病史介绍

基本信息：患者女，56岁，因“突发头痛伴意识障碍6小时”为主诉由急诊入院。

查体：昏迷，GCS7分，HH分级4级。

既往史：高血压30余年。

影像学检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血。

现病史：患者入院后呼吸骤停，呼吸机辅助呼吸，不具备急诊行CTA检查条件。考虑患者年龄相对较小，家属治疗意愿强烈，经治疗组研究决定急诊全麻下行脑血管造影，若术中发现动脉瘤则“一气呵成”。

术前影像学检查

术前头颅CT

治疗策略

手术难点：

1、患者为胚胎型大脑后动脉，因此必须保留后交通动脉瘤。若支架放置于颈内动脉，不能很好地覆盖瘤颈，且弹簧圈极易突入后交通动脉，影响正常供血；

2、若支架放置于后交通动脉，由于后交通动脉与颈内动脉呈锐角，不仅微导丝超选困难，而且对术者手术操作要求较高，可能出现支架打开不良；

3、受限于患者病情，术前准备不充分。

手术方案：

Enterprise 2支架采取“神龙摆尾”技术辅助栓塞。

支架选择理由：

1、Enterprise 2支架为激光雕刻闭环支架，操作简单，支架打开方便；

2、Enterprise 2支架具有较好的支撑力和径向支撑性；

3、对于急诊动脉瘤栓塞病人，Enterprise 2支架金属覆盖率低，致栓性低，可以降低缺血风险。

手术耗材

• 6F Guiding
• 泥鳅导丝
• Synchro-14（0.014’×200cm）微导丝
• PROWLER SELECT PLUS支架导管
• SL-10 微导管
• 弹簧圈：6mm×15cm、Target 5mm×15cm、4mm×10cm、3mm×10cm、2mm×4cm、2mm×6cm
• Enterprise 2支架 4.0mm×16mm

手术过程

强生6F Guiding管在泥鳅导丝引导下顺利到达左侧颈内动脉高位颈段，3D图像处理，证实动脉瘤位于后交通动脉起始部。

3D DSA旋转

左侧椎动脉造影见双侧胚胎型大脑后动脉。

选择工作角度，在路径图指引下，用Synchro-14（0.014in×200cm）微导丝携带强生PROWLER SELECT PLUS支架导管至后交通远端。

另一根微导丝引导SL-10 微导管超选入动脉瘤腔内，首枚成篮圈选6mm×15cm。

经支架导管送入Enterprise 4.0mm×16mm 2代支架一枚，造影确认支架释放位置。

支架大部分放置于后交通动脉，预留尾端大约5mm长度。当支架释放到尾端时，在颈内动脉把支架跨越动脉瘤颈，向颈内动脉远端推送，达到“神龙摆尾效果”。

之后依次送入Target 5mm×15cm、4mm×10cm、3mm×10cm弹簧圈填塞动脉瘤，造影见支架“摆尾”满意，瘤颈填塞致密，美中不足的是动脉瘤顶端子瘤有造影剂残留。

调整微导管位置，依次送入Target 2mm×4cm、2mm×6cm弹簧圈栓塞动脉瘤顶部，再次造影。

整体造影见分支血管显影通畅，后交通动脉血流未受影响。

术后情况

术后第2天患者呼唤睁眼，恢复自主呼吸，每日行腰穿，术后第5天患者神清语明，出院前复查头CT。目前患者随诊中。

手术体会

1. 对于合并胚胎型大脑后动脉患者而言，需要着重保护后交通动脉，这也是本次手术的难点和重点；
2. “神龙摆尾”的手术要点：在支架精准定位的前提下，当支架释放到尾端时，在颈内动脉把支架跨越动脉瘤颈，向颈内动脉远端推送。

许友松

大连医科大学附属第一医院神经外科教授，主任医师，硕士研究生导师，中国研究型医院学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科复合分会委员，2015至2016年美国田纳西大学医学中心研修血管内治疗，2014年荷兰阿姆斯特丹大学医学院访问学者。

尚玮

大连医科大学附属第一医院神经外科住院医师，神经外科博士，熟悉神经外科常见病、多发病的诊治；以第一作者发表SCI论文2篇，撰写中文核心期刊论文多篇。

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