美国胸科医师学会（ACCP）发布了第九版《静脉血栓栓塞症抗栓指南》（以下简称ACCP-9th）自2012年发布以来，已成为临床医生治疗VTE的重要参考。随着医学研究的不断进展，该指南在2016年和2021年分别进行了两次更新，以确保治疗建议的时效性和科学性。

2024年6月14日～16日，在北京国际会议中心举办的中国医师协会血管外科医师分会第六届学术年会（CAVS 2024）期间，来自中山大学附属第一医院血管外科的王深明教授就ACCP-9th指南的最新更新进行了专业解读。

Clinic門诊腔内血管

指南发表和更新过程

2012年2月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了ACCP-9th，全文首次发表于《CHEST》杂志。这份指南为临床医生提供了关于VTE治疗的详细指导。

2016年1月，《CHEST》杂志再次发表了ACCP-9th的第一次更新。这次更新在原有基础上增加了对深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）抗血栓治疗的深入讨论，共包含30项推荐条目，进一步细化为54条具体的推荐要点。

2021年12月，《CHEST》杂志发表了ACCP-9th的第二次更新。这次更新在第一次更新的基础上进一步发展，基于17个PICO问题（即目标人群、干预措施、对照和结局指标）提出了29条推荐意见。其中，有13条推荐被标记为强烈推荐等级。这些建议覆盖了从初始VTE的抗凝治疗到随后的血栓后综合征（PTS）的预防和危险性减低。第二次更新中新增了4项之前版本中未曾包含的推荐，同时对8项第一次更新中的推荐进行了修订。

ACCP-9th指南第一次更新主要内容

1、下肢DVT或PE非肿瘤患者：建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而非维生素K拮抗剂。

2、不明原因DVT或PE患者：如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林以降低VTE复发风险。

3、下肢急性DVT患者：不推荐使用弹力袜预防PTS，但对有PTS症状患者可试用逐级增压弹力袜。

4、PE风险低患者：可在家接受治疗或早期出院。

5、推荐级别：分为“Grade 1”（强推荐）和“Grade 2”（弱推荐）。

6、证据质量级别：分为Grade A（高）、Grade B（中）、Grade C（低）质量证据。

ACCP-9th指南第二次更新主要内容

1、下肢肌间静脉血栓形成治疗：更新了相关治疗建议。

2、直接口服抗凝药物的使用：更新了使用建议。

3、肿瘤相关性血栓的用药：更新了用药建议。

4、推荐级别：分为“强推荐”和“弱推荐”（类似于Grade 1和2）。

5、证据质量级别：分为高、中、低质量证据（类似于Grade A、B、C）。

ACCP-9th指南第一次、第二次更新细节对比

1、长期或延长抗凝治疗

指南第一次更新

（1）对于存在近端DVT或PE的患者，未接受抗凝治疗的，推荐为期3个月抗凝治疗（1B）。

（2）对于存在下肢DVT或PE，且无肿瘤的患者：

a. 推荐选用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班为长期抗凝治疗药物优先度高于维生素K拮抗剂（2B）。

b. 若此类患者不能接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗推荐维生素K拮抗剂，优先度高于低分子肝素（LMWH）（2C）。

（3）对于存在下肢DVT或PE，且存在肿瘤（肿瘤相关栓塞）的患者，推荐选用LMWH为长期抗凝治疗药物优先度高于维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿沙班及依度沙班（2C）。

指南第二次更新

（1）对于VTE（下肢DVT或者PE）患者，推荐使用阿哌沙班、达比加群、依度沙班或者利伐沙班作为治疗期使用抗凝药（头3个月）优于华法林（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）对于肿瘤相关性急性VTE，推荐口服Ⅹa因子抑制剂（阿哌沙班，依度沙班，利伐沙班）作为起始及治疗期用药（强烈推荐，中等质量证据）。

2、抗凝治疗的持续时间和延长抗凝

指南第一次更新

（1）由外科手术引发的下肢近端DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗，优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗（1B）。

（2）由非外科手术因素引发的下肢近端DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗：

a. 优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗（1B）。

b. 若患者存在低中度出血事件风险，3个月抗凝治疗优先度一般高于延长抗凝治疗（2B）。

c. 若患者存在高危出血事件风险，推荐3个月抗凝治疗（1B）。

（3）因手术后或其它非手术相关一过性血栓风险罹患孤立远端DVT者：

a. 3个月抗凝治疗优先度一般高于短期抗凝治疗（2C）。

b. 6个月或更长的抗凝治疗（1B）。

c. 若患者为病因不明的下肢DVT或PE，3个月抗凝治疗优先度高于短期抗凝治疗及6个月或更长的抗凝治疗（1B）

（4）初次罹患VTE而病因不明的下肢DVT或PE者：

a. 如果存在低中危出血事件风险，延长抗凝治疗优先度高于3个月抗凝治疗（2B）

b. 如果存在较高出血事件风险，3个月抗凝治疗优先度较高（1B）

（5）对于病因不明VTE二次发作的患者：

a. 如果存在低出血事件风险，延长抗凝治疗优先度高于3个月抗凝治疗（1B）。

b. 如果存在中度出血事件风险，延长抗凝治疗优先度高（2B）。

c. 如果存在高危出血事件风险，3个月抗凝治疗优先度较高（2B）。

（6）对于存在下肢DVT或PE，且存在肿瘤（肿瘤相关栓塞）的患者：

a. 如果无高危出血事件风险，延长抗凝治疗优先度高（1B）。

b. 如果存在高危出血事件风险，延长抗凝治疗优先度一般高于3个月抗凝治疗（2B）

指南第二次更新

（1）对于有一过性主要血栓危险因素的VTE患者，不推荐延长期抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）对于有一过性次要血栓危险因素的VTE患者，推荐延长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

（3）对于无一过性诱因（无诱因VTE或者持续危险因素）的VTE患者，推荐延长期抗凝治疗，使用直接口服抗凝药物（强烈推荐，中等质量证据）。

（4）对于无一过性诱因（无诱因VTE或者持续危险因素）的VTE患者，如不能接受直接口服抗凝药物，推荐华法林作为延长期抗凝治疗用药（弱推荐，中等质量证据）。

备注：推荐延长期抗凝治疗并不意味着所有无诱因的血栓患者均需接受患者意愿及预估VTE复发或出血风险也会影响临床决策。

（5）对于接受延长期抗凝治疗的患者，应至少每年，或者在健康状况发生较大变化时重新评估治疗决策。

（6）延长抗凝治疗并没有一个预定的停止日期。

（7）对延长期抗凝治疗的患者，推荐减少剂量的阿哌沙班或者利伐沙班，优于全剂量（弱推荐，极低质量证据）。

备注：减少剂量指阿哌沙班2.5mg 每日两次或者利伐沙班10mg 每日一次。

3、阿司匹林与静脉血栓长期治疗

指南第一次更新

若患者存在病因不明的近端DVT或PE，且准备停止抗凝治疗，无服用阿司匹林禁忌，推荐服用阿司匹林预防复发VTE优于不服用阿司匹林（2B）。

指南第二次更新

（1）对于延长期抗凝治疗的患者：

a. 推荐减少剂量的直接口服抗凝药物优于阿司匹林或不治疗（强烈推荐，低质量证据）。

b. 推荐利伐沙班，优于阿司匹林（弱推荐，中等质量证据）。

（2）对于无诱因的近端DVT或者肺栓塞患者，在停止抗凝治疗之后，且没有阿司匹林使用禁忌，推荐使用阿司匹林预防VTE复发（弱推荐，低质量证据）。

4、对于远端孤立性DVT，是否抗凝及如何抗凝

指南第一次更新

（1）对于存在急性下肢远端孤立性DVT的患者：

a. 若无严重症状以及病变扩展风险因素推荐2周内连续影像学监测，优先度高于抗凝治疗（2C）。

b. 若严重症状以及存在病变扩展风险因素，抗凝治疗优先度高于连续深静脉影像学监测（2C）。

（2）对于存在急性下肢远端孤立性DVT的患者，若需抗凝治疗，推荐使用与近端DVT相同的抗凝药物（1B）。

（3）对于存在急性下肢远端孤立性DVT且接受连续影像学监测的患者：

a. 若血栓无扩展，无需抗凝治疗（1B）。

b. 若血栓扩展至远端（2C）或近端静脉（1B），推荐抗凝治疗。

指南第二次更新

（1）对于急性下肢远端孤立性DVT（下肢血栓）：

a. 如没有严重症状或者血栓进展风险，推荐连续影像学监测下肢静脉2周优于抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

b. 如有严重症状或者血栓进展风险，则推荐抗凝治疗（弱推荐，低质量证据）。

（2）对于急性下肢远端孤立性DVT患者的抗凝治疗，其方案与近端DVT患者的一致。（没有推荐级别）。

（3）对于进行连续医学监测的急性下肢远端孤立性DVT患者：

a. 如血栓没有进展推荐不抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

b. 如血栓有进展但仍局限于远端静脉推荐抗凝治疗（弱推荐，极低质量证据）。

c. 如血栓有进展并蔓延至近端静脉推荐抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

5、下肢DVT导管直接溶栓

指南第一次更新

对于患急性下肢近端DVT的患者，抗凝治疗优先度高于导管直接溶栓（推荐等级2C）。

指南第二次更新

对于下肢急性DVT患者，推荐单纯抗凝治疗优于介入（溶栓、机械或药物机械）治疗（弱推荐，中等质量证据）。

6、下腔静脉滤网

指南第一次更新

对于已接受抗凝治疗的DVT或PE患者，不推荐下腔静脉滤网治疗（推荐等级1B）。

指南第二次更新

（1）对于急性下肢DVT，不推荐在常规抗凝治疗的同时置入下腔静脉滤器（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）对于下肢急性近端DVT的患者，同时合并抗凝禁忌，推荐置入下腔静脉滤器（强烈推荐，中等质量证据）。

7、医用弹力袜

指南第一次更新

对于急性DVT的患者，不推荐常规使用医用弹力袜预防PTS（推荐等级2B）。

指南第二次更新

对于急性下肢DVT患者，不推荐常规使用压力袜来预防PTS。（弱推荐，低质量证据——2C）。

8、亚节段性肺动脉栓塞的抗凝治疗

指南第一次更新

对于存在亚节段PE且不存在近端下肢DVT的患者：

a. 若复发VTE风险低，临床监测优先度高于抗凝治疗（2C）。

b. 若复发VTE风险高，抗凝治疗优先度高（2C）。

指南第二次更新

（1）对于亚节段性肺栓塞（不累及更近端的肺动脉）以及没有近端下肢的DVT：

a. 如仅有血栓复发低风险，推荐医学监测，优于抗凝治疗（弱推荐，低质量证据）。

b. 如有血栓高复发风险，则推荐抗凝治疗（弱推荐，低质量证据）。

（2）对于偶然发现的无症状性肺栓塞患者，推荐与症状性肺栓塞一致的初始及延长期抗凝治疗方案（弱推荐，中等质量证据）。

9、PE院外治疗

指南第一次更新

对于家庭情况尚可的低危PE患者，推荐家庭治疗或提前出院，如治疗5日后出院（2B）。

指南第二次更新

低肺栓塞风险的患者，如患者能够接受到药物，院外照护，以及家庭环境足够，推荐院外抗凝治疗（强烈推荐，低质量证据）。

10、PE的全身溶栓治疗

指南第一次更新

（1）对于患低血压相关的急性PE患者，若无高危出血风险，推荐全身溶栓治疗（推荐等级2B）。

（2）对于患非低血压相关急性PE患者，多数不推荐全身溶栓治疗（推荐等级1B）。

（3）部分急性PE患者，可能在抗凝治疗后身体状况持续恶化但未出现低血压，且出血风险低，可考虑全身静脉溶栓治疗（推荐等级2C）。

指南第二次更新

（1）对于合并低血压（收缩压＜90 mm Hg）的急性PE患者，没有高出血风险，推荐全身溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

（2）对于大多数急性PE而无低血压的患者，不推荐全身静脉溶栓治疗（强烈推荐，低质量证据）。

（3）对于部分急性PE患者，如果抗凝治疗之后病情加重，但没有发展到低血压同时出血风险可接受，推荐全身静脉溶栓治疗。（弱推荐，低质量证据）

11、PE导管取栓术初始治疗

指南第一次更新

（1）对于已使用溶栓药的急性PE患者，外周静脉全身溶栓治疗优先度高于导管直接溶栓术（2C）。

（2）对于低血压相关的急性PE患者，若患者出血风险较高，全身溶栓治疗失败或伴全身溶栓治疗生效前可能致死的休克，在专家指导及医疗资源充足的条件下，可考虑导管直接溶栓术（2C）。

指南第二次更新

（1）对于使用溶栓药物的急性PE患者，推荐通过外周静脉给药全身溶栓优于导管直接溶栓（CDT）（弱推荐，低质量证据）。

（2）对于合并低血压的急性PE患者：

a. 同时有高出血风险，

b. 全身溶栓治疗失败，

c. 在全身溶栓治疗起效之前休克并可能导致死亡（如数小时内），

如果有合适的专家及资源。推荐导管辅助的血栓清除术（弱推荐，低质量证据）。

12、栓塞性肺动脉高压中的肺动脉血栓内膜剥脱术

指南第一次更新

对于确诊栓塞性肺动脉高压的患者，推荐肺动脉血栓内膜剥脱术（推荐等级2C）

第二次更新未提及此内容

13、上肢DVT的溶栓治疗

指南第一次更新

（1）对于患累及腋神经或其他近端神经丛的上肢DVT患者，抗凝治疗优先度高于溶栓治疗（推荐等级2C）。

（2）对于接受溶栓治疗的上肢DVT患者，推荐与其他上肢DVT患者相同的抗凝治疗（推荐等级1B）。

第二次更新未提及此内容

14、复发VTE的抗凝治疗

指南第一次更新

（1）对于服用维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班但出现VTE复发的患者，推荐至少暂时转为LMWH治疗（推荐等级2C）。

（2）对于长期使用LMWH但出现VTE复发的患者，推荐加大LMWH药量，增幅在1/4-1/3（推荐等级2C）。

第二次更新未提及此内容

15、关于：颅内静脉/静脉窦血栓的抗凝治疗

指南第二次更新

对于颅内静脉/静脉窦血栓，推荐抗凝至少整个治疗期（3个月）（强烈推荐，低质量证据）。

16、关于：抗磷脂抗体综合征患者

指南第二次更新

对于需要抗凝治疗的抗磷脂抗体综合征的患者，治疗期推荐使用华法林（目前INR值2.5）优于直接口服抗凝药物（弱推荐，低质量证据）。

17、关于：下肢浅静脉血栓形成的抗凝治疗

指南第二次更新

（1）对于下肢浅静脉血栓形成的患者，并有血栓进展至深静脉及PE的风险时，推荐45天的抗凝治疗，优于不抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

（2）对于接受抗凝治疗的浅静脉血栓形成的患者，推荐磺达肝癸钠（胃肠外抗凝药）2.5 mg每日一次优于其他抗凝治疗，（如预防剂量或者治疗剂量的低分子肝素）（弱推荐，低质量证据）。

（3）对于拒绝或者不能使用胃肠外抗凝治疗的浅静脉血栓患者，推荐利伐沙班10 mg每日一次作为磺达肝癸钠的合理替代治疗方案（弱推荐，低质量证据）。

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