通讯作者：陈建勇；杨军

随着新生儿听力筛查的普遍开展，越来越多未通过新生儿听力筛查的婴儿在3个月以内被转诊至听力中心进行听力诊断评估。目前临床上主要采用click-ABR对婴儿进行听力检测，研究表明：click-ABR主要反应2000～4000Hz频率段范围听力，早在2007年JCIH（Joint Committee On Infant Hearing, JCIH）形势指南中就提到临床上应常规进行频率特异性ABR检测，以全面评估婴儿各频率的听阈情况。

近年来国内已相继开展了频率特异性ABR检测，如：短音ABR（tone pip ABR，tp-ABR)和短纯音ABR（tone burst ABR，tb-ABR），但文献报道的婴儿tb-ABR各频率正常值的研究不多，因此在听力诊断评估方面主要还是参照国外tb-ABR反应阈正常值标准。为更好地指导临床对婴儿不同频率tb-ABR检测结果进行正确判读，本研究分析了2～6月龄听力正常婴儿tb-ABR反应阈的结果，建立了该月龄段四个主要频率（tb-500Hz、tb-1000Hz、tb-2000Hz、tb-4000Hz）的正常参考值；并探讨不同频率tb-ABR反应阈与click-ABR反应阈的相关性，为婴儿早期听力诊断评估提供参考。

资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年8月在上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心就诊的2～6个月龄的听力正常婴儿共计30例（60耳），其中男16例（32耳），女14例（28耳），月龄分布在2个月～6个月，平均月龄3.54±0.84个月。外耳、中耳、内耳均无异常，满足以下纳入标准：（1）声导抗检查双耳226Hz探测音鼓室图为A，1000Hz探测音鼓室图为单峰或双峰；（2）声反射500 Hz～4000 Hz各频率均正常引出，阈值在70～95 dB HL以内；（3）DPOAE检查：750 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz、6000Hz及8000Hz 6个测试频率点中有四个及以上引出（4）c-ABR反应阈在30dB nHL以内。

排除标准: （1）上述各项检查中有一项和/或者几项异常;（2）有耳聋家族遗传性史；（3）出生时存在早产、缺氧、黄疸、病毒感染等可能影响听力的病史;（4）排除外中耳畸形者;（5）排除其它器官疾病史。

1.2 研究方法

中耳功能测试

应用Interacoustics AT235H中耳分析仪（丹麦Interacoustics公司）进行双侧226和1000Hz探测音的鼓室图和声反射测试，观察鼓室导抗图和声反射阈情况，双耳226Hz鼓室图为A型及1000Hz鼓室图为单峰或双峰视为正常，筛选出符合纳入标准的正常受试者。

DPOAE测试

采用Otometrics Madsen Capella耳声发射仪（丹麦Otometrics公司）在隔声屏蔽室内对受试者进行DPOAE测试。测试条件：使用2个初始纯音信号（f1和f2），强度f1 = 65 dB SPL，f2 = 55 dB SPL，频率f2/f1=1.22，以f1和f2两个初始纯音频率的几何均数F0为测试频率，选取的测试频率点为750 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz、6000Hz及8000Hz 共6个频率。由于目前尚未建立正常同龄婴儿DPOAE的通过标准，故本实验室参照仪器自带的来自正常青少年的判定标准：①6个测试频率点中有四个及以上频率点引出，视为通过；②通过的标准为信噪比≥6dB，且引出的信号强度均落在正常阴影范围内。

ABR测试

所有受试者均在标准的电屏蔽室内进行click、tb-500Hz、tb-1000Hz、tb-2000Hz和tb-4000Hz 5种刺激声条件下ABR检测。测试仪器均为Charter EP听觉诱发电位仪（美国IHS公司）。测试方法：前额发际处放置记录电极，鼻根部放置接地电极，左右耳放置参考电极，极间电阻小于5 kΩ，滤波带通100～3000 Hz，分析时间窗均为20 ms，信号叠加1024次，接近反应阈时可增加叠加次数至2000次左右，并至少重复一次测试，以判断波形的重复性。刺激信号极性为交替波, 给声速率为39 .1次/秒。刺激声分别为click及时程为5个周期的Exact Blackman门控短纯音，其中tb-500 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期（4 ms）, 平台期为1个周期（2 ms）；tb-1000Hz短纯音上升/下降时间为2个周期（2 ms）, 平台期为1个周期（1 ms）；tb-2000 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期（1 ms）, 平台期为1个周期（0.5 ms）；tb-4000 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期（0.5 ms）, 平台期为1个周期（0.25 ms）。所有受试者均在ER3A 插入式耳机下完成。为保证良好的测试状态，避免及减少脑电和肌电对测试结果的干扰，在测试日前，告知家属测试前晚尽可能减少受试儿的睡眠时间，婴儿在测试前半小时均按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待深睡眠后再行检测，记录双耳不同刺激声下ABR的V波反应阈及阈值水平潜伏期。本次研究，大部分受试婴儿在一次镇静睡眠时间内完成了上述5项ABR检测，平均完成时间约为2小时；少部分婴儿测试中苏醒，待家属安抚熟睡后继续完成了测试；还有少部分婴儿因无法进入熟睡状态，遂于次日继续完成剩余检查。

1.3 统计学方法

本项研究结果采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示（x̄±s），采用秩和检验分析上述四个不同频率tb-ABR及c-ABR的V波反应阈值、阈值水平潜伏期的差异；P< 0.05为 差异具有统计学意义。采用Pearson相关分析tb-ABR不同频率反应阈与c -ABR反应阈的相关性。

结 果

2.1 听力正常婴儿四个频率tb-ABR与c-ABR反应阈值的比较

30例（60耳）听力正常婴儿四个频率tb-ABR及c-ABR反应阈情况见表1所示。Kruskal-wallis统计分析显示五种不同刺激声条件下的ABR反应阈具有统计学差异（P< 0.05）；两两比较显示不同刺激声的反应阈间均具有统计学差异（ P < 0.05）；其中c-ABR反应阈最小，tb-500Hz反应阈最大。

2.2 听力正常婴儿四个频率tb-ABR与c-ABR反应阈水平潜伏期的比较

30例（60耳）听力正常婴儿四个频率tb-ABR及c-ABR反应阈水平潜伏期数值见表1所示。Kruskal-wallis统计分析显示上述五种不同刺激声条件下反应阈水平下的潜伏期具有统计学差异（ P < 0.05），进一步进行两两比较显示c-ABR与tb-4000 Hz 反应阈水平潜伏期无统计学差异（ P = 0.075），其余组间均具有统计学差异（ P < 0.05)，其中c-ABR潜伏期最短，tb-500 Hz潜伏期最长。

表1 30例（60耳）听力正常婴儿四个频率tb-ABR与c- ABR反应阈及阈值水平潜伏期的比较

(点击可查看大图)

2.3 听力正常婴儿四个频率tb-ABR反应阈与c- ABR反应阈的相关性分析

四个不同频率tb-ABR反应阈与c- ABR反应阈的差值及相关性见表2所示。Pearson相关性分析结果显示tb-500 Hz及tb-1000 Hz反应阈与c-ABR反应阈的差值较大，无相关性（P > 0.05）；tb-2000 Hz及tb-4000 Hz反应阈与c-ABR反应阈的差值较小，存在相关性，P值分别为0.007和0.002，相关系数分别为0.346和0.389。

表2 30例（60耳）听力正常婴儿四频率tb-ABR与c- ABR反应阈的相关性分析

(点击可查看大图)

讨 论

ABR是婴幼儿听力诊断评估中非常重要的一项客观测听方法，在婴幼儿听力诊断、干预指导及蜗后病变的判断等方面具有非常重要的临床价值，但传统的ABR由于采用缺乏频率特异性的短声(click)作为刺激信号，在听阈评估方面仍存在一定的局限性。当听力损失局限于某一特定的频率范围，特别是低频时，短声ABR往往不能全面地反映患者的听力损失情况；因此，具有频率特异性的听性脑干反应日益发展起来，并广泛应用。

目前临床主要采用具有频率特异性的短纯音（tone burst）刺激信号进行分频率的ABR检测。该信号由于时程短（小于200 ms），与纯音信号具有相同的频率特性，并且在同样的刺激参数条件下既能满足诱发ABR所需的快速刺激上升时间，又能获得较窄的频谱，从而保证了测试频率的特异性和准确性。因此，2018年国际耳鼻喉科学联合组织（International Federation of Otorhinolaryngological Societies，IFOS）在新版婴儿听力损失评估的国际共识（International consensus on audiological assessment of hearing loss in children，ICON）中推荐：临床上应常规采用tb-ABR进行各频率听阈的检测和评估。

本次研究选取2-6个月听力正常婴儿进行tb-ABR检测，以期建立该年龄段正常参考值，指导临床对可能存在听力损失的婴儿进行早期诊断及评估。本次研究结果显示：tb-500Hz、tb-1000Hz、tb-2000Hz、tb-4000Hz和c-ABR反应阈的平均值及标准差分别为30.08±10.48dBnHL,25.17±9.91dBnHL,15.50±8.57dBnHL,13.17±6.71dBnHL,10.08±4.83dBnHL，统计分析显示不同刺激声的反应阈间均具有统计学差异（P < 0.05），其中c-ABR阈值最小，tb-500 Hz阈值最大。

国内沈安明等研究报道的数据较本次研究偏大，作者选取了27例（54耳），年龄分布在6周至29周的听力正常婴幼儿进行了tb-ABR研究，报道的各频率的数值均比我们研究的数值高10dBnHL左右，分析与研究者设置的tb-ABR的测试参数非标准化有关。本次研究我们在进行各频率tb-ABR检测时，严格按照国际同行公认的参数设置标准，研究结果与Stapells等研究结果较为一致，尤其在高频区。该学者报道的上述四个频率反应阈的平均值分别为20、16、13、14dBnHL。从数值来看，tb-2000 Hz和tb-4000 Hz反应阈与本研究结果相一致，差值在2dBnHL以内；但tb-500Hz与tb-1000Hz的反应阈与本次研究结果的差值约为10dBnHL，分析可能主要与选取的研究对象有关。本研究主要选取2～6个月龄的婴儿，而Stapells学者研究中受试者包含婴幼儿及儿童，年龄跨度较大。ABR结果受听神经同步和发育成熟状况的影响，有研究认为，出生后婴儿听觉神经系统发育尚不成熟，听神经和听觉脑干髓鞘的形成在出生后6个月完成；而突触连接则要到0.5～1岁，甚至更长时间才完成并趋于成熟。因此，受试者年龄是影响ABR检测结果的重要因素。

此外，受试者状态和检测人员的主观判断也会对阈值的判断产生一定影响。本研究中发现tb-500Hz与tb-1000Hz的阈值范围波动较大，tb-500Hz有2例最大值达到55dBnHL，tb-1000Hz有1例最大值达到50dBnHL，推测的原因可能是低频易受环境噪声干扰、婴儿外耳道结构的差异、婴儿早期中耳乳突气化不佳、羊水未完全吸收、以及中耳腔内相关组织的解剖学和生理学功能的不成熟，导致中耳顺应性的改变等，影响传音功能，使得阈值提高。

目前不同频率tb-ABR反应阈正常值的界定仍存在一定的争议性。2010年Kathy等通过分析40例（80耳）听力正常3月龄以内婴儿不同频率tb-ABR的反应阈，研究将tb-500 Hz反应阈的正常参考值界定为：30dB nHL（OAE通过或未通过）或40dBnHL（OAE需通过）；tb-2000Hz和tb-4000Hz反应阈的正常参考值界定为:20dBnHL。Kathy研究中未提供tb-1000Hz反应阈的正常参考值，是该研究中的一个不足之处。本次研究选取的受试者的平均年龄为3.54±0.84个月，与Kathy研究报道的婴儿年龄差异较小，结果与其基本一致。因此，临床上进行四个不同频率tb-ABR检测时，推荐可参照本次研究结果，进行相关的听力评估诊断及干预指导。

此外，本研究显示tb-500Hz、tb-1000Hz、tb-2000Hz及tb-4000Hz反应阈水平的潜伏期分别为13.28±1.25ms、11.75±0.79ms、9.90±0.59ms、8.80±0.67ms，随测试频率升高，其潜伏期逐渐缩短，与其他学者研究结果一致。国外研究报道，3月龄内听力正常婴儿tb-500Hz30dBnHL的平均潜伏期为14.01±1.19ms,tb-2000Hz在20dBnHL的平均潜伏期为10.35±0.89ms,tb-4000Hz 在10dBnHL的平均潜伏期为9.86±0.68ms，与本次结果基本一致。

由于tb-ABR波形较c-ABR更难分辨，测试时间更长，本研究获得的听力正常婴儿不同频率tb-ABR反应阈水平的潜伏期数值，可辅助我们临床在进行tb-ABR测试时判断V波反应阈及为临床诊断潜伏期是否延长提供参考。考虑到ABR潜伏期与受试者的年龄及刺激声强度有关，因此后期我们将进一步扩大样本量，研究不同年龄段婴幼儿不同频率tb-ABR的强度—潜伏期函数模型，丰富现有的临床参考数据。

本次研究我们进一步探讨了不同频tb-ABR的反应阈与c-ABR反应阈值的差值及相关性。研究显示tb-500 Hz与c-ABR反应阈的差值较大，达20dBnHL，且无相关性（r=0.131, P=0.317）；tb-1000Hz反应阈与c-ABR反应阈的差值为15dBnHL，同样无相关性（r = 0.126, P = 0.338）。此外，本次研究结果显示tb-2000 Hz及tb-4000Hz反应阈与c-ABR反应阈差值较小，分别为5.59dBnHL和3.09dBnHL（见表2），存在相关性，但相关系数不高，分别为0.346和0.389。Lee等研究发现tb-2000Hz和tb-4000Hz与c-ABR反应阈的相关系数分别为0.445和0.331，相关性偏低，与本次研究较为一致；Stapells认为c-ABR与高频区听力最好频率的相关性最好，但目前这一结论仍存在一定的争议性。

结 论

c-ABR主要反映高频段听力，与低中频听力相关性差，在婴幼儿听力诊断评估方面无法全面反映其各频率点的听力情况，因此建议在条件允许的情况下，尽可能完成四个主要语言频率的tb-ABR检测；考虑到测试时间较长，我们推荐临床在对婴儿进行早期听力检测时，可以组合c-ABR与低频tb-500Hz ABR测试，参照本次研究的正常值数据，以初步预估婴儿低频到高频的听力曲线构型和听力损失程度，如果存在听力异常，应进一步完善其余频率的tb-ABR及骨导ABR检测，以全面综合评估患儿听力损失的程度和性质。

编辑：佳丽

全文阅读：婴儿不同频率短纯音听性脑干反应正常值研究

作者介绍

链 接

⑥ 开设耳聋基因诊断与遗传咨询门诊。近年来为逾2000例先天性耳聋患者及其家属提供了耳聋基因诊断、产前诊断及婚育指导，与市科委、卫健委、残联合作，针对上海地区遗传性耳聋不同目标人群分别确定了耳聋基因突变图谱，确立了常见致聋基因筛查和产前诊断的多种策略，建立适应多种样本来源、不同技术特点、多层面检测验证的遗传性耳聋常见致病基因诊断技术体系，为遗传性耳聋的预防和诊断提供了有力的技术保障。

”新华耳源性眩晕”