手术有“指征”，切肺要慎重

磨玻璃结节（GGO）在CT影像上表现为模糊的云雾状，其内可见血管和支气管纹理。随着胸部薄层CT的广泛应用，GGO的检出率明显增高。目前认为，绝大部分稳定的GGO与早期肺癌相关，但由于其比较“惰性”，除了密度较高的纯磨玻璃结节或者混合磨玻璃结节需要考虑限期手术外，其他患者并不需要立即做手术，尤其是密度较低、没有实性成分的纯GGO，在医生指导下坚持定期随访，待结节有变化时再做手术，是最优选择。

消融更微创，但也有“标准”

局部热消融是近年来兴起的治疗肺磨玻璃结节的微创方法，将能产生热能的电极经皮穿刺至GGO病灶中，随后释放热能，将病灶及其周围的细胞“烫死”。与外科手术相比，该方法更微创，对肺组织和人体的损伤很小。

目前国内外的数据显示，对实性成分不超过25%的磨玻璃结节，外科手术和微波消融的三年无复发率均为100%。由于大规模采用微波消融治疗磨玻璃结节仅6年，故五年无复发率的随访数据还未成熟。

根据我院胸外科超千例消融治疗的经验，GGO最大径>8毫米，形态规则、圆形或者近似圆形，边界清楚、光滑，密度均匀，CT值<-450HU，实性成分比（CTR）不超过25%，消融效果很好，最长随访时间为10年，复发率为零，完全消融率接近100%。对手术切除后肺功能无法耐受二次手术的患者、手术无法完全切除的多发GGO的患者，可在保证根治率的基础上，考虑消融治疗。

消融后同步活检，可获取病理

GGO与实体瘤不同，其内部有血管和支气管，如果用尖锐的微波针，很可能在穿刺过程中损伤血管等重要的结构，进而导致出血、咯血等并发症。我们在查阅大量文献及进行实验后，发明了钝性圆头微波针。这种微波针可轻易穿过绝大部分纯GGO，稍稍用力可以轻松穿过部分实性GGO，但其不会刺穿血管，遇到血管时只需要回退几厘米、略微调整方向，即可轻松避开。消融时，钝性微波针触碰血管引起的血管痉挛，可有效减少血管造成的热沉现象，使得血管旁的病灶能够被彻底消融。也就是说，即便是对周边血管丰富或靠近大血管的GGO，也可以轻松消融。

基于钝性圆头微波针安全性良好的特征，我们提出了消融后同步活检的新诊疗模式，即先凝固，后取样，再消融治疗，GGO取样和治疗同步完成。与常规活检进行相比，凝固后活检不仅出血量大大减少，且因病灶皱缩变成实性病灶，取样量明显增加，而低功率微波凝固不会影响病理诊断和相关基因检测的结果。

消融后评估，确认病灶是否消除

消融治疗后，怎么知道磨玻璃结节是否被消干净了呢？微波消融的评估，主要通过影像学检查。

磨玻璃结节消融后，是一个免疫清除和瘢痕形成的过程。这个过程存在个体差异，有的患者在消融后3个月，消融留下的瘢痕就已经完全吸收，变成条索影；有的患者则需要更多时间。通常，绝大多数患者在消融术后第一年即可明确疗效。若消融部位的磨玻璃结节消失，则提示消融成功；若仍有磨玻璃结节影，则提示消融有残留。

通常，患者应于微波消融术后第3、9、12个月分别进行一次影像学检查；1年后，每年随访1次；年纪较轻的患者，随访两年后，可每两年随访1次。多发磨玻璃结节患者在随访过程中，还需关注其他结节的进展情况。

瘢痕体质患者消融后，消融部位可能会形成一个比较大的实性瘢痕，如果去别的医院进行CT检查而未提供相应病史，医生可能会判断为肺部实性结节。

射频消融最先作为备选方案进入肝癌治疗指南，后来临床实践逐步证明其治疗早期肝癌的根治性效果与手术一致，同时损伤更小。如今，直径3厘米以下的小肝癌首选消融治疗。

目前，消融治疗已经是美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国胸科医师学会（ACCP）肺癌指南中不可手术切除的肺癌患者的替代方法之一。今年中国医药教育协会肺癌医学教育委员会组织国内多学科专家，经过反复磋商和充分讨论形成了《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》（共识23）[1]提出：建议经过至少包括胸外科医生的MDT综合评估和医患共同决策，对ⅠA期NSCLC患者可以采用非手术疗法如经皮热消融（2A类证据，Ⅱ级推荐）。研究表明，大多数SSN≤30 mm，病理类型为AIS和MIA，很少伴有淋巴结或远处转移。因此，在确认无纵隔淋巴结转移后，热消融是较为合适的局部治疗手段，初步结果显示，5年OS和癌症特异性生存率约为95%和100%。

作为手术切除的补充手段之一，在满足下列条件下，热消融治疗ⅠA期NSCLC安全有效[1]：① 因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；② 拒绝行手术切除；③ 外科切除后新发结节或残留结节，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④ 多原发NSCLC；⑤ 各种原因导致的一侧肺缺如；⑥ 病灶未达到手术切除标准，但患者重度焦虑，经过药物或心理治疗无法缓解（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

参考文献：

[1]《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》（共识23）

专家信息

文 | 胸外科 池嘉昌 谢思洁