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三、 微导管技术要点

1. 微导管安全有效到位是栓塞 AVM的首要条件，想要准确无误选择性地将微导管送入供血动脉至畸形团内，可应用两种技术：① 血流导向技术；② 微导丝导引技术。

（1） 血流导向技术：适用于漂浮微导管到位，利用动脉血流推动柔软的漂浮微导管头端沿路径动脉、经供血动脉到达畸形血管团或目标位置，在微导管前进过程中，可以通过注射造影剂或生理盐水，改变微导管的头端方向，使其进入目标血管。

（2） 微导丝导引技术：以配套微导丝导引微导管前行，同时增加微导管的支撑力，引导微导管到达目标位置，在微导丝导引前行过程中，需要轻柔操作，注意防止微导丝刺破路径血管。

总之，根据 AVM 栓塞治疗策略及路径血管情况，可选择与以上两种技术相适应的漂浮微导管或微导丝导引微导管。充分使用路图（road-mapping）是顺利完成上述两种技术的基本方法。微导管到位后，要反复多角度超选择造影，尽量避免栓塞正常血管。

2. GLUBRAN-2胶和Onyx胶栓塞的操作与技术

（1） 使用 GLUBRAN-2 胶的操作与技术要点

1） 常规全麻，全身肝素化状态下置入6F 导引导管于 C1、C2 平面的颈内动脉或椎动脉，采用微导管技术，置 1.5F 或 1.2F 微导管头于畸形团内目标位置，采用 1ml 注射器徒手法施行多角度超选择性血管造影。

2） 仔细分析颅内 AVM 血管结构学及血流动力学特点，包括畸形团部位、大小、血流速度、有无伴随动脉瘤或静脉异常、有无正常血管分支、供血动脉迂曲程度及粗细长度、引流静脉数目等，并严格计算 AVM 的动静脉循环时间和 AVM 病巢容积（依据超选择性血管造影时，自注射始至引流静脉显影止的注射造影剂量）。

3） 当微导管到位困难时，可采用调整导管位置及方向、末端重新塑形、导管及微导管加压注射生理盐水、微导管内推注罂粟碱、路图技术、微导丝导引技术等。

4） 根据超选造影动静脉循环时间等因素配制合适浓度的 GLUBRAN-2 胶，常用浓度为 17%~33%，流速快及存在瘘时，则用50% 以上的浓胶或辅以少量弹簧圈减慢血流。注胶应在减影条件下实施，缓慢弥散，畸形团铸形满意或有逆流则迅速拔管，避免粘管或误栓。

5）微导管进入畸形团内，利用胶的适当反流阻断供血动脉血流，形成所谓“block”现象，这样既能控制血流，利用注射推力使 GLUBRAN-2 胶在畸形团内均匀弥散，推进铸型，又能防止胶逆流，以免造成正常血管误栓。

6） 对于巨大、高血流量、多支供血的颅内 AVM，采取分期栓塞，每次栓塞全部畸形团的 1/4~1/3。

7）术中控制性降低血压 10%~20%，注胶时持续降低血压，具有重要意义：① 减少血流冲击力，保证胶弥散速度及范围在术者控制之下；② 畸形团完全闭塞前防止胶过多进入引流静脉；③ 预防术后正常灌注压突破等并发症。

（2）使用 Onyx 的操作步骤与技术要点

1） 和 GLUBRAN-2 胶栓塞一样，所有的栓塞方法治疗前都要行超选择性血管造影，仔细分析 AVM 血管结构学及血流动力学特点。

2） 栓塞供血动脉的选择：根据血管内介入治疗的个体化策略选择路径血管。通常而言，首先采用各种栓塞材料消除出血或高流量等危险因素；无明显危险结构时，选择主要供血责任动脉进行栓塞。

3） 微导管的位置：微导管尽可能在进入但不深入畸形血管团的位置，如果距离畸形团较远，则无法满意栓塞畸形团，且容易栓塞正常动脉分支血管，如果太过深入，则容易导致引流静脉过早被栓塞。

4） 选择良好的工作角度：在注胶过程中要求始终能看清微导管头端位置，以及时发现可能的返流，控制返流长度，决定拔出微导管的时机。并能观察胶的弥散，防止重要分支血管被误栓。

5） 选择合适的超选择造影图像作为术中栓塞参考：参考图像应包括供血动脉、畸形血管团及该区域主要的引流静脉。

6）对注射速度的要求：在注胶开始“置换 DMSO”的时候，建议缓慢注射，防止DMSO 快速注射引起心率改变，当 ONYX 进入畸形血管团内弥散时，根据所选用的微导管不同、血管直径、血流动力学及胶的弥散情况控制 ONYX 注射的速度，尤其是在小血管内弥散时，推注的速度要更加缓慢。

7） “栓子”及推注技术：注射 Onyx 时要求围绕导管头端产生一个“block”，使 “血流阻断”以便 Onyx 向前弥散，利用“等待”技巧以造成压力梯度变化，可以帮助提高 Onyx的穿透性。

8） 等待时间与再次注射时压力：一般认为“等待时间”少于 2 分钟，防止过长时间等待导致 Onyx 在微导管内沉淀，引起堵管。

9） 微导管回撤：微导管拔出有两种技术，一是快速拔管，利用手腕的快速甩动拔出微导管，较少使用，容易造成小血管撕裂出血；二是缓慢拔管，这是通常采用的拔管方法，释放微导管张力后，回撤微导管并保持持续牵拉的张力，稍作等待后，继续回撤微导管（通常以厘米计），直至微导管被拉出。当张力较大或血管移位非常明显时，不应勉强牵拉拔管，以免造成出血并发症。当撤管的确困难时，可尝试回抽微导管或适当注射少许 DMSO 溶剂，稀释微导管头端 EVOH。

版权说明

本文摘录自人民卫生出版社新书《颅内动静脉畸形》，神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题为神外前沿编辑所加，未征得原作者同意；购买本书请扫描上图中的二维码。

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