2.25*10至狭窄部位，定位准确后将压力缓慢充盈至6atm，见球囊完全打开，维持90s后，缓慢回撤球囊，复查造影见狭窄程度明显缓解，残余狭窄约70%。

两次球囊扩张后，患者狭窄仍重度，且局部夹层不能排除，与患者家属沟通之后，拟行急诊支架成形术。

沿300cm微导丝进入Plus微导管，撤出微导丝，沿微导管推入4.0*23 Enterprise Ⅱ支架，定位准确后释放支架。

左侧颈内动脉工作位造影

因患者此处病程中同时存在左侧颈内动脉供血区急性分水岭区梗死，且反应迟钝进行性进展，与患者家属沟通之后，予以同期行左侧颈内动脉C6段重度狭窄血管内成形治疗。

将6F 长鞘送至左侧颈总动脉末端，将中间导管送至左侧颈内动脉C4段。考虑左侧狭窄程度较右侧轻，采用导丝直接带球囊技术。

300cm微导丝导引3.0*15球囊送至狭窄部位，准确定位后将压力缓慢充盈至6atm，见球囊完全打开，维持90s后，缓慢回撤球囊，复查造影见狭窄程度稍缓解，残余狭窄率在50%。

患者狭窄较前改善，考虑局部夹层形成可能。撤出球囊，沿300cm微导丝进入Plus微导管，撤出微导丝，沿微导管推入4.0*30 Enterprise Ⅱ 支架，定位准确后释放支架。

术后情况

术后即刻头部CT未见新发病灶，原梗死灶内可见少许造影剂渗出。

术后第三天复查头部CT，渗出造影剂消失。

术后患者情况：患者一般情况可。查体：心肺腹未见明显异常。神志清楚，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，口角稍左歪，伸舌稍右偏，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射对侧，病理征（-）。感觉共济运动检查未见明显异常。NIHSS评分 2分（面瘫1分+构音1分）。

病例2

病史介绍

患者基本信息：患者女，51 岁。因右侧肢体无力，言语含糊1天余于2021年9月15日入住湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）神内三科。

入院后急诊完善头颈部CTA、CTP及脑血管造影检查，提示双侧大脑动脉中动脉闭塞，此时NIHSS评分：NIHSS评分5分（面瘫1分+构音2分+右上肢1分+右下肢1分）与患者家属沟通闭塞开通风险及获益，家属拒绝急诊，予以阿司匹林肠溶片100mg Qd、氯吡格雷片300mg单次，之后75mg Qd、阿托伐他汀片40mg Qn规范治疗。

之后患者右侧肢体乏力仍逐渐加重，9月17日完善头部DWI提示左侧放射冠区梗死，患者症状仍在进展，再次与家属沟通之后，家属签字同意于9月18日行左侧大脑中动脉闭塞开通术，必要时同期行右侧大脑中动脉闭塞开通术。

既往史：高血压史3年，最高血压达180/100mmHg，未服用降压药物，未监测血压。患者于2018年02月04日因头痛3天第1次住我院， 经检查诊断为“脑出血（右侧颞叶）”，于2018年02月05日行全脑血管造影未见异常，经相应治疗后完全恢复于2018年02月14日出院。

术前体格检查：T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：154/78mmHg。双肺呼吸音清，无啰音，心率74次/分，心律整齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。

专科检查：神志清楚，构音不良，反应灵敏，计算力未见异常、记忆力未见异常、定向力未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，未见眼球震颤，右鼻唇沟变浅，伸舌偏右。颈软。右上肢肌力2+级，右下肢肌力3-级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射++，双克氏征（-），双巴氏征（-）。左指鼻试验（-），左跟膝胫试验（-），Romberg征不合作。右侧肢体浅感觉减退。NIHSS评分 10分（面瘫1分+构音2分+右上肢3分+右下肢3分+感觉1分）。

辅助检查：心肌酶：肌酸激酶 185U/L↑；电解质：钾 3.20mmol/L↓；血常规、肝肾功能、血淀粉酶、血糖、全程C-反应蛋白、高敏肌钙蛋白、电解质、血脂、凝血功能均正常。免疫全套、风湿全套、狼疮全套、ANA、血管炎抗体全套、甲状腺功能七项、肿瘤标志物全套12项、输血前四项均未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。

术前影像学检查

2021年9月15日头部CT：右侧颞叶软化灶，左侧放射冠区脑梗死

2021年9月15日头部CTP

2021年9月15日头部CTA

2021年9月17日头部DWI

2021年9月17日DSA

2018年2月5日DSA

术前讨论

诊断：

1. 脑梗死
2. 左侧大脑中动脉M1段闭塞
3. 右侧大脑中动脉M1段闭塞
4. 高血压病3级（很高危）

术前讨论：

1. 患者有高血压病等脑血管病危险因素，头颈部CTA提示存在双侧大脑中动脉闭塞，头部DWI提示梗死病灶符合闭塞血管流域，病因考虑大动脉粥样硬化型；
2. 患者入院时症状较轻，入院后积极予以双抗、强化他汀处理；因患者既往有脑出血病史，存在静脉使用替罗非班注射液禁忌；症状仍持续进展；有行血管开通治疗指征；
3. 患者既往约3年前DSA提示双侧大脑中动脉正常，完善相关血管炎检查，未见异常，考虑原因与患者高血压未予以药物控制相关；
4. 有既往3年前DSA血管影像为参考，结合此次造影剂CTA影像，患者血管开通可行。
5. 介入治疗风险：穿支血管闭塞新发脑梗塞、急性亚急性血栓形成、颅内出血、血管开通失败。

手术耗材

• 长鞘：Cook 6F 长鞘
• 中间导管：Navien 5F 115cm
• 微导管：SL-10；强生 PROWLER SELECT LPES灌注导管
• 导丝：Synchro 2 0.014"×200cm、 0.014"×300cm
• 球囊：赛诺 1.5mm×10mm
• 支架：Enterprise Ⅱ 4.0×23mm（2个）

手术过程

左侧大脑中动脉闭塞开通手术过程：将6F 长鞘送至左侧颈总动脉末端，将中间导管送至左侧颈内动脉C4段。

微导丝微导管技术：200cm微导丝引导SL-10微导管通过左侧大脑中动脉闭塞处至M2远端，撤出200cm微导丝，微导管冒烟确定真腔。

300cm微导丝交换，固定300cm微导丝，回撤出微导管。沿300cm微导丝将1.5*10球囊送至闭塞部位，由近端至远端逐步扩张，准确定位后将压力缓慢充盈至6-11atm，见球囊完全打开，维持90s后，缓慢回撤球囊后复查造影。

闭塞部位多次球囊扩张后，局部夹层形成，予以行支架成形术。沿300cm微导丝进入Plus微导管，撤出微导丝，沿微导管推入4.0*23 Enterprise Ⅱ 支架，定位准确后释放支架。

右侧大脑中动脉闭塞开通手术过程：将6F 长鞘送至右侧颈总动脉末端，将中间导管送至右侧颈内动脉C4段。

微导丝微导管技术：200cm微导丝引导SL-10微导管通过右侧大脑中动脉闭塞处至M2远端，撤出200cm微导丝，微导管冒烟确定真腔。

300cm微导丝交换，固定300cm微导丝，回撤出微导管。沿300cm微导丝将1.5*10球囊送至闭塞部位，由近端至远端逐步扩张，准确定位后将压力缓慢充盈至6-10atm，见球囊完全打开，维持90s后，缓慢回撤球囊后复查造影。

闭塞部位多次球囊扩张后，局部夹层形成，予以支架成形术。沿300cm微导丝进入Plus微导管，撤出微导丝，沿微导管推入4.0*23 Enterprise Ⅱ 支架，定位准确后释放支架。

术后情况

术后即刻头部CT：

术后第5天复查头颈部CTA：

术后患者情况：患者一般情况可。查体：心肺腹未见明显异常。神志清楚，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右上肢肌力3级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级；四肢肌张力正常；双侧病理征阴性。感觉共济运动检查未见明显异常。NIHSS评分 4分（面瘫1分+右上肢2分+构音1分）。

手术体会及总结

1. 颅内动脉粥样硬化性狭窄是中国人群缺血性卒中的主要原因之一，占缺血性卒中病因学的30%-50%，目前症状性ICAS的治疗方法尚无定论。规范强化内科药物治疗，但每年仍有4%-20%的患者出现复发性卒中。颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞介入治疗风险主要在于围手术期并发症的发生。近年来，随着介入材料学的发展，介入技术的推广与普及，颅内狭窄介入治疗的围手术期风险呈低位稳定状态。在规范的药物治疗下仍有进展的颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞性脑梗死，可予以血管内介入成形治疗。如该文中所描述的两例患者，均属于在规范药物治疗的情况下，仍出现进展性卒中，且为双侧进展表现，有介入治疗指征。另外，作者所在中心，每年颅内狭窄治疗量100台以上，有一定的ICAS病变处理技术和技巧，同时拥有先进的介入材料。所以，对于该两例患者，选择性介入颅内血管成形治疗，短期疗效良好，长期疗效有待进一步随访追踪。
2. 大动脉粥样硬化型脑梗死常见的病因有：颅内动脉粥样硬化性狭窄、脑动脉炎症、动脉肌纤维发育不良、颅内血管痉挛、颅内感染、烟雾病等。其中，亚裔人群最常见病因为颅内动脉粥样硬化性狭窄。ICAS的危险因素分为可控与非可控两类。疾病和不良生活习惯为可控因素，如：高血压、冠心病、高血脂和吸烟、体重超标等；非可控因素则是指年龄、性别、种族、遗传等因素。该文中描述的两例患者，第一例为典型的可控因素（高血压、糖尿病、高血脂）导致的颅内动脉粥样硬化性狭窄。而第二例患者，年龄偏轻，在发病前的3年曾因脑出血行脑血管造影检查，当时双侧大脑中动脉均正常，仅仅在短短的3年时间，双侧大脑中动脉病变如此之严重，入院后，我们完善血管炎相关因素的排查，均无异常发现，追问患者家属，表示3年期间，从未管控血压，最终认为，该患者亦为高血压所致颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞。
3. 颅内动脉介入治疗风险、复杂程度及技术要求均远高于其他血管支架成形术。这源于颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，稍不慎微导丝、微导管等器械，或者球囊扩张时，均易导致血管破裂出血，危及生命。另外，动脉粥样硬化患者的颅内血管一般迂曲，同时近心端存在骨性结构，球囊输送亦相当考验术者水平。再者，颅内动脉分支血管多，特别是大脑中动脉M1段，存在重要功能的豆纹动脉，球囊扩张及支架释放，均需要考虑到穿支损伤的可能性，应尽可能避免。颅内血管成形治疗，手术过程一定要精致入微，否则，稍有不慎，则可能导致灾难性后果。 文中描述的两例患者，第一例患者高龄，血管迂曲严重，通路建立困难，耗时，最终通过同轴技术，运用了中间导管及近端长鞘的稳定支撑，使得球囊及支架能够稳定的输送到位，并且精准定位释放。第二例患者，双侧大脑中动脉已次全闭塞，且远端血管亦存在多发狭窄，整体血管管径偏细，处理过程中，微导丝携带微导管寻找到远端真腔血管后，300cm微导丝交换最小1.5mm球囊从近至远逐步扩张，扩张后，近端予以了自膨式支架覆盖。经导管释放的自膨式支架能够适用于路径迂曲、血管较细的颅内血管，尤其对于狭窄远端血管条件较差的病变，可优先考虑选用头端无Tip的自膨支架。对于动脉粥样硬化性病变，支架长度的选择应以完全覆盖病变为佳，避免因病变段球囊预扩不充分，导致支架头端或尾端打开不良或贴壁不佳。
4. Enterprise Ⅱ作为激光雕刻支架、支架近端和远端的标记点升级，在射线下显影非常清晰，更便于精准定位及释放；另外，升级后的二代支架径向支撑力更强，更利于狭窄性病变。文中患者，使用了二代EP支架，近期血管成形效果良好，远期疗效，还有待长期随访。

周芝文

湖南省人民医院神经内科副主任医师，博士，硕士研究生导师。主持省级以上科研项目4项；发表论文20余篇，其中SCI论文4篇；主编专著1本；专利1项。2019年在首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心进修学习神经介入。2021年参加了英国国王学院卒中大师班线上培训项目。擅长缺血性脑血管病神经介入及神经重症相关疾病诊治。

周文胜

二级主任医师，硕士研究生导师，湖南省人民医院神经内三科主任，湖南省人民医院卒中中心副主任。擅长神经科急危重症的监护、抢救，高血压脑出血微创手术治疗；擅长各种神经血管介入手术；在神经系统疑难病的诊疗方面有较丰富的临床经验。兼任中国介入神经病学学会卒中急诊学组副组长，湖南省医学会神经内科专业神经介入学组委员，湖南省放射介入医疗质量控制中心专家组成员，湖南省抗癌协会肿瘤重症专业委会委员、北京市神经内科学会全科医学专业委员会常委等。主持湖南省自然科学基金项目1项，湖南省科技厅项目1项，湖南省卫生计生委课题3项，共发表论文50多篇，其中SCI收录5篇，参编著作一部，参编教材一部。

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