<p class="ql-block">总结一下：</p><p class="ql-block">阅读要求：请先看背景铺垫，再看总结。</p><p class="ql-block">1.在手术干预指征明确前提下，根据入院后CT所示之SPB大小（直径在1-2cm之间），妥妥地在内科胸腔镜“APC plus”的有效“打击”范围，故手术方案可自动匹配为“绝对单孔”（甚或微孔）下的“APC plus”，且免气管插管；</p><p class="ql-block">2.第一次“剧情反转”：在回顾患者之前外院CT时发现，同一个目标SPB，在近3年前却要大的多（直径约在5-6个cm），此次CT扫描显著变小，应是大泡破裂/漏气的证据，而非其真实尺寸。如此，之前的治疗方案应修改为<span style="font-size:18px;">“改良的泡内粘合/闭合法”，以匹配这些</span>“中等大小”的SPB。当然，无论是“APC plus”还是“改良的泡内粘合/闭合法”，二者在路径和靶病变处理之微创和简洁性上均可谓“极尽经营”——其“终极完备”或只差更理想的医用胶/粘合剂替换了（近期有望）。</p><p class="ql-block">3.第二次“反转”：由于在入院CT上看到上叶背侧低密度区（不排除还有被掩盖的其他SPB），同时所认定的目标SPB也由于肺组织的遮盖而显示不清，故增加一次“术前定位扫描”还是必要的（此处略去“术前CT定位技术”之原理和操作程序）。定位扫描显示原目标SPB竟为直径超过11cm的巨型肺大泡（GEB）！如此，手术方案也不得不随之改变：在现有医用胶条件下，<span style="font-size:18px;">容积如此巨大的GEB不在</span>“改良的泡内粘合/闭合法”之适用范围，其<span style="font-size:18px;">优选方案应非“标准方法”（吻合器切除）莫属，再辅以必要</span>的切缘处理；尽管标准方法也有其不足：在大泡容积巨大时与肺表面的大面积丢失及术后肺复张困难风险增加相关（可比之为余肺被紧身衣裹住了），在肺质量很差/极差时，更与术后漏气风险增加和远期气胸发生率增加相关；而此处“标准方法”之所短，正是“泡内粘合/闭合法”之所长：在适宜病例，会显著减少肺表面损失、有效消除/避免术后漏气和更低的远期气胸发生率——但这要以更满意的医用胶/粘合剂出现为前提！</p><p class="ql-block">4.术中胸腔镜下发现及意义：其一，尽管在膨肺状态下GEB更显巨大，基底却很窄（所谓“狭颈”GEB）——<span style="font-size:18px;">尤其对于此类窄基底的GEB，吻合器“咔嚓”可谓至简且稳健的方法，虽然因额外的路径损伤/代价，其在微创性上还是失分不少</span>！其二，在GEB之外，发现更广泛、多发的“气肿样改变”（ELCs）/SPB，其中沿肺叶边缘串珠状排列长达十多厘米的“SPB阵列”就有两排——这些当然都在“APC plus”的有效/最佳打击范围，处理也是分秒的事，此处不赘；</p><p class="ql-block">5.最后“反转”：GEB+广泛ELCs/SPB病变，再加长期吸烟史，原PSP诊断似应修改为SSP——尽管没有肺功能检查结果，后面跟踪观察，很可能证实其COPD诊断！此外，作为年轻的GEB患者，基因检测对于明确或排除诊断也属必要；</p><p class="ql-block">6.原创“术前CT定位技术”之“去蔽”作用/价值（包括黏连识别与评估）是怎么估计都不过分的！相关内容参见其他文章及笔者在一些场合的讲座。</p> <p class="ql-block">夫人版纳“炮仗花”写生小品：</p> <p class="ql-block">背景铺垫：</p><p class="ql-block">1.已有的PSP研究，包括本中心的小样本研究均已显示，绝大多数的PSP都可在术前CT上显示SPB，却仍有很少（本中心的数据是低于5%）的患者术前CT未能发现SPB，但即使这一小部分患者，本中心的研究也已<span style="font-size:18px;">表明，</span>胸腔镜下也大都找到了SPB。可尽管如此，对于首次发作、非持续性的PSP，术前CT又未发现SPB患者，学界主流观点仍以保守治疗为首选；对于持续性或复发性PSP，或术前CT/HRCT显示明确SPB患者，则建议手术干预；</p><p class="ql-block">2.这个患者虽然年龄38岁，却没有明确的肺部基础疾病病史，发病后CT扫描除了一枚（可疑）薄壁SPB，并未显示其他肺部病变，因此，PSP的诊断应该是成立的；</p><p class="ql-block">3.根据上述主流观点，该患者CT显示有SPB，同时又持续漏气，手术干预指征是明确的；</p><p class="ql-block">4.内科胸腔镜介导的“APC plus”尽管具有显见的更为简洁、微创的方法学特点——表现为路径与镜下靶病变处理的双重微创与简洁，且未观察到与“标准方法（VATS下吻合器切除）之切缘高SPB再生率相对应的治疗相关SPB再生，却仍在手术干预指征把握上参照/遵循胸外科标准或惯例。</p> <p class="ql-block">故事有一个再平常不过的开头：中-青年男性，首次SP：入院CT显示，除了右侧气胸表现之外，双肺是正常的，患侧肺甚至没有看到明显的胸膜下肺大泡（SPB）——根据入院时CT表现，结合患者年龄，原发性自发性气胸（PSP）的诊断是成立的。再结合<span style="font-size:18px;">首次SP病史，及肺部CT未显示明确SP相关病变（主要是SPB），该患者应</span>无手术干预指征，故给予常规胸腔置管（猪尾管）引流可也，若漏气持续不愈再说。</p><p class="ql-block">但在我查房阅读CT时，还是看到患侧肺有可疑SPB（如视频及截图所示），细看之下泡壁还甚为菲薄：</p> <p class="ql-block">但在我查房阅读CT时，还是看到患侧肺有<span style="font-size:18px;">泡壁菲薄</span>的SPB（如视频及截图所示），结合仍持续漏气，当时在床旁就建议患者接受内科胸腔镜微创治疗，并给他看了“APC方法”消融SPB的视频：即使在患者眼里，其效果/效率也是颇为魔幻的：</p> <p class="ql-block">当时在床旁就建议患者接受内科胸腔镜微创治疗，并给他看了“APC方法”消融SPB的视频：即使在患者眼里，其效果/效率也是颇为魔幻的：</p> <p class="ql-block">患者说他之前在外院也做过CT，我说，那太好了，就让他加我微信，把之前CT发给我看一下：打开近3年前CT二维码，看到的是右肺叶间裂里有一个比现在CT所示大的多的SPB，即属我在前一篇文章中所说的“中等大小”的SPB。</p><p class="ql-block">微信中给出的治疗建议被患者接受了，次日查房时拟定了手术方案并预约手术：给予“绝对单孔”下的“泡内粘合/闭合法”处理——当床位医师问我是否需要加做术前CT定位时，我先是随口回答不用了吧，接着又纠正：还是做个吧，一是这个可疑SPB显示的不是很清楚，二是你看上叶背侧的低密度区不能排除有其他SPB，这涉及到手术体位及入路选择。</p> <p class="ql-block">输错了一个字：是“一定要做”（手术）。</p> <p class="ql-block">患者不仅有了手术意向（之前是坚决反对的），而且有点着急做了，加上我确实周五下午要去武汉会诊，就给他了一点紧迫感——否则这个周就做不着，要拖到下周了。</p> <p class="ql-block">当时安排术前定位时，特别嘱咐，为减少辐射暴露，可能一个健侧卧位扫描就够了，实在不行再说。第二天门诊，没顾上看，直到下午快下班时才看到了这个定位CT——看到这个定位CT时，真的是被惊到了：居然是一个巨型肺大泡（GEB），最大值经超过了11cm！</p> <p class="ql-block">在看到这个定位CT时，是不是被惊到了——令人惊诧的不是这个大泡有多大，而是在不同体位下，肺组织对靶病变的掩盖/藏匿能力（其对黏连的隐匿作用与此相同）——这样一个直径超过11cm的GEB，竟然被伪装的几乎“了无痕迹”！</p><p class="ql-block">——由此不难见出，课题组原创“术前定位技术”中的“体位变换”理念所具有的“去蔽”作用/魔法之强大！</p> <p class="ql-block">2022年6月28日CT：</p> <p class="ql-block">2025年3月5日CT：两者间隔不到3年，大泡就长到了如此之大。</p> <p class="ql-block">对这样一个直径达到十多厘米的泡泡，在我们所拥有的三种常用（并非全部）胸腔镜下SPB处理方法——“APC plus”、“泡内粘合/闭合法”和“吻合器切除（“咔嚓”）——中，哪一种才是最佳选择呢？显然，这是一个有意义的问题，涉及到的是SPB（含GEB）治疗决策分层这一核心关切：不仅为每个患者，更为每个泡泡匹配最适处理手段/方法，是吾等“大泡治疗师/降服者”的责任、义务和愿景，也是所应秉持/遵循的“工作原则”。</p><p class="ql-block">对这样一个容积巨大的泡泡，“APC plus”自然力所不逮；“泡内法”与吻合器“咔嚓”又孰优孰劣呢？——两种方法镜下靶病变处理都是高效和稳健的，但“咔嚓”需要以额外的路径损伤为代价，“泡内法”绝对单孔或微孔下即可完成，却因现有医用胶而限制了其在容积如此巨大SPB（GEB）上的应用：大泡容积巨大及用胶量增加与一定程度的安全风险相关——在更理想的医用胶出现后自另当别论；而<span style="font-size:18px;">“咔嚓”也有其不足：在大泡容积巨大时，与肺表面的大面积丢失及术后肺复张困难风险增加相关（可比之为余肺被紧身衣裹住了），在肺质量很差/极差时，更与术后漏气风险增加和远期气胸发生率增加相关——尽管如此，在更理想的医用胶出现之前，对付GEB，应仍以“咔嚓”为优选方法。尤其对于窄基底GEB，吻合器切除可谓至为简洁和稳健的方法——这个患者就是，且一个钉子足矣！</span></p> <p class="ql-block">如此窄基底的GEB，无论大泡容积有多么“虚张声势”，一个“钉子”足矣！</p><p class="ql-block">此处我略去了切缘处理及膨肺状态下发现的若干SPB，包括沿着肺叶边缘呈串珠状排列长达十几厘米的两排“泡泡队列”——这些及其他泡泡，在“APC plus”下都是分秒的事了，此处略过。</p> <p class="ql-block">术前定位CT与术后48小时CT对照：目标大泡消除满意，患肺完全复张：</p> <p class="ql-block">总结一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">阅读要求：请先看背景铺垫，再看总结。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.在手术干预指征明确前提下，根据入院后CT所示之SPB大小（直径在1-2cm之间），妥妥地在内科胸腔镜“APC plus”的有效“打击”范围，故手术方案可自动匹配为“绝对单孔”（甚或微孔）下的“APC plus”，且免气管插管；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.第一次“剧情反转”：在回顾患者之前外院CT时发现，同一个目标SPB，在近3年前却要大的多（直径约在5-6个cm），此次CT扫描显著变小，应是大泡破裂/漏气的证据，而非其真实尺寸。如此，之前的治疗方案应修改为“改良的泡内粘合/闭合法”，以匹配这些“中等大小”的SPB。当然，无论是“APC plus”还是“改良的泡内粘合/闭合法”，二者在路径和靶病变处理之微创和简洁性上均可谓“极尽经营”——其“终极完备”或只差更理想的医用胶/粘合剂替换了（近期有望）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.第二次“反转”：由于在入院CT上看到上叶背侧低密度区（不排除还有被掩盖的其他SPB），同时所认定的目标SPB也由于肺组织的遮盖而显示不清，故增加一次“术前定位扫描”还是必要的（此处略去“术前CT定位技术”之原理和操作程序）。定位扫描显示原目标SPB竟为直径超过11cm的巨型肺大泡（GEB）！如此，手术方案也不得不随之改变：在现有医用胶条件下，容积如此巨大的GEB不在“改良的泡内粘合/闭合法”之适用范围，其优选方案应非“标准方法”（吻合器切除）莫属，再辅以必要的切缘处理；尽管标准方法也有其不足：在大泡容积巨大时与肺表面的大面积丢失及术后肺复张困难风险增加相关（可比之为余肺被紧身衣裹住了），在肺质量很差/极差时，更与术后漏气风险增加和远期气胸发生率增加相关；而此处“标准方法”之所短，正是“泡内粘合/闭合法”之所长：在适宜病例，会显著减少肺表面损失、有效消除/避免术后漏气和更低的远期气胸发生率——但这要以更满意的医用胶/粘合剂出现为前提！</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.术中胸腔镜下发现及意义：其一，尽管在膨肺状态下GEB更显巨大，基底却很窄（所谓“狭颈”GEB）——尤其对于此类窄基底的GEB，吻合器“咔嚓”可谓至简且稳健的方法，虽然因额外的路径损伤/代价，其在微创性上还是失分不少！其二，在GEB之外，发现更广泛、多发的“气肿样改变”（ELCs）/SPB，其中沿肺叶边缘串珠状排列长达十多厘米的“SPB阵列”就有两排——这些当然都在“APC plus”的有效/最佳打击范围，处理也是分秒的事，此处不赘；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5.最后“反转”：GEB+广泛ELCs/SPB病变，再加长期吸烟史，原PSP诊断似应修改为SSP——尽管没有肺功能检查结果，后面跟踪观察，很可能证实其COPD诊断！此外，作为年轻的GEB患者，基因检测对于明确或排除诊断也属必要；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">6.原创“术前CT定位技术”之“去蔽”作用/价值（包括黏连识别与评估）是怎么估计都不过分的！相关内容参见其他文章及笔者在一些场合的讲座。</p>