导尿是医护的基本功，但临床上我们却遇到了很多困惑的问题，向泌尿外科医生会诊。泌尿外科医生作为水道维修工，应是这些问题的终结者。

①留置导尿的适应证有哪些？

②留置导尿有哪些替代方法？

③导尿管是由什么材料做成的，各有什么特点？

④选择什么样材料和型号的导尿管进行导尿，才能减少尿道和膀胱的创伤？

⑤置管有哪些技巧？导尿困难如何解决？

⑥留置导尿有哪些并发症？如何处理？

⑦导尿管拔不出来什么原因？怎么解决？

⑧在拨除导尿管之前，需要夹闭尿管进行膀胱功能锻炼吗？

一、留置导尿的适应证有哪些？

1、急慢性尿潴留或膀胱颈梗阻的患者。

药物治疗无效而又无外科治疗指征，需要暂时缓解或者长期引流的尿潴留。

2、难治性尿失禁

经过一定时间的排尿行为干预和药物治疗仍无效的尿失禁、有开放性骶骨或会阴部伤口。

3、患者不能控制排尿

意识障碍的患者、改善临终关怀患者的舒适度。

4、需要长时间卧床的患者

潜在的不稳定性胸腰椎骨折、多发伤如骨盆骨折。

5、外科围手术期

手术时间＞2小时、盆腔手术、术中可能会大量输液或使用利尿剂的患者。

6、需要精确监测尿量

需要及时或频繁监测尿量时，如危重患者或者术中需要监测尿量。

7、需要实施膀胱冲洗的患者。

二、留置导尿有哪些替代方法？

1、耻骨上膀胱造瘘

耻骨上膀胱造瘘的适应证

①急慢性尿潴留：导尿管不能充分引流尿液时。

②尿道原因：尿道梗阻、狭窄，尿道解剖异常；复杂的尿道或者腹部手术；反复出现导尿并发症患者。

③患者意愿：患者出于乘坐轮椅或性生活时自主选择。

④经常污染导尿管的大便失禁患者。

2、间歇导尿

对于神经源性膀胱或盆腔放疗后出现膀胱排空障碍、反复尿路感染的患者，有一定的自我操作能力，患者自我间歇性导尿或家人进行间歇性导尿。

3、男性体外尿套

对于能够合作的、没有尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者，考虑使用体外尿套引流替代留置导尿。

4、尿垫仅用于轻微尿失禁的患者，短期收集尿液，防止皮肤损伤

①婴儿隔尿垫：舒适度佳，透气不闷湿，防水、易干。

②成人纸尿裤：可根据需要选择不同型号的纸尿裤。

三、导尿管是由什么材料做成的，各有什么特点？

1、不同材料的导尿管

①聚氯乙烯（PVC）材料导尿管

具有良好的生物相容性，但容易引起过敏，且材质较硬，插管时容易使患者疼痛，易造成导尿管相关尿路感染，由于价格低廉，多用于间歇导尿的患者。

②乳胶材料导尿管

由于天然橡胶制成的乳胶是一种柔韧性的材料，是制作导尿管的常用材料，但它有易引起不适和快速结痂等缺点，局限于短期留置导尿。

③硅胶材料导尿管（硅橡胶导尿管）

生物相容性好，导管表面光滑，对尿道粘膜损伤及刺激反应小，无粘性，可减少粘附，壁薄，内经相对大，流速快。适合长期使用，可应用于预期留置导尿管超过2周的患者。

2、不同涂层的导尿管，

导尿管所形成的生物膜在引起CAUTI和复发性尿路感染中起着主要作用，且可能导致堵塞，引起尿潴留。近年来研究人员提出通过尿管表面涂层来预防CAUTI的发生。

①抗菌涂层导尿管

主要包括银离子涂层和抗菌药物涂层导尿管。银离子涂层导尿管可降低住院患者短期导管置入期间（＜1周）CAUTI的风险，抗菌涂层导尿管可降低短期导尿管置入期间（＜1周）CAASB风险。但抗菌涂层导尿管引起的耐药性和副作用，其使用的稳定性、有效性、安全性等仍待进一步优化。

②亲水涂层导尿管

亲水涂层的主要成分是医用级聚乙浠呲咯烷酮。亲水涂层导尿管具有良好的亲水性、润滑性、生物安全性。能够降低患者尿路感染的发生率和镜下血尿的发生率。

③硅胶涂层/硅乳胶涂层导尿管

是乳胶尿管的内部和外部涂有硅胶的涂层。该导尿管具有乳胶导尿管的强度和柔韧性及硅胶导尿管的耐久性和减少结痂等特点。

四、选择什么样材料和型号的导尿管进行导尿？

1、除非另有临床指征，尽量选择使用可良好引流的最小直径导尿管，以减少膀胱颈和尿道创伤。需要留置哪种型号导尿管？

导尿管一般称为Foley导尿管，型号从6号到30号。对于需长期经尿道留置导尿管的患者，一般不推荐使用大于F16号的导管，因为导管越粗，引起尿道损伤的可能越大。如果是经耻骨上膀胱造瘘患者，导管大小没有特别要求。对于留置时间超过3个月的患者，推荐使用硅胶或者含有硅胶涂层的乳胶管，乳胶型导尿管仅用于短期留置尿管患者。

2、对于常规导尿，应使用直头的导尿管。

3、插管困难的男性患者可以使用弯头尖端导尿管导尿。尖端必须向上指向12点钟的位置，以便顺利通过前列腺部。

4、按照导管说明书的规定容量给气囊注水。

5、30ml以上气囊的导尿管是专门为泌尿外科手术后止血设计的，不能应用于常规导尿。

五、置管有哪些技巧？导尿困难如何解决？

1、为男性患者导尿时，如在外括约肌处感觉到阻力，可轻轻抬高阴茎，并在导尿管上轻轻施压插入尿道，嘱患者如排尿一样轻轻地用力以舒缓外括约肌，配合顺利置管。

2、如导尿管无法通过尿道弧度，需要使用弯曲的尖端导尿管，尖端必须向上指向12点钟的位置，以便顺利通过前列腺部。

3、乳胶导尿管由于较软，不易通过老年男性尿道膜部，反而折曲在前尿道，而F18的硅胶尿管则刚柔并济，反而更易置入。

4、合理应用麻醉性的利多卡因的水溶性润滑剂可以减轻插管时的疼痛或降低中到重度疼痛的发生率，减少疼痛刺激引起的尿道括约肌的痉挛，增加成功率。

5、如以上方法导尿失败，可用头端弯曲的金属导丝置于乳胶导尿管腔内，顺尿道弯曲导入，注意金属导丝须紧顶住尿道尖端，不能滑出侧孔，以免损伤尿道。也可用F8-10尿道扩张器头端从侧孔进入顶住导尿管头端，顺尿道置入。

6、如金属导丝辅助导尿失败，可行尿道膀胱镜检查，查看尿道情况，直视下进入膀胱，置放导丝退镜，导丝从尖端穿入导尿管腔内，在导丝引导下置管。

六、留置导尿有哪些并发症？如何处理？

1、导尿管阻塞

40％～50％的留置导尿患者存在管腔阻塞的问题，建议更换导尿管。经常发生导管堵塞的患者，应积极查找原因，检查有无膀胱结石的可能。导尿管阻塞应立即更换。

2、血尿

导尿后出现血尿，通常是由于在导尿过程中前列的水和尿道受到插入导尿管的挤压损伤而发生，可自行缓解。少部分是尿管气囊部未完全进入膀胱（尿管有尿液流出）而注水，前列腺被扩裂所致，须抽出气囊水将尿管气囊部完全进入膀胱再注水。

①若血尿不能自行缓解，首选鼓励患者多饮水，通过尿液冲洗膀胱。

②若血尿加重，为避免形成血块阻塞尿管，可通过三腔导尿管进行膀胱冲洗。

③若血尿持续不能缓解，可以进行手术止血。

3、尿液外漏

①留置导尿管后发生尿液从管腔与尿道间隙漏出，注意有尿管阻塞，可调整导尿管，若没有缓解应更换新的导尿管，如之前是用细尿管（F10～14），型号应比之前大2～4F。

②若尿液外漏是由于逼尿肌过度活动/膀胱无抑制性收缩所致（多为膀胱颈受尿管刺激），可使用M-胆碱受体阻断药（索利那新､托特罗定等）缓解尿液外漏现象。

4、导尿管气囊破裂

气囊导尿管因气囊结构特殊，可因插入导尿管时润滑剂使用、气囊内注入液体成分和量、操作不到位、患者结石及腹压增加等因素，导致气囊在膀胱内破裂。对滑脱的导尿管要仔细检查气囊是否完整，观察患者排尿情况，有无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，必要时行膀胱镜检查是否有残余气囊材料遗留。后重新留置导尿。

5、膀胱痉挛

①膀胱痉挛是留置导尿患者中常见的并发症，可给予抗胆碱类药物（索利那新､托特罗定等）或肾上腺素能β3受体激动剂（米拉贝隆）治疗。

②膀胱痉挛也常与腹压增加有关，例如慢性便秘也使腹压增加，进而引起膀胱内压增加，导致膀胱痉挛发生。因此，摄入富含纤维素食物和足量液体以保持正常的肠道功能，有助于防止便秘。

③如果膀胱痉挛治疗失败，可给予A型肉毒杆菌毒素进行逼尿肌肌内注射。

6、附睾炎、前列腺炎

各种类型的尿道器械操作均可引起附睾炎、前列腺炎，导尿也是其中之一。极少数情况下还可播散至睾丸引起睾丸炎。须拨除尿管改为膀胱造瘘、抗感染、抬高阴囊等处理。

七、导尿管拔不出来什么原因？怎么解决？

1、无法抽吸气囊内液体

1）原因：①导尿管膨胀，②阀门损坏，③通道堵塞。

2）解决方法：①首要处理是在连接处切断导尿管与气阀（即球囊端口）。为了最大程度减少尿道创伤的可能，留出足够的时间让气囊内液体排空后再拔出导尿管。②如果切断气阀不能排空气囊，可在超声显像下用针在耻骨上穿刺，扎破气囊。拔管后应检查气囊是否完好，膀胱内有无残留气囊碎片。

2、气囊形成皱褶

原因：气囊回缩后形成皱褶在膀胱颈或尿道内引起刺激。

解决方法：在拔除导尿管前3～5分钟将麻醉剂（利多卡因）凝胶插入导尿管引流口并注入，减少膀胱颈的刺激。

3、气囊端导尿管结石形成

原因：留置导尿管时间过长。

解决方法：①如导尿管末端结石不大，则在拔除导尿管前3～5分钟将麻醉剂（利多卡因）凝胶插入导尿管引流口并注入，减少膀胱颈的刺激。同时从尿道口导尿管旁亦注入利多卡因凝胶，润滑麻醉尿道，减少括约肌痉挛，利于拔出。②如导尿管末端结石较大，可行体外冲击波碎石，尿道再注入利多卡因凝胶，再拔出。③如导尿管较细F16以下，尿道与导尿管仍有空间，可用细输尿管镜从尿道进入膀胱进行钬激光碎石，拔出尿管，后置膀胱镜鞘，冲出结石。

七、在拨除导尿管之前，需要夹闭尿管进行膀胱功能锻炼吗？

《2022版中国泌尿和男科诊断治疗指南》不推荐在拨除导尿管之前，常规夹闭尿管进行膀胱功能锻炼。符合导尿管拨除指征时，直接拨除导尿管。

1、迄今为止，并没有足够客观、科学、公信力高的证据，证明间歇性夹管训练在短期留置导尿的患者置管期间必不可少。长期留置导尿，尿道和膀胱粘膜均有损伤和感染，夹闭尿管膀胱充盈后，膀胱壁变薄，细菌易通过膀胱粘膜损伤的小裂口进入静脉和淋巴管，出现菌血症。大部分患者的留置导尿属于短期留置，时间一般10-14d。对于短期留置导尿的患者，尽早拔除留置的导尿管，可降低患者发生泌尿系统感染的概率及拔管后再次置管率。短期留置导尿患者的首次排空时间和首次排尿量是由机体主观生理控制，不论是否夹闭导尿管，患者都会自觉感受到尿意，且导尿管夹闭的时间间隔也符合膀胱充满需要的时长，因此这两个指标没有差异。

2、拔除尿管前的膀胱功能训练，即间歇性夹闭尿管，是1936年由Lowsley提出，认为在留置尿管期间，膀胱处于空虚状态，无功能活动，唤醒膀胱功能，减少拔管后尿潴留的发生。在我们的《基础护理学》留置尿管患者的护理中提出，训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3 ~4h开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。而这一操作在临床广泛使用，比如夹管3小时，开放10分钟。

3、2009年美国疾控中心在大量循证研究，发布了导尿管相关尿路感染防治指南，认为拔管之前的夹管行为缺乏科学依据且可能存在潜在风险。2012版《CUA留置尿管护理指南》同样指出拔除留置导尿管前无需夹闭导尿管。2014年中国《留置尿管护理指南》明确提出，拔管前无需夹闭尿管。

4、国内外学者大多将研究对象分为两组进行比较：①邹平英等人的研究选取了患有脑血管疾病的患者为研究对象，结果显示间断夹闭尿管患者首次排尿时间较自然引流患者无明显差异，两者仅在拔管后24h残余尿量存在统计学差异，并且间断性夹管的导管相关尿路感染发生率明显高于自然引流组。得出结论在脑血管疾病患者中，间断性夹闭导尿管进行膀胱功能锻炼无临床应用价值，且增加尿路感染率。②江尚燕等人的研究选取了骨科术后短期留置导尿的患者，比较其自然排尿、诱导排尿、恢复自行排尿时间和导尿管重置的发生情况。结果显示两组差异无统计学意义。得出结论骨科疾病术后短期留置导尿的患者拔管前夹闭尿管没有缩短正常膀胱恢复功能，且存在膀胱过度扩张等风险。③王会利通过选取100例老年髋部骨折的患者，通过对比两组拔管后第一次排尿时间及尿路刺激、尿储留情况，发现数据无统计学意义，得出老年髋部骨折端起留置导尿管拔管前进行尿管夹闭对患者排尿功能无影响的结论。④宫颈癌术后长期留置尿管患者的研究显示：宫颈癌根治术术后长期导尿的患者在拔管前进行夹闭尿管并不改变再次留置尿管的风险，且可能增加拔管后24h的膀胱残余尿，拔管前夹闭尿管并无训练膀胱功能的作用。⑤Moon等的研究表明，在留置导尿30天以上的脑卒中患者中，拔管前间歇夹闭尿管对改善膀胱功能没有任何效果。

5、拔管前夹闭尿管同样也存在一定的护理风险，①若夹闭尿管后患者无自觉尿意，未及时开放尿管，可导致膀胱过度充盈，收缩功能障碍，不利于膀胱功能的恢复，可能造成漏尿、尿路刺激征及患者的不适感；而且可能无法随时观察患者尿液的质和量，以及及时发现少尿等情况，进行干预和处理；最终可能使导尿管留置时间延长，感染的风险增加。②同时，护士需就夹闭尿管对患者和家属进行宣教，指导其进行间歇夹闭尿管，多次询问有无自觉尿意，是否及时开放导尿管，一定程度上增加了护士的工作量，患者照顾者的负担也加重。③目前我国步入老龄化社会，病房内可见多数为老年人，由于其文化水平及生理情况所限，造成对护士的宣教一知半解，难以做到配合护理工作。

6、另外，也有大量研究表明，膀胱充盈时是拔除导尿管的最佳时机，膀胱充盈时拔管比膀胱空虚和患者无尿意时随机拔管优越，其排尿过程顺利，基本不需诱导，排尿量也不受影响。

     大家在临床上还在夹闭尿管吗？

参考文献

黄健，张旭主编.2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南.